胃食管反流病2017

1、胃食管反流病 (gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 南昌大学第三附属医院 消化内科 一、一、 定义定义: 胃食管反流病 （GERD）： 胃、十二指肠内 容物反流入食管产 生临床症状（如烧 心、反酸）和/或并 发症的一种疾病。 分类： 1) 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）:是因胃内容 物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液) 反 流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。 2)内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease, NERD)或非糜烂性反流病 (non-erosive r

2、eflux disease, NERD) ）:有烧心等反流症状，持续3个月以上，内镜下 没有食管炎的表现 我国发病率较低，欧美国家发病率高 4060岁为高发年龄，随年龄增加发病率 增加。 男女发病无差异；反流性食管炎： 男性多于女性（23：1） 二、发病率二、发病率 三、病因和发病机制：三、病因和发病机制： 胃食管反流病是由多种因素造成的消 化道动力障碍性疾病。 主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食 管粘膜攻击作用的结果。 上述结构和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流上述结构和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流 LES贲门口约3- 4cm的下端食管 静息压 1030mmHg 下列因素可影

3、响LES压： 贲门失迟缓症手术后 某些激素 ：缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等 食物：高脂肪、巧克力等 药物：钙离子拮抗剂、地西泮等。 腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等 胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟等 胃肠激素：胃肠激素：胰泌素、胰泌素、CCK、胰高糖素、胰高糖素、 泛抑素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮、孕酮 神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、 肾肾 上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物 食物：食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、 胡椒胡椒 其他：其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、

4、 吗啡、巴吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂比妥盐、安定、钙通道阻断剂 胃肠激素：胃肠激素：胃泌素、胃动素、胃泌素、胃动素、P物质等物质等 神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、肾肾 上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂 食物：食物：蛋白餐蛋白餐 其他：其他：组胺、抗酸剂、促动力药、组胺、抗酸剂、促动力药、 PGF2、咖啡、增加腹压、咖啡、增加腹压 四、病理 有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范 围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者，内镜下表现 图示： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。 病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.

5、粘膜固有层乳头向上腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。 Barrett食管：指食管与胃 交界的齿状线2cm以上出 现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、 贲门型上皮或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色 （均匀粉红带灰白）出现 胃粘膜的颜色（橘红色）， 形状为环形、舌形、岛形。 为食管腺癌的主要癌前病变 五、临床表现：五、临床表现： 典型症状典型症状 烧心 反酸 反食 吞咽困难 不典型症状不典型症状 上腹痛 嗳气 非心源性胸痛 慢性声音嘶哑 哮喘 慢性咳嗽 癔球症 并发症： 食管狭窄食管狭窄 表

6、现为下咽障碍、进餐费劲、进餐 时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等， 严重者体重下降。 出血与穿孔出血与穿孔呕血和/ 或黑便以及不同程度缺铁性贫血 Barrett食管食管指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮 替代鳞状上皮。 1）内镜诊断 首选 2014年胃食管反流专家共识建议内镜下阴性患者不常规活 检。 六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行) (1999烟台) 0级 正常(可有组织学改变) 1级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象 2级 条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性 3级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡 必须注明：各病变部

7、位(食管上、中、下段)和长度； 狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位；有 无食管裂孔疝. 洛杉矶分级法： 正常：食管粘膜没有破损。 A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于 5mm; B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5mm ，但没有 融合性病变； C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。 (二) pH测定和24小时食管pH监测：有效的方法， 该项检查前3日 停用胃动力药物和抑酸药物 将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如 降至 pH4或以下则认为有返流 应用携带式微电脑，记录受试

8、者整个24 小时的动态pH变化，了解站位 和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五 分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况 记录内容与观察： 1 24小时pH4.0的次数；正常反流次数50次 2 pH4.0占总时间的百分率；正常百分率4.2% 3 pH4.0超过5分钟的次数；正常3次 4 最长酸暴露时间。正常 9.2分钟 生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。 病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。 （三）（三） 建议用标准剂量的PPI,1天2次,疗程12周。 (四) 食管测压： 最新研究表明，食管测压

9、不能作 为诊断手段，只能判断食管功能。 (五) 食管滴酸试验： (Bernstein试验) 坐位插胃管至门齿下20-25cm, 先滴生理 盐水15-30min，无不适滴0.1mol/L盐酸 15min，滴注过程中出现胸骨后疼痛或烧 灼感，立即停滴，改用5%碳酸氢钠液至 症状消失。 (六)其他 X线造影：不能接受或不能耐受胃镜检查者适用。不存 在吞咽困难等症状的患者不推荐常规行食管钡餐造影。 核 素 检 查 食管内胆红素测定 （针对胆汁反流） 七、诊断与鉴别七、诊断与鉴别 症状症状+体征体征+检查检查 鉴别诊断 1胸痛：除外心源性胸痛 2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片+ 3药物性食管

10、炎：服药史，部位以近段食管多见， 常表现为孤立性溃疡 4消化性溃疡： 5胆系疾病： 6其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门 失弛缓症 （一） 一般治疗 1 生活指导：减肥、睡眠时抬高床头、 忌酒、忌烟 2 饮食指导：减少每餐食量，睡前2 小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、 薄荷及含咖啡因的食物 3 尽量避免应用使LES压力下降的药物 八、治疗八、治疗 （二）药物治疗 1 质子泵抑制剂（PPI）首选： 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 胃内pH4.0，每日最少达18小时； 理想的抑酸效果。单剂效果不行可加倍剂量， 一种PPI不行可换另一种PPI。研究表明早晚各一次的双倍计量比单次加倍剂量

11、 胃内PH值控制更好。 专家共识推荐疗程至少8周，研究对比4周与8周治疗时间，发现8周的治疗率明 显更高。 24小时Ph4的时间 兰索拉唑30mg:66%（16-18小时） 艾司奥美拉唑20mg:51%（12-13小时） 40mg可达17小时 潘妥拉唑40mg:56%（12-14小时） 对于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建议剂量加倍。 2、H2R疗程至少8周 抑酸作用 pH4的时间: 8小时 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 临床效果 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 多项研究表明PPI治疗食管炎的效果优于H2R 3、粘膜保护剂 凝胶类抗酸药 铝碳酸镁 氢氧化铝 磷酸铝凝胶

12、硫氢键类 硫糖铝 铋剂类 枸橼酸铋钾、果胶酸铋、复方铝酸铋 （大便 变黑） 激素类 米索前列醇片 表皮生长因子 柱状细胞稳定剂 替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗 粒 其它 溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、金刚烷胺、呋 喃唑酮 4、促胃肠运动药 目的：抗反流 胆碱能受体兴奋剂：新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘 立酮（吗丁啉 10mg tid） 阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂：西沙必利 莫沙必利 5-羟色胺受体3抑制剂：盐酸昂丹司琼 盐酸托烷司琼 激素类药物：米索前列醇（喜克溃） 分期治疗 I期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂） II期：GERD轻症/NERD（H2RA+促动力药 或PPIs） III期： RE轻症 （ PPIs qd /餐后止酸剂） IV期： RE重症 （PPI