压力性损伤护理质控细则及集束化管理措施

压力性损伤护理质控细则及集束化管理措施护理质量结果指标:院内压疮发生率定义（1）指标定义：NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressureinjury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。压疮是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。（2）医院获得性压疮:又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮。入院24小时内发生的应纳入社区获得性压疮。（3）院内压疮发生率:指统计周期内住院患者压疮新发病例数与周期内住院患者总数的百分比。（4）压疮现患率:指在某一特定时点住院患者中已经发生压疮的总人数与该时点住院患者总数的百分比。2.指标意义（1）通过监测，可分析院内压疮发生的趋势、特征及其影响因素（2）采取针对性的护理措施与管理，进一步减少院内压疮的发生（3）减少患者的直接和间接伤害同期住院患者压疮新发病例数院内压疮发生率=x100%统计周期内住院患者总数分子：为某一统计周期内住院患者新发生院内压疮的病例数。如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，仅作为1例计算。分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以为上一统计周期末在院患者数+新入院患者数，也可以采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数。某一特定时点住院患者压疮病例数4.压疮现患率=×100%该时点住院患者总数分子：为某一特定时点确认为压疮的病例数，含院外带入压疮患者与院内压疮患者。分母：该时点在院患者总数。压疮现患率常使用于流行病学普查，便于了解压疮现存情况，能客观反映病人压疮现状。5.压力性损伤的记录与上报病区：床号：姓名：年龄：性别：住院号：入院时间：出院时间：建表时间：诊断：APACHELL：来源：科内发生（）院内带入（）院外带入（）难免压疮（）部位：分期：大小：Braden评分：其他皮肤问题：护理措施：体位管理：下床活动（）自主卧位（）被动卧位（）减少摩擦力和剪切力：正确移动（）床头抬高小于30°（）侧卧位大于30°（）减压用具：气垫床（）抗压翻身垫（）水垫（）皮肤护理：动态评估压疮危险因素（）动态评估皮肤（）保持皮肤清洁干爽（）润肤霜应用（）受刺激物浸润区使用皮肤保护物（）纸尿片或纸尿裤应用（）尿套、留置尿管应用（）造口袋或其他收集器材的应用（）其他（）营养支持：热量蛋白质摄入（）肠内营养（）肠外营养（）保持出入量平衡（）营养师会诊（）伤口处理：局部伤口换药其他：知识宣教（）转归好转：部位分期大小Braden评分护理措施恶化：部位分期大小Braden评分护理措施自动出院记录人：一、压力性损伤护理质控细则1.危险因素评估（1）新入院患者首次Braden评分并记录分值（2）转科患者入院首次Braden评分并记录分值（3）复评条件1：当病情发生变化时（如高热、失禁、活动能力发生改变、大手术后等），存在皮肤损伤危险因素，需要复评（4）复评条件2：Braden评分≤18-13分低中危险患者每周2次评估并有记录；Braden评分≤12分高危病人每日评估并有记录；Braden评分≤9分极高危病人每班评估并有记录（5）压疮风险评估分值与实际病情相符预防措施落实（1）患者床单位平整，清洁，无潮湿（2）患者衣服平整、清洁、无潮湿、无皱褶，对皮肤无压痕（3）体位管理：根据病情需要，选择合适卧位，侧卧时采取30度侧卧，半卧位时采取<30度<30min，双下肢摆放功能位，必要时使用翻身垫、三角垫、海绵垫等辅助工具（4）对Braden评分≤18分低危患者根据病情需要，采取必要的干预措施（5）对Braden评分≤14分中危患者必须采取干预措施（符合指南推荐）（6）Braden评分≤12分高危患者，采取正确的干预措施，建立翻身卡，定时填写并与患者实际相符；使用气垫床或其他减压床垫；高危病人做好保护足跟、潮湿的管理、摩擦力和剪切力的管理（7）已发生压力性损伤的患者，根据病情采取正确的护理措施，建立翻身卡，定时填写并与患者实际相符；（8）病区护士知晓所在科室的压疮或高危压力性损伤患者情况（9）各种管道摆放固定方法正确，如：胃管、尿管、气管插管、手术引流管及骨突部位皮肤等没有受压受损伤（10）与医疗设备相关如：心电监护仪、心电图机、支具等引起的皮肤没有受压受损伤（11）健康宣教：对Braden评分≤18分患者，做皮肤管理的宣教，检查护士对患者或家属的健康教育，包括压疮发生的原因、预防的措施（如：翻身的频率、翻身技巧、体位管理、皮肤的清洁等）伤口处理（1）压力性损伤上报表，患者伤口鉴别诊断正确（2）正确评估压力性损伤，包括易发生部位、分期、大小、深度、有无潜行、窦道，伤口渗液，伤口的疼痛情况，以往的处理方法等（3）根据伤口评估的情况制定有效的治疗方案处理伤口，并在护理记录单进行记录（4）每周评估伤口的状况，伤口如恶化或无进展，及时请会诊，更改治疗方案护理记录 （1）护理记录单中描述术语规范，并体现连续性（2）护理记录频次要求：Braden评分≤18分-13分患者，护理记录单1周至少2次记录；Braden评分≤12分高危病人每日至少1次记录；Braden评分≤9分极高危病人每班至少1次记录；压疮患者每班至少一次记录（3）记录有部位、大小、分期及敷料应用的描述；更换敷料时有对皮肤或压疮现况的评估描述压力性损伤管理制度（1）掌握压力性损伤的上报流程 （2）掌握难免压疮申报条件（3）掌握压力性损伤的最新分期（6期）及护理措施（4）掌握压力性损伤的干预措施（如：体位管理、潮湿管理、支撑面的选择）（5）压力性损伤、难免压疮、器械相关性、粘膜性等压力性损伤及失禁性皮炎上报有无漏报二、集束化管理措施（1）正确使用《压疮风险评估单》，做好家属皮肤情况及保护措施的告知（2）能正确使用Braden评分量表，每天评估1次（3）根据压疮分险评估能选择正确的预防措施（4）床单位整洁，掌握翻身频率，至少q2h翻身-次(Bundle)（5）能正确选用保护器具，如气垫床、水垫、水枕、美皮康等（6）掌握摩擦力和剪切力、潮湿、营养等管理（7）能进行压疮的分期的鉴别（8）根据压疮分级情况及处理措施的效果，能及时申请压疮护理会诊三、申报难免压疮必须符合以下条件：必备条件：Braden评分≤12分；强迫体位、病情严重，医嘱严格限制翻身，如昏迷、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能