电梯使用登记（变更）申请表

1、电梯使用登记（变更）申请表登记机构登记日期注册代码更新日期*识别码登记类别登记人员产权单位组织机构代码产权单位地址_市_区/县_路/街_号邮政编码产权单位法人联系人联系电话使用单位组织机构代码使用单位地址_市_区/县_路/街_号邮政编码使用单位法人安全管理部门安全管理人员设备使用地点_区/县_路/街_号_(项目)应急联络电话设计单位组织机构代码土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收编号安装单位资质证书编号安装日期项目负责人联系电话检验机构安装告知编号检验类别检验周期检验报告编号维修保养单位资质证书编号业务范围有效日期资质备案编号业务主管联系电话维保合同编号维保负责人联系电话合同备案编号设

2、备信息制造单位资质证书编号设备类别设备名称制造日期_年_月设备型号设备编号投用日期_年_月额定载荷_kg额定速度_m/s层站数_/_工作长度_m梯级宽度_m倾斜角_o变更项目设备变动日期承办单位项目责任人检验单位检验报告编号 使用登记编号：注：请参照填写说明，没有该项目或不需要填写的可划“/”，不得空项。电梯使用登记申请表填写说明1使用登记编号：使用登记证编号（编码规则参考市质监发2015号附件6）。2登记机构：填写具体办理该设备使用登记的监察单位，如：西安市质量技术监督局莲湖分局； 登记日期：按受理日期填写； 更新日期：当设备过户、参数变更时填写，新装设备无需填写。3注册代码：填写该台设备按

3、相关规定确定的注册代码。4识别码:电梯用于应急救援的定位识别码，编码规则另行通知。5登记类别：按新装、过户、变更实际项目填写；登记人员：填写具体办理该台设备使用登记的监察单位的监察人员。1-5项及使用登记证编号为监察机构填写，必填。6产权单位：填写特种设备产权单位名称，全称，加盖公章。7产权单位地址：填写产权单位的注册地址。8产权单位法人：填写产权单位的法定代表人姓名。9 使用单位：填写该台设备的使用单位名称，全称，加盖公章。10使用单位地址：填写该台设备的使用单位的通讯地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。11安全管理部门：填写该台设备的使用单位负责特种设备管理的内部机构，如安技

4、处（科）。12安全管理人员：填写该台设备的使用单位主要负责特种设备管理人员的姓名。13设备使用地点：填写该台设备使用地点的详细地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。14应急联络电话：填写安全管理部门或安全管理人员的紧急联系电话，应保证24小时接通。5-14项为使用单位填写，除第5项外均为必填项。15设计单位：填写设计该台特种设备的设计单位全称，没有时填“/”。16土建施工单位：如需土建支撑需填写施工单位名称，没有时填“/”。17土建验收单位：对土建工程的验收单位名称，没有时填“/”；竣工验收编号：对土建工程的验收报告编号，没有时填“/”。18安装单位：填写设备安装单位名称；资质证书

5、编号：填写安装单位所取得的资格证书上的编号；安装日期：安装人员进场开始安装的日期；项目负责人：该安装项目的安全负责人姓名；安装告知编号：安装单位把该设备安装行为对特种设备监察部门进行告知的告知书编号。19检验机构：填写负责现场安装监督检验的检验检测机构名称；检验报告编号：检验检测机构对该设备出具的检验报告的编号；检验类别：检验检测机构对该设备进行检验的类别；检验周期：该台设备的法定定期检验周期；下次检验日期：该台设备本次检验日期加上检验周期的日期，或检验机构确定的下次检验日期。18-19项针对需要现场安装的特种设备，如不需要安装可填“/”。20维修保养单位：填写负责该台设备维修保养的单位名称；

6、资质证书编号：填写维修保养单位所取得的资格证书上的编号；维保负责人：填写维修保养单位的主要负责人；维保合同编号：设备使用单位与维保单位签订的维保合同的编号；电梯必填。21制造单位：填写该台设备的制造单位全称。必填；资质证书编号：填写该制造单位所取得的资格证书上的编号。22设备种类、设备类别、设备名称：按特种设备目录填写，必填。23设备型号、设备编号、制造日期及主要性能参数：按照设备种类及类别填写相应的性能参数，参照设备出厂合格证明的信息填写，如与设备实际情况不符应责成制造单位对信息进行更正，必填。电梯/机电类特种设备使用登记申请材料（电梯/起重机械、场车、游乐设施、索道）序号申请材料备注1电梯

7、/机电类特种设备使用登记（变更）申请表（分局网站下载，内容机打，使用单位盖章，产权单位和使用单位不一致的两家盖章，一式二份）1、第1-3项按出厂编号由小到大顺序排放。2、所有复印件使用单位盖公章。2设备出厂合格证（复印件一份，核原件）3监督检验报告（结论页复印件一份，核原件）4设备制造监督检验证书，进口设备应提交型式试验报告（仅对技术规范要求的设备，复印件一份，核原件）5使用单位的合法资质（组织机构代码证等复印件一份）单位介绍信或法人委托书*使用单位为个人的出具身份证（复印件一份，盖私章，核原件）6对应特种设备管理人员和操作人员的 特种设备作业人员证，“聘用记录”页填写完整并盖章复印件一份，照片页、考试合格项目页、聘用记录页双面复印在一页纸上，核原件7安全和节能责任承诺书（在分局领取，一式两份，盖章、签字）8建立安全技术档案承诺书（分局网站