第四讲 心包疾病

1、 心包疾病心包疾病 心包心包 外层：纤维心包外层：纤维心包 内层：浆膜心包内层：浆膜心包 脏层脏层 壁层壁层 心包腔心包腔 （1）组成）组成 （2）心包窦）心包窦 横窦横窦 斜窦斜窦 润滑润滑 （3）作用）作用 固定保护心脏固定保护心脏 挡邻近炎症的波及等挡邻近炎症的波及等 正常正常 心包心包 心包腔内少许液体心包腔内少许液体 起润滑作用起润滑作用 心包腔内呈负压，且其心包腔内呈负压，且其 容积容积心脏体积，故心心脏体积，故心 脏收缩自如。脏收缩自如。 心包疾病是由各种原因（感染、心包疾病是由各种原因（感染、 肿瘤、代谢疾病、尿毒症、自身免疫肿瘤、代谢疾病、尿毒症、自身免疫 外伤等）引起的心包

2、病理改变（急、外伤等）引起的心包病理改变（急、 慢性炎症，渗液，粘连，增厚，钙化慢性炎症，渗液，粘连，增厚，钙化 等）。等）。 按病情进展：按病情进展： l急性：急性：6W 6M 6M 缩窄性、渗出性缩窄性、渗出性及及粘连性粘连性 按病因：按病因： l感染性：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 l非感染性非感染性(AMI 、尿毒症、肿瘤、外伤、主动脉、尿毒症、肿瘤、外伤、主动脉 夹层、放射、夹层、放射、急性非特异性急性非特异性等等 l过敏性或免役性：过敏性或免役性：风湿性、血管炎性、药物性、风湿性、血管炎性、药物性、 心包损伤后心包损伤后 为心包脏层和

3、壁层的急性炎症为心包脏层和壁层的急性炎症。 l感染：感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。 l自身免疫：自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病风湿热及其他结缔组织疾病 l肿瘤：肿瘤：原发性、继发性原发性、继发性 l代谢疾病：代谢疾病：尿毒症、痛风尿毒症、痛风 l物理因素：物理因素：外伤、放射性外伤、放射性 l邻近器官疾病：邻近器官疾病：AMIAMI、胸膜炎、主动脉夹层、心包切、胸膜炎、主动脉夹层、心包切 开后综合征等开后综合征等 l急性非特异性急性非特异性 病因病因 发病机制发病机制 正常正常 心包腔心包腔 急性炎症急性炎症 少量渗出少量渗出 纤维蛋白性心包

4、炎纤维蛋白性心包炎 渗出增多渗出增多 渗出性心包炎渗出性心包炎 渗出液短时间渗出液短时间 大量增多大量增多 心心 包包 压压 塞塞 纤维蛋白性心包炎模式图纤维蛋白性心包炎模式图 症症 状状 心前区疼痛心前区疼痛 （纤维蛋白性纤维蛋白性） 呼吸困难呼吸困难 （渗出性）（渗出性） 其它症状其它症状 部位在心前区，锐痛，部位在心前区，锐痛， 放射至左肩、颈部，放射至左肩、颈部， 咳嗽吸气加重。咳嗽吸气加重。 为渗液性心包炎、心为渗液性心包炎、心 包压塞的突出症状，包压塞的突出症状， 表现同肺淤血表现同肺淤血 发热与胸痛同时出发热与胸痛同时出 现，干咳、烦躁等现，干咳、烦躁等。 心前区疼痛为主要症状。

5、疼痛特点如下： l部位：心前区或胸骨后 l可放射至左肩、左臂、颈部 l性质：针刺样、闷痛，程度不一 l诱因：吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现 或加重 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎- -症状症状 心包摩擦音为其典型体征，其听诊特点为： l部位：多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间 最明显 l性质：粗糙 l坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听 l呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张 早期三个成分，但常呈现心室收缩和舒张早期 的双相性 l持续时间：数小时数天数周。 l一旦渗液，心包摩擦音消失 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎- -体征体征 l渗出性心包炎：渗出性心包炎： l 症状：症状：呼

6、吸困难为主。呼吸困难为主。 l 压迫症状：可有干咳、声音嘶哑压迫症状：可有干咳、声音嘶哑 及吞咽困难。及吞咽困难。 l 心前区或上腹部闷胀、乏力。心前区或上腹部闷胀、乏力。 l 体征：体征： l 心浊音界向两侧增大心浊音界向两侧增大 l 心尖博动减弱心尖博动减弱 l心音遥远心音遥远 lEwartEwart征：即背部左肩胛下角出现肺实征：即背部左肩胛下角出现肺实 变体征变体征( (浊音、语音增强及支气管呼吸音浊音、语音增强及支气管呼吸音 ) ) l颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹 l 水等水等 l心脏压塞心脏压塞(cardiac tamponade)(cardiac

7、tamponade) l 大量积液体征的基础上出现急性循环大量积液体征的基础上出现急性循环 l 衰竭、休克等表现衰竭、休克等表现: : l(1)(1)颈静脉怒张颈静脉怒张, ,静脉显著上升静脉显著上升，可达，可达 l 300mmH300mmH2 2O O以上；以上； l(2)SBp, DBp(2)SBp, DBp不变，脉压不变，脉压(pp)(pp)可出可出 l 现休克现休克 l (3) (3) 奇脉奇脉(pulsus paradoxus):(pulsus paradoxus): l（4 4） 大量心包积液体征大量心包积液体征：出现：出现BeckBeck三三 l 联征联征( (血压突然下降、颈静

8、脉怒血压突然下降、颈静脉怒 l 张、心音低弱张、心音低弱) )。 l正常心包液体量：2535ml，50ml l心包积液对循环系统的影响取决于 l 1.积液量：100150ml往往对循环系 统影响不明显。 l 2.积液速度：快速积液，即使少量100 250ml也可引起心包填塞。缓慢积液，有 时即使1000ml也不引起心包填塞。 l取决于原发病 l感染性者常有WBC、ESR。 渗出液量少于渗出液量少于250ml时，时，X线线 检查常难以发现；检查常难以发现； 渗出液量大于渗出液量大于250ml时，可见时，可见 心界向两侧扩大，呈三角烧瓶样。心界向两侧扩大，呈三角烧瓶样。 心电向量模式图 心电向量模

9、式图 急性心包炎与急性心梗的区别急性心包炎与急性心梗的区别 心电图改变主要由心外膜下心肌受累而引起 lSTST段普遍抬高，呈弓背向下（段普遍抬高，呈弓背向下（aVRaVR除外）除外） l一至数日后，ST段回到基线，出现T波平坦及 倒置，持续数周至数月后T波逐渐正。 lQRS低电压 l大量渗液时可见电交替 l无病理性波Q，无QT间期延长,常有窦性心动 过速。 lPR段压低，包膜下心房肌受损。 ECG 急性心包炎急性心包炎 AMI M M型、二型超声心动图均可见到液性型、二型超声心动图均可见到液性 暗区，是诊断心包积液的暗区，是诊断心包积液的简而易行简而易行的可靠的可靠 方法，并有助于观察心包积液

10、量的演变方法，并有助于观察心包积液量的演变。 超声心动图超声心动图 液性暗区 液性暗区及 纤维条索 心包渗出心包渗出 CT l目的：明确诊断，不但可证明有目的：明确诊断，不但可证明有 液体存在，还可对穿刺液作实验室液体存在，还可对穿刺液作实验室 检查；检查； l对对穿刺液行化验检查穿刺液行化验检查，如细胞计数如细胞计数 及分类、及分类、LDH、细菌培养、病理、细菌培养、病理 学检查等。学检查等。 l解除心脏压塞；解除心脏压塞； l穿刺后注入抗生素或化疗药物。穿刺后注入抗生素或化疗药物。 诊断要点诊断要点 一般根据临床表现、一般根据临床表现、X线检查、心电图、线检查、心电图、 超声心动图可作出心

11、包炎的诊断，再结合心超声心动图可作出心包炎的诊断，再结合心 包穿刺、心包活检等作出病因诊断。包穿刺、心包活检等作出病因诊断。 急性纤维蛋白性心包炎的诊断主要根据急性纤维蛋白性心包炎的诊断主要根据 心前区疼痛、心包摩擦音和心电图变化。心前区疼痛、心包摩擦音和心电图变化。 急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而 心包摩擦音不明显，且有心电图改变时，应 与 AMI相鉴别。 鉴别要点： .AMI发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上 .AMI伴有心肌坏死标记物改变心肌坏死标记物改变的改变 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 解除心脏压塞解除心脏压

12、塞心包穿刺心包穿刺 心包切开引流心包切开引流 心包切除术心包切除术 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 Constrictive PericarditiConstrictive Pericarditi 承德医学院附属医院心内科 丁振江 定义定义 是指心脏被致密增厚的纤维化或钙是指心脏被致密增厚的纤维化或钙 化心包所包围，使心室舒张期充盈受限化心包所包围，使心室舒张期充盈受限 而产生的一系列循环障碍的疾病。而产生的一系列循环障碍的疾病。 病因病因 l结核性最常见 l其他：急性非特异性心包炎、化脓性、创 伤及心脏术后的心包积血、放射性、肿瘤 性、尿毒症性等。 发病机制发病机制 急性心包炎急性心包炎 渗出液逐

13、渐吸渗出液逐渐吸 收后收后 增厚增厚粘连粘连钙化钙化瘢痕瘢痕 心包失去伸缩性心包失去伸缩性 心室舒张期扩张受阻心室舒张期扩张受阻 充盈减少充盈减少 心搏量下降心搏量下降 l心室舒张期充盈受限心室舒张期充盈 SV心率。 l上、下腔V回流受限静脉压出现颈 静脉怒张，可见 Kussmaul征。肝大，腹 水、下肢浮肿。 病理生理病理生理 症状：劳力性呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀等。 体征： 心脏本身表现 心率增快 心尖搏动不明显 心浊音界正常或稍增大 心音轻而远 心包叩击音 心脏受压表现 颈静脉怒张， Kussmaul征 肝肿大，腹水，下肢浮肿 低血压、脉压下降。 临床表现临床表现 胸骨左缘胸骨左

14、缘3、4肋间听到心包叩击音肋间听到心包叩击音 产生原因：当心房血液在心室舒张早期产生原因：当心房血液在心室舒张早期 迅速进入心室时，由于心室不能充分舒张迅速进入心室时，由于心室不能充分舒张 而突然停止，引起振动而产生的而突然停止，引起振动而产生的。 心包叩击音心包叩击音 X X线表现线表现 a ，心影大小正常或轻度增大，亦可中度增大， 心脏增大主要表现为单和两侧心房异常增大。 b，心缘异常，一侧或两侧心缘变直，各弓界不清， 心影可见呈三角形或其他型态及隆凸、成角等改 变。 c，心脏搏动减弱或消失。 d，上腔静脉增宽和肺淤血等征象。 e，心包可见钙化-为本病特征性改变。 f，可伴有胸水、胸膜增厚

15、、粘连等。 结核性：结核性： 盔甲心盔甲心 心电图心电图 lQRS波呈低电压 lT波平坦或倒置。T波改变和心包狭窄的程 度及范围有密切关系，T波改变明显提示心 肌损害严重，手术时剥除困难。 l心动过速、房颤等。 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 超声心动图超声心动图 l可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显 示其病变程度和部位。 l室壁活动减弱。 l心室舒张受限。 四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形 CTCT和和CMRCMR 可清晰显示心包及心脏结构。超高速螺 旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积 液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性 心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并 能评价心脏功能

16、受损情况。 诊断诊断 诊断根据诊断根据 l腹水、肝肿大、颈静脉怒张等体腹水、肝肿大、颈静脉怒张等体 征，结合心搏动减弱、奇脉、静征，结合心搏动减弱、奇脉、静 脉压增高。脉压增高。 l过去有急性心包炎史。过去有急性心包炎史。 lX线检查显示心包钙化影，心电线检查显示心包钙化影，心电 图异常等，常可明确诊断。图异常等，常可明确诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 两者均有肝肿大、腹水和水肿，两者均有肝肿大、腹水和水肿， 但门脉性肝硬化无颈静脉怒张、但门脉性肝硬化无颈静脉怒张、 体循环静脉压升高、奇脉、心包钙化体循环静脉压升高、奇脉、心包钙化 和心搏动减弱等体征，一般可以作出和心搏动减

17、弱等体征，一般可以作出 鉴别。鉴别。 缩缩窄窄性性心心包包炎炎和和限限制制性性心心肌肌病病的的鉴鉴别别 缩缩窄窄性性心心包包炎炎限限制制性性心心肌肌病病 症症状状和和体体征征进进展展 额额外外心心音音 二二尖尖瓣瓣或或三三尖尖瓣瓣闭闭锁锁不不全全 杂杂音音 X 线线检检查查 心心电电图图 超超声声心心动动图图 心心机机械械图图 较较缓缓慢慢 可可听听到到心心包包撞撞击击音音 无无 心心脏脏轻轻度度扩扩大大，50病病例例 有有心心包包钙钙化化 低低电电压压较较多多见见，伴伴 T 波波改改 变变， 可可有有心心房房颤颤动动 无无心心室室肥肥厚厚或或心心腔腔变变小小 PEPLVET 正正常常 较较迅迅速速 可可听听到到奔奔马马律律 较较常常听听到到 心心脏脏常常增增大大，无无心心包包钙钙化化 多多无无低低电电压压，有有 T 波波变变 化化，有有时时见见病病理理性性 Q 波波， 除除心心房房颤颤动动外外，常常有有其其它它