低高度复飞风险

1、山西飞行部山西飞行部 安技分部安技分部 我部我部2016年复飞事例汇总年复飞事例汇总 复飞过程中的风险复飞过程中的风险 对风险的管控措施对风险的管控措施 恶略天气恶略天气 人为差错人为差错 手册当中对复飞的要求手册当中对复飞的要求 我部我部2016年复飞事例汇总年复飞事例汇总 2016年1月12日我部某机组在温州机场五边进近过程因前机报告遭遇鸟击，塔台指挥复飞，后正常落地。 2016年1月23日我部某机组在北京36R进近过程中300英尺左右风切变警告，机组执行风切变改出程序复飞，到 达 复飞高度后由于风速变化及颠簸，自动驾驶无法接通，高度无法严格保持，造成高度200-300英尺偏差。机组重新

2、选择36L进近，于16:57安全落地。 2016年2月1日我部某机组在泸州机场短五边 大概250英尺 GLIDESLOP 响一声 机组复飞，后正常落地。 2016年2月22日我部某机组昆明五边进近时，由于04号跑道地面顺风超标，塔台指挥复飞，复飞高度大概场高 1500英尺。后换跑道，22号跑道正常落地。 2016年3月4日我部某机组在温州航班五边进近过程中，飞机进入跑道后低高度过程飞机遭遇下沉气流，下沉偏快， 飞机在接地后跳起，为避免二次接地，机组实施复飞，后续重新进近落地正常。 我部我部2016年复飞事例汇总年复飞事例汇总 2016年3月10日我部某机组在昆明进近时，由于五边顺风较大，放襟翼

3、30的过程中超速导致襟翼卸载复飞。复飞后前 缘襟翼过渡灯亮，按QRH执行检查单，最后使用襟翼15，在04号跑道安全落地。落地后经机务排故，正常完成后续 航班。 2016年3月12日我部某机组在西安05R五边盲降过程中由于间隔不够，塔台指挥拉升，后重新进近正常落地。 2016年3月12日我部某机组太原-北京五边进近过程中管制员指挥沿航道拉升。 2016年3月18日我部某机组太原进近过程中，800英尺左右突然goaround wind shear ahead 警告一声。当时风稳定的2 米，飞机状态稳定，没有任何乱流影响。塔台地面风报为静风。继续进近稳定落地。 2016年3月26日我部某机组太原31

4、号VOR进近，900尺左右由于上升气流影响，导致垂直轨迹偏高，400尺执行复飞， 后重新进近，落地正常。 我部我部2016年复飞事例汇总年复飞事例汇总 2016年3月26日我部某机组太原着陆过程中遇到乱流，接地跳起后复飞，重新进近正常落地。 2016年4月9日我部某机组因温州雷雨机组在下滑道截获前拉升备降杭州，飞行正常。 2016年4月10日我部某机组太原进近过程中13ILS信号不稳定，拉升左转一圈后正常落地。 2016年4月12日我部某机组在温州21号跑道ILS进近决断高度不能见跑道复飞，03号跑道重新进近正常落地 2016年4月30日我部某机组太原31号盲降进近 五边约500ft 风切变警

5、告响 机组立即执行风切变改出程序 ，随后管制指挥 重新进近 正常落地 2016年5月7日我部某机组航班济州落地过程中遭受乱流飞机下沉偏快，接地后飞机跳起，机组复飞过程中擦尾撬，后重 新加入程序正常落地。（后附当时事件驿码初步分析及视景还原） 擦尾撬事件驿码初步分析擦尾撬事件驿码初步分析 B5101飞机 5.7 MU2081译码初步分析 1、飞机50英尺进场至接地，持续6-7秒，接地时下降率350-400英尺/分，接地时飞机带左坡度2度（接地前20秒风向风 速基本稳定，风向332-343度，风速7-8节）； 2、接地时下降率偏大（正常着陆时下降率100-200英尺分），飞机第一次接地（垂直载荷正

6、常）后，由于“下沉偏 快”机组持续拉杆，升降舵在接地后仍然继续上偏，导致飞机有轻微弹起的情况； 3、第一次接地后3秒，右主起落架离地，左主起落架仍然保持接地状态约1秒后飞机离地，飞机离地瞬间俯仰姿态 10.55度，此时左主起落架减震支柱应在完全伸展之前的某个位置（机型手册737-800型起落架减震支柱完全伸展时的 擦机尾角度为11度）； 4、译码显示50英尺进场时发动机推力已经接近慢车推力，与正常操作偏差较大，需要机组讲评中予以明确。过小的 进场“基准推力”也是导致飞机在低空，虽然PF已经进行了带杆操作，当接地前下降率仍然偏大的结果。飞机接地前， PF进行了增加推力的操作，加上持续的升降舵上偏

7、操作，进一步促成飞机“弹起”。 5、复飞后续的操作符合机型操作程序。 小结： 进场推力基准较小，机组按正常的拉平时机和操作量，未能在接地前有效减下降率； 接地前持续的后拉驾驶杆动作和增加推力的操作，导致飞机轻微弹起； 推测机组可能较为担心“二次接地”后导致的垂直过载打，第一次接地后实施了复飞（中止着陆）操作； 飞机未完全离地时，飞机俯仰姿态偏大，有可能导致起落架未完全伸展前的擦机尾。 上述结论只限于译码的分析，具体细节尚需要在机组讲评后在进行完善。 手册中规定的强制复飞的规定如下：手册中规定的强制复飞的规定如下： 运行手册运行手册7.9.30 中断进近和着陆中断进近和着陆 在进近和着陆过程中出

8、现下列情况应果断复飞在进近和着陆过程中出现下列情况应果断复飞: a) 所有进近在所有进近在 150 米米(500 英尺英尺)时仍未建立稳定进近时仍未建立稳定进近;(仪表进近仪表进近 300 米米(1000 英尺英尺) 以上、目视进近以上、目视进近 150 米米(500 英尺英尺)以上应建立稳定进近以上应建立稳定进近) b) 150 米米(500 英尺英尺)以下出现较大偏差以下出现较大偏差,使用正常范围的修正量仍不能及时恢复且使用正常范围的修正量仍不能及时恢复且 稳定在容差范围内时稳定在容差范围内时; c) 仪表进近中由于导航设备、飞行仪表失效或左右仪表指示相差较大仪表进近中由于导航设备、飞行仪

9、表失效或左右仪表指示相差较大,不能确定不能确定 飞机确切位置时飞机确切位置时; d) 通过最后进近点或外指点标后通过最后进近点或外指点标后,由于机载设备、地面导航设备、仪表等故障由于机载设备、地面导航设备、仪表等故障,或或 由于助航灯光失效等因素而导致最低着陆标准变化时由于助航灯光失效等因素而导致最低着陆标准变化时; 注注:对于对于 II 类进近类进近,通过最后进近点后相关的地面导航设备的任何一个部件失效、通过最后进近点后相关的地面导航设备的任何一个部件失效、 任何必需的机载设备或任一台发动机失效任何必需的机载设备或任一台发动机失效,必须复飞。必须复飞。 手册当中对复飞的要求手册当中对复飞的要

10、求 e) 精密进近下降到精密进近下降到 DA/DH 或非精密进近到达复飞点且高度在最低下降或非精密进近到达复飞点且高度在最低下降DA/DH 或以或以 上不能获得相应于此类进近所必需的目视参考时上不能获得相应于此类进近所必需的目视参考时; f) 在最低下降高度或决断高度以下失去或不能连续保持必需的目视参考、或不能分在最低下降高度或决断高度以下失去或不能连续保持必需的目视参考、或不能分 辨跑道灯光、或由于强降水、强降雪、浮尘风沙不能清晰地目视跑道时辨跑道灯光、或由于强降水、强降雪、浮尘风沙不能清晰地目视跑道时;(注意正确注意正确 使用着陆灯光使用着陆灯光,避免避免“光屏现象光屏现象”) g) 进近

11、中遇到低空风切变时进近中遇到低空风切变时; h) 进近中遇有近地警告且不能判明飞机确切位置、或遇有失速警告、或进近中遇有近地警告且不能判明飞机确切位置、或遇有失速警告、或60 米米(200 英尺英尺)以下进近速度仍不能控制在以下进近速度仍不能控制在VAPP至至VAPP+10 或或 VREF+15 范围内范围内(特殊情况除外特殊情况除外) 时时;i) 在进近至在进近至120米米(400英尺英尺)以上的任何阶段以上的任何阶段,飞机系统或发动机发生故障且没有完飞机系统或发动机发生故障且没有完 成检查单处理项目时成检查单处理项目时(发动机火警等极特殊情况除外发动机火警等极特殊情况除外); j) 30

12、米米(100 英尺英尺)以下跑道上仍有障碍物、或以下跑道上仍有障碍物、或 ATC 或其他机组报告所用跑道刹车性或其他机组报告所用跑道刹车性 能无效时能无效时; k) 至至50英尺英尺(进跑道进跑道)前始终未收到前始终未收到ATC着陆指令着陆指令,或收到或收到ATC复飞指令时复飞指令时; l) 机长认为在接地区不能安全着陆、存在影响安全进近和着陆的任何因素、不能保机长认为在接地区不能安全着陆、存在影响安全进近和着陆的任何因素、不能保 证可靠的安全性证可靠的安全性(包括缺乏信心这类的心理或生理因素包括缺乏信心这类的心理或生理因素)时。时。 手册当中对复飞的要求手册当中对复飞的要求 机组训练手册机组

13、训练手册FCTM5.6：强制复飞：强制复飞Missed Approach (Mandatory Conditions) 在所有仪表进近中在所有仪表进近中,如果没有建立并保持适当的目视参考如果没有建立并保持适当的目视参考,在下列情况下应当立即复飞在下列情况下应当立即复飞: 1、出现了影响安全完成进近的导航无线电设备或飞行仪表故障；、出现了影响安全完成进近的导航无线电设备或飞行仪表故障； 2、导航仪表不一致过大；、导航仪表不一致过大； 3、综合进近导航五边进近、综合进近导航五边进近,五边进近航道指针或下滑道指针显示全偏转；五边进近航道指针或下滑道指针显示全偏转； 4、基于要求的导航性能的进近、基于

14、要求的导航性能的进近,警告信息显示实际导航性能超出要求警告信息显示实际导航性能超出要求 的导航性能；的导航性能； 5、有导航性能度量的飞机、有导航性能度量的飞机,要求的导航性能进近操作期间要求的导航性能进近操作期间,任何时候任何时候 若出现导航性能若出现导航性能 度量偏离超限或偏离警戒琥珀色度量偏离超限或偏离警戒琥珀色,并且机组不能转并且机组不能转 换到非要求的导航性能程序；换到非要求的导航性能程序； 6、没有导航性能度量的飞机、没有导航性能度量的飞机,要求的导航性能进近操作期间要求的导航性能进近操作期间,任何时任何时 候若出现候若出现 XTK 超超 过过 1.0 x 要求的导航性能要求的导航

15、性能,并且机组不能转换到非并且机组不能转换到非 要求的导航性能程序；要求的导航性能程序； 7、雷达进近、雷达进近,并且失去无线电通讯。并且失去无线电通讯。 手册当中对复飞的要求手册当中对复飞的要求 SOP中关于中断进近的要求：中关于中断进近的要求： l 开始进近后开始进近后,飞机机载设备、地面导航设备发生故障导致不能继续安飞机机载设备、地面导航设备发生故障导致不能继续安 全进近和着陆全进近和着陆, 机长应中断进近。机长应中断进近。 l 飞机飞越最后进近定位点飞机飞越最后进近定位点(FAF)或最后进近点或最后进近点(FAP)前前,收到的气象条收到的气象条 件低于着陆最低件低于着陆最低 标准标准,

16、机长不得继续进近。机长不得继续进近。 l 飞机飞越最后进近定位点飞机飞越最后进近定位点(FAF)或最后进近点或最后进近点(FAP)后后,收到的气象条件收到的气象条件 低于着陆最低低于着陆最低 标准标准,机长可以继续进近至决断高度机长可以继续进近至决断高度/高高(DA/DH),或最低下或最低下 降高度降高度/高高(MDA/MDH)。 l 如果程序中没有规定最后进近定位点如果程序中没有规定最后进近定位点,收到的气象条件低于规定的着收到的气象条件低于规定的着 陆最低标准时陆最低标准时, 机长不得开始最后航段飞行。机长不得开始最后航段飞行。 手册当中对复飞的要求手册当中对复飞的要求 SOP中关于强制复

17、飞的要求：中关于强制复飞的要求： 在所有仪表进近中在所有仪表进近中,当未建立并保持合适的目视基准时当未建立并保持合适的目视基准时,发生下列情发生下列情 况时立即执行况时立即执行 复飞复飞: 在仪表飞行中在仪表飞行中,出现影响安全完成仪表进近的导航无线电或飞行仪出现影响安全完成仪表进近的导航无线电或飞行仪 表故障表故障; 导航仪表严重不一致导航仪表严重不一致; 进行进行 ILS 进近五边时进近五边时,航向道或下滑道指示器显示最大偏差航向道或下滑道指示器显示最大偏差; 进行基于进行基于 RNP(所需导航性能所需导航性能)的进近时的进近时,且警戒信息指示且警戒信息指示 ANP(实际导航性能实际导航性

18、能)超超 过过 RNP; I.进行雷达引导进近时进行雷达引导进近时,丧失无线电通信。丧失无线电通信。 手册当中对复飞的要求手册当中对复飞的要求 复飞过程中的风险复飞过程中的风险 一、恶劣天气一、恶劣天气： 包括不稳定气流（大风包括不稳定气流（大风/ /风切变风切变/ /阵风）、降水、低能见等。阵风）、降水、低能见等。 接近地面时遭遇风切变、乱流等将对飞机的稳定进近造成很大接近地面时遭遇风切变、乱流等将对飞机的稳定进近造成很大 影响，不稳定的进近将大大增加飞机接地后发生弹跳的几率。影响，不稳定的进近将大大增加飞机接地后发生弹跳的几率。 当存在降水、低能见等影响机组视线的条件下，机组可能因看当存在

19、降水、低能见等影响机组视线的条件下，机组可能因看 不清地面而导致飞机下沉快，增加飞机接地后发生弹跳的几率。不清地面而导致飞机下沉快，增加飞机接地后发生弹跳的几率。 复飞过程中的风险复飞过程中的风险 二、人为差错二、人为差错 （一）处置方法差错（一）处置方法差错 1） 不稳定进近不稳定进近 飞机处于不稳定进近状态时，当飞机开始拉平时，总是速度过大飞机处于不稳定进近状态时，当飞机开始拉平时，总是速度过大 或过小，使得拉平时需要以更大的推力和俯仰来修正，如果飞机下沉或过小，使得拉平时需要以更大的推力和俯仰来修正，如果飞机下沉 率大或机组保留较大油门接地则容易发生跳跃。率大或机组保留较大油门接地则容易

20、发生跳跃。 复飞过程中的风险复飞过程中的风险 2）对弹跳着陆的改出程序不熟悉）对弹跳着陆的改出程序不熟悉 当飞机接地后发生弹跳，通常情况下二次接地时的载荷会更大。当飞机接地后发生弹跳，通常情况下二次接地时的载荷会更大。如果飞如果飞 机弹跳，保持或重新建立正常的着陆姿态并按需增加推力来控制下降率。机弹跳，保持或重新建立正常的着陆姿态并按需增加推力来控制下降率。对对 于小的弹跳或轻微的跳动不需要增加推力。当发生着陆弹跳高、重时，应该于小的弹跳或轻微的跳动不需要增加推力。当发生着陆弹跳高、重时，应该 开始开始复飞复飞。施加复飞推力并使用正常复飞程序。复飞过程中可能会出现第二。施加复飞推力并使用正常复

21、飞程序。复飞过程中可能会出现第二 次接地，建立正上升率之前不要收起落架。次接地，建立正上升率之前不要收起落架。 在第一次接地时如果保持油门高在第一次接地时如果保持油门高 于慢车位，自动减速板可能不会自动伸展，即使减速板已预位。飞机发生弹于慢车位，自动减速板可能不会自动伸展，即使减速板已预位。飞机发生弹 跳时，如果将推力手柄收到慢车，自动减速板就可能工作，从而导致升力降跳时，如果将推力手柄收到慢车，自动减速板就可能工作，从而导致升力降 低和飞机抬头，这样在随后的接地中可能导致擦机尾或发生重着陆。低和飞机抬头，这样在随后的接地中可能导致擦机尾或发生重着陆。 对于弹跳着陆的改出，无论是修正下降率还是

22、执行复飞，对于弹跳着陆的改出，无论是修正下降率还是执行复飞，油门的作用油门的作用 很重要，但在实际执行时往往容易被机组忽视。发生擦机尾或重着陆的事件很重要，但在实际执行时往往容易被机组忽视。发生擦机尾或重着陆的事件 中普遍存在加油门不及时的情况。中普遍存在加油门不及时的情况。 复飞过程中的风险复飞过程中的风险 3）复飞中机头上仰过大）复飞中机头上仰过大接地后开始复飞接地后开始复飞 当起始复飞模式时，飞行指引仪立即指令复飞俯仰姿态。当起始复飞模式时，飞行指引仪立即指令复飞俯仰姿态。如果操纵飞机的飞如果操纵飞机的飞 行员突然抬机头到指令杆位置，在飞行轨迹开始变化前会发生擦机尾。行员突然抬机头到指令

23、杆位置，在飞行轨迹开始变化前会发生擦机尾。复飞要求复飞要求 合适的俯仰姿态和推力。如果俯仰姿态增加不结合推力使用，推力可能不足以支合适的俯仰姿态和推力。如果俯仰姿态增加不结合推力使用，推力可能不足以支 持俯仰的变化，导致擦机尾。这种情况的发生可能是由于在起始复飞偏晚时，机持俯仰的变化，导致擦机尾。这种情况的发生可能是由于在起始复飞偏晚时，机 组希望避免起落架接地的强烈愿望引起的。这种愿望是不恰当的，因为复飞中起组希望避免起落架接地的强烈愿望引起的。这种愿望是不恰当的，因为复飞中起 落架短暂接地是可接受的。如果机组在低高度时决定复飞，并且推力也及时增加落架短暂接地是可接受的。如果机组在低高度时决

24、定复飞，并且推力也及时增加 到复飞推力，则推力增加形成的上仰力矩与机组带杆形成上仰力矩叠加也会使飞到复飞推力，则推力增加形成的上仰力矩与机组带杆形成上仰力矩叠加也会使飞 机姿态变化过快，导致擦机尾。机姿态变化过快，导致擦机尾。 （二）（二）CRM管理不当管理不当 机组情景意识欠缺，对不正常的状态未及时提醒或提醒偏晚，机组情景意识欠缺，对不正常的状态未及时提醒或提醒偏晚， 错过了修正偏差的最佳时机。进近简令中对进近失败后复飞机组分错过了修正偏差的最佳时机。进近简令中对进近失败后复飞机组分 工不明确，一旦复飞产生紧张感，从而在复飞实施过程中，失去标工不明确，一旦复飞产生紧张感，从而在复飞实施过程中

25、，失去标 准喊话配合，导致出现错忘漏等现象。准喊话配合，导致出现错忘漏等现象。 根据以上分析，在外界威胁和人为因素的共同作用下，由于存在根据以上分析，在外界威胁和人为因素的共同作用下，由于存在 安全思想松懈，未严格执行安全思想松懈，未严格执行SOP，驾驶舱沟通不畅，有可能触发运行，驾驶舱沟通不畅，有可能触发运行 风险等级极高的不安全事件。风险等级极高的不安全事件。 复飞过程中的风险复飞过程中的风险 复飞复飞是保证飞行安全的重要手段，属于正常的飞行阶段，机组应是保证飞行安全的重要手段，属于正常的飞行阶段，机组应 增强稳定进近和复飞的意识，加强理论学习，减少人为原因复飞情增强稳定进近和复飞的意识，

26、加强理论学习，减少人为原因复飞情 况的发生，加强理论学习，减少人为原因复飞情况的发生。况的发生，加强理论学习，减少人为原因复飞情况的发生。当遇到当遇到 外界条件影响飞行安全时机组要果断复飞，不能因为犹豫不决而错外界条件影响飞行安全时机组要果断复飞，不能因为犹豫不决而错 失最佳的复飞时机。失最佳的复飞时机。复飞时要严格按照复飞时要严格按照SOP，加强标准喊话，规范，加强标准喊话，规范 复飞动作，防止慌乱，切实提高飞行品质，保证飞行安全复飞动作，防止慌乱，切实提高飞行品质，保证飞行安全。 对风险的管控措施对风险的管控措施 B737-800 安全姿态图 三、风险控制措施及实施方案三、风险控制措施及实

27、施方案 （一）增强稳定进近意识（一）增强稳定进近意识 机组应在公司规定的高度之前建立稳定进近，在恶劣天气条件下则应尽早建立稳定进近，为飞机机组应在公司规定的高度之前建立稳定进近，在恶劣天气条件下则应尽早建立稳定进近，为飞机 着陆拉平阶段创造好条件（高度、速度、姿态、油门）。当飞机进跑道时的条件不正常的情况下，飞着陆拉平阶段创造好条件（高度、速度、姿态、油门）。当飞机进跑道时的条件不正常的情况下，飞 机接地时，必须要有明确的油门收到慢车位的动作（启动减速板升起），这是防止飞机重新跳起的关机接地时，必须要有明确的油门收到慢车位的动作（启动减速板升起），这是防止飞机重新跳起的关 键。接地后一旦跳起，

28、严禁收油门，防止触发减速板空中升起。键。接地后一旦跳起，严禁收油门，防止触发减速板空中升起。 （二）增强复飞意识（二）增强复飞意识 凡事豫则立。因为复飞很少发生，所以有复飞意识是很重要的。在低高度，一次有提前量的复飞凡事豫则立。因为复飞很少发生，所以有复飞意识是很重要的。在低高度，一次有提前量的复飞 比最后一刻执行的复飞更安全。在进近过程中，随时都存在不得不复飞的风险，一旦启动复飞，保证比最后一刻执行的复飞更安全。在进近过程中，随时都存在不得不复飞的风险，一旦启动复飞，保证 整个机组能够马上从正常着陆转入复飞状态。整个机组能够马上从正常着陆转入复飞状态。 （三）做好简令（三）做好简令 做好进近

29、简令和预案。做好进近简令和预案。PF根据根据ATIS或其他气象信息，在下降进近简令中，必须明确复飞方案，要对或其他气象信息，在下降进近简令中，必须明确复飞方案，要对 照进场和进近图，明确复飞动作、路线、程序。照进场和进近图，明确复飞动作、路线、程序。PM在收听简令过程中如有不清晰的地方及时与在收听简令过程中如有不清晰的地方及时与PF沟通。沟通。 （四）动作到位（四）动作到位 复飞中需遵守首先控制飞机状态，再检查构形，再实施通讯。复飞中需遵守首先控制飞机状态，再检查构形，再实施通讯。“复飞复飞”口令一旦发出，就要完成整口令一旦发出，就要完成整 个复飞程序，坚决执行个复飞程序，坚决执行SOP。“复飞复飞”的口令一定要坚定、清楚、明确。复飞动作要准确迅速，加推力的口令一定