关于医嘱的书写及管理医药科技专区课件

1、关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 1 关于医嘱的书写及管理关于医嘱的书写及管理 主讲人：唐俊康 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 2 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 3 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签

2、名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 4 （五）医嘱单种类： 1、长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、 处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 3、备用医嘱又叫预测医嘱，依病情需要，分长期长期 备用医嘱（备用医嘱（prnprn医嘱）和临时备用医嘱（医

3、嘱）和临时备用医嘱（sossos医嘱）医嘱）。长期 备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时 间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 5 （六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 6 2、临时医嘱：按处理

4、的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类， 体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量 和用法。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 7 （七）医嘱单书写要求 、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只 余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同 一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 及最后一行写明时间，余项用直线连接。 、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须 签名并注明执行时间。 关于医嘱的书写及管理医药科技专

5、 区 8 、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。 、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱 是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医 嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包 括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查 和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日 上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应 写明具体执行时间。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 9 、药名用英文、中文、不许用化学分子式， 、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写， 并标明剂型。 、液

6、体必须写浓度，合剂不用写浓度。 、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克 （mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省 略。 、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 10 、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色 号记录在“（）” 中，表示过敏不过敏。 两人笔签

7、全名。表示方法：协助判断者/操作者。 、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记取消字样。 、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标 明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当 天日期时间。 、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 11 两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物 时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。 更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 1

8、2 二、医嘱的书写格式 （一）长期医嘱 项目 内容 护理常规 整形外科护理常规 内科护理常规 普通外科护理常规 心外科护理常规 昏迷护理常规 “假体隆乳术后” 护理常规 静脉复合麻醉后护理 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 13 护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 *病危或病重通知 告病重 告病危 *隔离种类 呼吸道隔离 眼、鼻、口腔护理（皮肤护理） 床边隔离 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 14 饮食种类 普食 流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流质饮食 低盐饮食 糖尿病饮食 鼻饲流质饮食 高蛋白饮食 低盐、高蛋白饮食 半流质、高蛋白饮食 关于医嘱的书

9、写及管理医药科技专 区 15 *是否留陪： 留陪一人 体位要求： 平卧位 半卧位 抬高患肢 *特殊检查和治疗： 测T R P BP，每小时一次 持续低流量吸氧 记24h出入量 限制水入量（1500毫升/日） 吸痰 必要时 鼻导管吸氧 35升/分钟 测血压、脉搏、呼吸及体温 1 次/2小时 留置导尿管 留置导尿管接负压瓶 留置镇痛泵 留置胃管接负压瓶 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 16 *药物名称、剂量和用法 先开口服用药，后 开注射用药 0.9% Inj NS 500ml（0.9%氯化钠注 射液500ml） Inj Penicillini 640万u iv drip 60gtt/min

10、Qd（注射用青霉素钠 640万u，静脉滴注，每分钟60滴，一天一 次） 维生素C片 0.1 po tid 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 17 （二）临时医嘱 血液分析+血型 尿液分析 粪常规 心电图 全胸片（正位） 乳腺B超 空腹血糖 凝血四项 肝功能 乙肝两对半 丙肝抗体 艾滋病抗体 梅毒抗体 肾功能 电解质（K+ Na+ Cl- Ca+ ） 胃镜检查 消化内科会诊 中抢救一次 青霉素 皮试（ ） 交叉配血 备“O“型浓缩红细胞2U 与患者谈话并签字 拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体 植入式隆乳术 备皮 术前12小时禁食、4小时禁饮 阿托品注射液 0.5mg 术前 30min

11、肌注 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 18 （三）输血医嘱的开具： 输血前检查： 1、血液分析+血型（必 需），如为“O”型血病人 2、骨髓穿刺检查 3、骨髓铁染色检查 4、血清铁蛋白测定 5、转铁蛋白受体测定 6、血清铁及总铁结合力测 定 7、血清转铁蛋白饱和度 8、血涂片观察红细胞形态 9、肝功能（必需） 10、乙肝两对半（必需） 11、丙肝抗体（必需） 12、梅毒血清学试验（必 需） 13、艾滋病1/2抗体（必需） 14、巨细胞病毒抗体（可 选） 15、EB病毒检测（可选） 16、备“O”型浓缩红细胞 2单位 17、交叉配血 18、输“O”型浓缩红细胞 2单位 iv drip 30g

12、tt/min 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 19 三、护理级别规定 住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有 不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾， 在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级， 按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为 制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护 理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准 和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和 照顾的制度。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 20 （一）分级护理标志： I级护理红色 II级护理绿色 III级护理黄色 等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I级 护理、II级护理和III级护理（普通护理

13、）。病人入院后， 由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院 病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医 嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面分别讲一 讲不同护理级别的不同要求。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 21 分级护理 护理分级依据 护理 内容 特级护理特级护理 护理分级依据： 病情危重，需时抢救的病人 各种复杂的大手术或新开展 的大手术 严重外伤或烧伤等 护理内容： 设专业护理，周密制定护理 计划 守护病员身旁，密切观测病 员BP.P.R,瞳孔的变化 备齐各种急求药品器材 在心电图和监护仪的监测下， 密切观察病情变化，积极配合 医师进行抢救 准确记录液体出入

14、量，作好 护理记录 作好基础护理，预防并发症 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 22 一级护理一级护理 护理分级依据： 病重、病危病人 较大手术或新开展的手术 休克、昏迷、高热、心衰等极度虚 弱者 瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期 癌症、癌症化疗期 护理内容： 病人绝对卧床休息，给予各种生活 护理 按时做好口腔护理、控浴、洗头、 翻身、按摩及心理护理 观察病情，每1530分钟巡视病人 一次，定时测T.P.R.BP,制定护理计划， 认真书写各项护理记录 观察药物疗效及反应 注意各种导管护理，如静脉输液、 吸氧导管留置导尿管、鼻饲管、引流管 等。要及时更换，保持导管通畅 二级护理二级护理 护理分级

15、依据： 低能、低智儿童 慢性病或年老体弱不宜过多活动者 一般手术后，如骨折牵引、会阴侧切 等 病重、病危、大手术后病情已基本稳 定而生活不能完全自理者 护理内容： 卧床休息，可酌情在床上坐起 观察病情变化，每12小时巡视一次， 定时侧T.P.R.BP。 协助做好口腔及皮肤护理 给予心理护理及生活护理 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 23 三级护理三级护理 护理分级依据： 正常特产孕妇 择期手术前检查准备阶段的病人 一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者 各种疾病或手术恢复期，或即将出院者 护理内容： 每日巡视一次 每日侧T.P.R二次 督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食， 做

16、 好心理护理。 进行卫生宣教等 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 24 四、告病重、病危标准四、告病重、病危标准 1 1、 普通内科普通内科 病重标准 严重贫血，Hb50g/L；脑 栓塞、脑血栓形成、脑膜炎； 急性脊髓炎；慢性功能衰竭； 白血病前期表现者；期高 血压持续增高至 26.7/14.7Kpa以上者；各种 心脏病伴度以下心衰者； 心肌炎、心包填塞，不稳定 型、变异型心绞痛频繁发作； 频发、多源性房室早博，较 长时间的室上性心动过速未 引起严重血液动力学改变者。 病危标准 严重贫血，Hb30g/L；血小板减少性紫癜伴 出血者；急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向 者，急性白血病伴感染出血倾

17、向者，脑出血； 蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂 体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干 型）；各种心脏病并度以下心衰者；各种心 脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表 现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；各种 原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率 缓慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮 喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病； 呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯血量在 500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷； 弥漫性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中 毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道不 出血在500ml以下者；慢性肾功能衰竭伴心包 炎者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿

18、瘤的晚期恶 变病质 。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 25 2、 外科疾病外科疾病 病重标准 各种中等手术以后，如肠部分 切除、胆囊切除、脾切除、胃 肠吻合术、甲状腺术后；开胸 术后；各种类型肾切除术后； 前列腺肥大摘除术后；肾切开 取石术；急性浓胸；肝脓肿； 脑脓肿；弥漫性腹膜炎；化脓 性髋关节炎；颅脑挫裂伤（闭 合性）；腰椎骨折并截瘫；脊 柱粉碎性骨折。 病危标准 各种原因引起的休克，循环衰 竭，呼吸衰竭；败血症，特殊 感染，中毒性胆管炎，化浓性 担管炎；脑挫裂伤，骨盆骨折， 严重血气胸，损伤性气胸伴纵 隔摆动，颈椎半脱位，多发性 肋骨骨折，多处骨折或骨折并 有内脏损伤，骨折有脂肪栓

19、塞， 胸腹脑综合性损伤，外伤性肾 破裂，肾蒂断裂，颅脑损伤昏 迷期；颅内占位性病变，高位 截瘫，心脏直视手术后，甲状 腺危象，心包填塞，肝叶切除， 各种原因引起的消化道出血在 500ml以上者。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 26 3 3、 肺妇产科疾病肺妇产科疾病 病重标准 子宫扭转，卵巢囊肿扭转，腹 膜下血肿，产褥感染，急性盆 腔炎，败血症，盆腔脓肿破裂， 妊娠合并心脏病，妊娠合并心、 肾、肺器质性病变较重者，葡 萄胎，先兆子痫，羊水过多， 多胎妊娠，死胎，宫颈癌，卵 巢癌，绒癌，外阴癌。 病危标准 子宫内翻，卵巢囊肿破裂，复 杂性子宫穿孔，子宫破裂，中 毒性休克，出血性休克，化脓

20、性腹膜炎，胎盘早期剥离，中 央性前置胎盘大出血，子痫， 胎盘粘连、胎盘植入出血，羊 水栓塞症，妊娠合并心脏病， 脐带脱垂，妇科恶性肿瘤晚期。 胎儿、新生儿危症，胎儿宫内 窒息，早产儿，新生吸入性肺 炎，新生儿溶血症，新生儿硬 肿症，新生儿颅内出血，新生 儿脑积水，新生儿败血症，新 生儿感染中毒，新生儿高热惊 劂，先天性心脏病，新生儿畸 形，肺透明膜变。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 27 4、 儿科疾病儿科疾病 病重标准 度营养不良，发热待查，高 热40度以上，高热三天以上， 高热惊厥，慢性出血性疾病Hb 40g/L者，风湿热活动期，类 风湿性关节炎，病程长、诊断 不明、一般情况较差者，

21、心包 炎，重症肺炎，败血症，肾病 综合征，支气管哮喘持续状态。 病危标准 新生儿颅内血肿，各种休克， 重症肺炎合并败血症，法乐氏 四联症合并心衰，肾病综合征 合并尿毒症，肠套叠并发肠坏 死，嵌顿性疝并发疝内容物坏 死。 5、 耳、鼻、咽喉科疾病耳、鼻、咽喉科疾病 病重标准 咽喉部脓肿，鼻部感染并面部 广泛性蜂窝组织炎，急性会厌 炎，扁桃体周围脓肿高热38度 以上者，耳鼻咽喉部严重外伤， 鼻部大出血，颈部外伤，大手 术后，耳鼻咽喉部大肿瘤，美 尼尔病眩晕不能起床者。 病危标准 支气管、食道、气管异物，急 性咽喉脓肿，术后大出血，鼻 部大出血并休克者，耳源性颅 内并发症。 关于医嘱的书写及管理医药

22、科技专 区 28 6、 肺眼科疾病肺眼科疾病 病重标准 急性虹睫炎，葡萄膜炎，眼眶 蜂窝组织炎，急性视网膜脉络 膜炎，深层角膜异物，眼球钝 挫伤，球后视神经炎，视网膜 静脉炎，角膜软化症，角膜重 度软化症，角膜重度化学伤， 黄斑部出血，真菌性角膜溃疡。 7、 口腔科疾病口腔科疾病 病重标准 口腔颌面部蜂窝组织炎；颜面 部疖肿有并发症者；急性颌骨 骨髓炎；腭裂术后；上、下颌 骨切除术后；口腔颌面部中等 以上手术后；小儿急性感染性 口腔炎症状较重者。 病危标准 口腔颌面部软组织严重外伤； 上、下颌骨粉碎性骨折合并颅 脑外伤；口腔颌面部感染、外 伤并呼吸阻塞；海棉窦栓塞； 口腔颌面炎症致败血症；麻醉

23、、 拔牙等原因引起的休克；各种 原因引起的口腔出血 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 29 8 8、 传染性传染性 病重标准 流行性及脊髓膜炎（普通型）；麻疹合并肺炎；细菌性痢 疾；高热、失水、严重中毒症状者；伤寒重型合并胆囊炎； 病毒性肝炎（亚急性重型、慢性重型、妊娠合并黄疸肝炎、 合并心血管疾病时）；猩红热合并肺炎、中耳炎、风显热、 肾炎者；百日咳合并肺炎、肺不张、气脑、支气管扩张； 乙脑高热、反复惊厥者；脊髓灰质炎诊治过程中瘫痪进行 性加重者；白喉、弥漫性咽白喉；炭疽病、皮肤炭疽；流 行性出血热（普通型以上者）；多功能体病；肋腺炎合并 脑腺炎合并脑膜炎；水痘继发皮肤感染、肺炎；阿米巴痢

24、 疾合并阿米巴肝病；流行性斑疹伤寒合并肺炎、化脓性腮 腺炎、中耳炎、肾炎者；肺结核合并气胸、心衰、脑膜炎 等。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 30 病危标准 流脑的暴发型、休克型、脑膜脑炎型、混合型；麻诊致肺炎合并心衰、 喉炎；中毒性菌痢；伤寒合并肠穿孔、肠出血；病毒性肝炎的暴发型、 亚急型重型、慢性重型合并肝肾综合症、肝昏迷、严重出血倾向者； 猩红热合并心肌炎、败血症；百日咳合并中毒性脑病、脑出血、惊厥、 窒息；乙脑有高热惊厥、反复的抽搐及合并弥漫性血管内凝血、昏迷、 呼吸衰竭者；脊髓灰质炎的脊髓型有腹肌、肋间肌、膈肌麻痹者、脑 干型累及第九、十一、十二对颅神劲者，出现球麻痹和延髓麻痹

25、者； 咽白喉中毒型、喉白喉；出血热合并感染、高血容量综合症、DIC、 出血倾向严重者、急性肾功衰、尿毒症；狂犬病；黄疸型、肺出血型、 肾型或合并严重感染的钩体病；合并败血症的水痘；肺结核并大咯血 者；凡传染病合并败血症、休克、DIC、心律失常、心衰、呼衰、水 电解质失调者，均参照普内病危标准执行。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 31 五、隔离种类五、隔离种类 （一）严格隔离 凡具有强烈传染病，其病原体进经飞沫，分泌物， 或排泄物直接或间接传染给他人，死亡率高的传染病应执行严密隔离， 如鼠疫，霍乱。 （二）呼吸道隔离 凡由病员的飞沫和鼻咽部分泌物经呼吸道传播的 疾病须进行呼吸道隔离，如流行

26、性感冒，流行性脑脊髓膜炎。 （三）肠道隔离 凡由病员的排泄物直接或间接污染食物或水源而引 起传播的疾病须执行肠道隔离，如伤寒，痢疾，传染性肝炎。 （四）接触隔离 （五）抗酸杆菌隔离 （六）肠道隔离 （七）引流物/分泌物隔离 （八）血液-体液隔离 （九）昆虫隔离 （十）保护性隔离 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 32 六、病人饮食六、病人饮食 （一）基本饮食：一般分为普通饮食、软食、半流饮食、流质饮食、 要素饮食、小儿饮食、产后饮食、少数民族饮食、照顾饮食及特别饮 食10种。 普通饮食 一日三餐、适用于一般病人； 软食 一日四餐，适用于疾病恢复期消化能力较差者，此类饮食细、 软、易消化，无刺

27、激性、不会引起胀气、含纤维素少； 半流食 适用于高热、消化不良、手术后的病人。又分为普通半流质、 口腔半流质、无渣半流质和糊状半流质。半流体食物易嚼、易咽、易 消化。 流食 一日六餐，比半流食更易消化和吞咽，还可以从胃管管饲； 要素饮食 适用于消化道瘘、消化吸收不良的特殊病人。要素饮食为 粉状，食用前用水冲服； 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 33 小儿饮食 适用7岁以下的小儿，又分婴儿奶、婴儿辅助食品、幼儿 饮食和小儿饮食； 产后饮食 适于产后12天，为清淡、易消化的流质和半流质饮食， 除一日三餐主食外，下午和晚上各加一餐； 少数民族饮食 根据不同民族饮食习惯和病情需要制作； 照顾饮食 特殊病人自己选择的食物； 特别饮食 对于特殊危重患者，如癌症晚期病人，高干和外宾等。 关于医嘱的书写及管理医药科技专 区 34 小结(一) 饮食类型 普通饮食 软食 半流质饮食 流质饮食 病情轻、不发热、消化功能正常、治疗不爱饮食限制 消化能力弱、 低热、幼儿、咀嚼不便的老人、术后恢复期限病人 口腔疾病、消化 道疾病、发热、体弱者 口腔疾病、急性消化道疾病、吞咽困难、大 手术后、高热、病重 营养平衡、一日三餐，成人热量22002600卡/日，小儿因年龄而异。 也应限制油煎、胀气和辛辣饮食 要求质软、无刺激、含纤维素少，