查房制度-病历管理制度

1、病历管理制度1、 门（急）诊病历由患者自行保管，门（急）诊病历必须有连 续的页码。2、 患者在急诊留观期间，其留观病历由急诊科负责收集、统一 保管。出院后，留观病历由病案室负责保管。、3、 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责收集、统一保 管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等检查结果后 24 小时内归入住院病历。患者出院后住院病历由 病案室负责保管。4、 急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记 录及所有主观病历应标注连续的页码。5、 科室（病区）必须严格保管病历，病历车应及时上锁。严禁 隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。6、 病历在科室（病区）、卫勤

2、中心、出院会计室和病案室的流通 过程中，应严格执行制度。7、 住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带 离病区时，应当由病区医务人员负责携带和保管。8、 本院医师借阅病历，应取得本科室主任签字认可后，方可办 理借阅手续。借阅的病历应在二周内归还。院外单位查阅病历，必须 持单位介绍信，经医务科批准后，方可查阅。发生医疗事故争议时，封存的病历由科主任负责保管，并由科主 任到病案室补办借阅手续。查房制度一、各级医师查房内容（一）科主任（科副主任、主任医师、副主任医师）1、 解决疑难危重病例的诊治问题；2、 决定重大手术及特殊检查、治疗、转院。请上级医院专家会 诊。3、 检查下级医师工作，

3、抽查医疗、护理质量；4、 结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。（二）主治医师1、 每周对分管的病员进行查房，其中 1 次为教学查房，提出诊 疗意见，检查下级医师工作；2、 对重危、诊断未明、治疗效果不好、新入院的病员进行重点 检查与讨论；3、 检查下级医师病案并纠正其中错误记录；4、 检查医嘱执行情况，了解病员病情变化及治疗效果；5、 结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练； 6、决定病员出院、转科。（三）住院医师上午查房1、 对所分管病员进行查房；2、 对重危、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病 员进行重点巡视。3、 了解病员病情变化及治疗效果。4、 检查各种辅助

4、检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治 疗意见。5、 检查医嘱执行情况；6、 了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生 活等方面的意见。下午查房1、 翻阅分管病员的病案，重点检查当日各项检查结果；2、 巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊病员作检查；3、 检查当日医嘱执行情况4、 根据病情对病员给予必要的临时医嘱；5、 检查一日工作是否完毕；6、 填写医师交班本，有重危病员须向值班医师床头交班。 夜间查房1、 由当日值班医师负责进行，实行 24 小时住院医师负责制， 由主管医师负责；2、 对一般病员进行巡视，对重危疑难病员经常巡视，密切观察 病情变化。3、 在病情发生变化时，迅速采

5、取紧急措施，处理有困难时及时 请示上级医师；4、 对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。 二、查房要求1、 科主任、主任医师每周至少查房 1 次；2、 主治医师每周对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各 1 次；3、 住院医师每日对所分管伤病员至少上、下午查房各 1 次；4、 科主任、主任医师、主治医师查房一般在上午 8：30 开始；住院医师上午查房 8：00 开始，下午 4：00 开始（有手术的科室上 午查房可适当提前）；夜间查房一般在夜班接班后开始。（二）认真执行查房纪律1、 任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重病员、紧急会诊、 手术例外），查房时间不得接电话、会客。2、 查房

6、时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思 想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；3、 不得靠坐病员床铺。（三）查房前要自下而上地充分准备1、上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料，各辅助检查报告及查房用具 等；2、 护士或护士长要做好病房整理、陪客应离开病室，保持病区 整洁、安静。3、 上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前 1-2 天 告知上级医师，各级医师均应认真准备，提高查房质量。（四）查房时要自上而下、严格正规1、科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；2、 主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例， 提出诊断治疗意见；3、 主任查房时，主任及主治医师站在病床右侧，住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。主治医师查房时，主治医师及住院医师 站在病床右侧，实习医师站在病床左侧；4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回