中国急性缺血性脑卒中诊治指南

1、急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 诊治新进展诊治新进展 阳江市中医医院脑病科阳江市中医医院脑病科 李爱民李爱民 脑卒中 vs. 冠心病 死亡率更高 who疾病负担项目： 包括全球192个国家 circulation.2011;124:314-323 who疾病负担项目：疾病负担项目： 包括全球包括全球192个国家个国家 中国中国卒中卒中死亡率占总死亡率占总 死亡的死亡的19.9% 中国中国冠心病冠心病死亡率占死亡率占 总死亡的总死亡的8.0% 脑卒中 vs. 冠心病： 对中国人群生活质量影响更大 脑卒中导致的伤残调整生命年(dalys)损失 冠心病导致的dalys损失 中国中国卒中卒中导致的导

2、致的dalys损失损失1072/10万万 中国中国冠心病冠心病导致的导致的dalys损失损失416/10万万 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 诊治主要内容诊治主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 诊治主要内容诊治主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别院前脑卒中

3、的识别 一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 现场处理及运送现场处理及运送 处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察心脏观察 建立静脉通道建立静脉通道 吸氧吸氧 评估有无低血糖评估有无低血糖 急救处理急救处理 中华

4、神经科杂志，2010，43（2）146-152 现场处理及运送现场处理及运送 应避免应避免 应获取应获取 症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史 应尽快应尽快 非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压过度降低血压 大量静脉输液大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院 (能能24 h进行急诊进行急诊ct检查检查) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患

5、者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 诊治主要内容诊治主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集 体格检查体格检查 尽快进行尽快进行 是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出 血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓 治疗治疗? 密切监护基本密切监

6、护基本 生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的 情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑内完成脑ct等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 诊治主要内容诊治主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4

7、.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式组织化管理医疗模式 药物治疗药物治疗1 2肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见推荐意见 收治脑卒中患者的收治脑卒中患者的 医院应尽可能建立医院应尽可能建立 卒中单元，所有急卒中单元，所有急 性缺血性脑卒中患性缺血性脑卒中患 者应尽早、尽可能者应尽早、尽可能 收入卒中单元收入卒中单元(级级 推荐，推荐，a级证据级证据)或或 神经内科病房神经内科病房(级级 推荐推荐)接受治疗。接受治疗。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华

8、神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 诊治主要内容诊治主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸 支持支持 心脏监测与心脏监测与 心脏病变处理心脏病变处理 体温控制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症 的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内 压增高压增高 出血转化出血转化 癫痫癫痫 吞咽困难吞咽困难

9、 肺炎肺炎 排尿障碍与尿排尿障碍与尿 路感染路感染 深静脉血栓形深静脉血栓形 成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 中医中药中医中药 病史和体征病史和体征 脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查 实验室及影像实验室及影像 检查选择检查选择 诊断诊断 病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表 (nihss) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表

10、(sss) 评估病情严重程度评估病情严重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查 平扫平扫ct：首选：首选 多模式多模式ct：尚未肯定：尚未肯定 标准标准mri:(t1加权、加权、t2加权加权 及质子相及质子相) 有费用较高、检查有费用较高、检查 时间长及患者本身的禁忌证时间长及患者本身的禁忌证 等局限等局限 多模式多模式mri：包括弥散加权：包括弥散加权 成像成像(dwl)、灌注加权成像、灌注加权成像 (pwl)、水抑制成像、水抑制成像(flair) 和梯度回波和梯度回波(gre)等。等。 颈动脉双功超声颈动脉双功超声 经颅多普勒经颅

11、多普勒(tcd) 磁共振血管成像磁共振血管成像(mra) ct血管成像血管成像(cta) 数字减影血管造影数字减影血管造影(dsa) 脑病变检查脑病变检查 血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 头颅头颅ct-ct-低密度低密度 mri-dwi- mri-dwi-高信号高信号 mri-t2- mri-t2-长长t2t2 实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 平扫脑平扫脑ct或或mri 血糖、血脂肝肾功能和电解血糖、血脂肝肾功能和电解 质质 心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物 全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间凝血酶

12、原时间(pr) 国际标准化比率国际标准化比率(1nr)和活和活 化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间apn) 氧饱和度氧饱和度 胸部胸部x线检查线检查 毒理学筛查毒理学筛查 血液酒精水平血液酒精水平 妊娠试验妊娠试验 动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧) 腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而 ct未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病于感染性疾病) 脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作) 所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊诊 断断

13、1 2 3 4 5 急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑ct或或mri排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑ct或或mri有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性卒中分型缺血性卒中分型 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 病因分型病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐

14、意见推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫ct或或mri检查检查 (1级推荐级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫ct检查检查(1级推荐级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐) 用神经功能缺损量表评估同情程度用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐) 应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内内 不过分强调此类检查不过分强调此类检查 根据

15、上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 怎样导致脑梗死的？怎样导致脑梗死的？ 斑块或血栓堵塞穿支斑块或血栓堵塞穿支 动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞 低灌注低灌注 主动脉病变主动脉病变 心脏脱落的栓子堵塞动脉心脏脱落的栓子堵塞动脉 常见疾病所致缺血性卒中诊断标准 心源性卒中 主动脉弓粥样 硬化性脑梗死 颅内外大动脉 粥样硬化性脑梗死 穿支动脉疾病 烟雾病脑梗死 动脉夹层脑梗死 大动脉炎脑梗死 ？ 常见疾病诊断标准 少见疾病诊断标准 推荐意见推荐意见 准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm hg、

16、舒张压、舒张压15 48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(aptt 超出正常范围超出正常范围) f.血小板计数低于血小板计数低于100 x109 l，血糖，血糖180mmhg 或舒张压或舒张压100mmhg h.妊娠妊娠 i不合作不合作 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 监护及处理监护及处理 a尽可能将患者收入重症监尽可能将患者收入重症监 护病房或卒中单元进行监护护病房或卒中单元进行监护 b定期进行神经功能评估，定期进行神经功能评估， 第第1小时内小时内30 min 1次，以后次，以后 每小时每小时1次，直至次，直至24h c.巳如出现严重头痛、高血压、巳如出现严重头痛、高

17、血压、 恶心或呕吐，应立即停用溶栓恶心或呕吐，应立即停用溶栓 药物并行脑药物并行脑ct检查检查 d定期监测血压，最初定期监测血压，最初2 h内内 15 min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至 24h e如收缩压如收缩压180mmhg或舒或舒 张压张压100mmhg，应增加血，应增加血 压监测次数，并给予降压药物压监测次数，并给予降压药物 f鼻饲管、导尿管及动脉内鼻饲管、导尿管及动脉内 测压管应延迟安置测压管应延迟安置 g给予抗凝药、抗血小板药给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑物前应复查颅脑ct 中华神经科杂志，2010，43（2）14

18、6-152 抗血小板抗血小板 1 对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应 症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血 性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿 司匹林司匹林150300mg d (1级推荐，级推荐，a级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防 剂量剂量(50150mgd) 2 溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹 林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应 在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使 用用 (1级推荐，级推荐，b级证据级证据) 3 对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林 者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板

19、治疗 (级推荐，级推荐，c级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 抗凝抗凝 1 对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性 脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐 无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗 凝治疗凝治疗 (1级推荐，级推荐，a级证据级证据) 2 关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的 抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎 评估风险、效益比后评估风险、效益比后 慎重选择慎重选择 (级推荐，级推荐，d级证据级证据) 3 特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者， 应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝 剂剂 (1级推荐，级推荐，b级证据级证

20、据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 降纤降纤 扩容扩容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (级推荐，级推荐，b级证据级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死 如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( 级推荐，级推荐，c级证据级证据) 扩血管扩血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者， 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗( 级推荐，级推荐，b级证据级证据) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管

21、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 治疗治疗 (级推荐，级推荐，b级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 丁基苯酞丁基苯酞 人尿激肽原酶人尿激肽原酶 高压氧和亚低温高压氧和亚低温 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高 质量临床试验进一步证实质量临床试验进一步证实 1级推荐级推荐 b级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 非心源性缺血性卒中二级预防的 asa策略 asa策略：所有非心源性缺血性卒中患者 都要使用“三大药物”进行二级预防 statins 他汀他汀 antiplatelet 抗血小板药抗血

22、小板药 antihypertensive 降压药降压药 statins 他汀 antiplatelet 抗血小板药 antihypertensive 降压药 中医中药中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚 需更多高质量需更多高质量rct进一步证实进一步证实 建议根据具体情况结合患者意愿决定是建议根据具体情况结合患者意愿决定是 否选用针刺否选用针刺(级推荐，级推荐，b级证据级证据)或中成或中成 药治疗（药治疗（级推荐，级推荐，c级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇可使用甘露醇

23、 静脉滴注静脉滴注 i级推荐级推荐 c级证据级证据 必要时也可用必要时也可用 甘油果糖或呋甘油果糖或呋 塞米等塞米等 级推荐级推荐 b级证据级证据 卧床，避免和卧床，避免和 处理引起颅内处理引起颅内 压增高的因素压增高的因素 如头颈部过度如头颈部过度 扭曲、激动、扭曲、激动、 用力、发热、用力、发热、 癫痫、呼吸道癫痫、呼吸道 不通畅、咳嗽不通畅、咳嗽 便秘等便秘等 i级推荐级推荐 1234 对压迫脑干的对压迫脑干的 大面积小脑梗大面积小脑梗 死患者可请脑死患者可请脑 外科会诊协助外科会诊协助 处理处理 级推荐级推荐 c级证据级证据 对于发病对于发病48 h 内，内，60岁以下岁以下 的恶性大

24、脑中的恶性大脑中 动脉梗死伴严动脉梗死伴严 重颅内压增高重颅内压增高 可请脑外科会可请脑外科会 诊考虑是否行诊考虑是否行 减压术减压术 i级推荐级推荐 a级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化： 停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致 出血药物出血药物 (1级推荐，级推荐，c级证据级证据) 何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板 治疗：治疗： 对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可 于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后7 10d开始抗栓治疗；对于开始抗栓治疗；对于 再发血栓风险相对较低或再发血栓风险相对较低或

25、 全身情况较差者，可用抗全身情况较差者，可用抗 血小板药物代替华法林血小板药物代替华法林 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 癫癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次次 或急性期痼或急性期痼 性发作控制性发作控制 后，不建议后，不建议 长期使用抗长期使用抗 癫痼药物癫痼药物 级推荐级推荐 d级证据级证据 不推荐预防不推荐预防 性应用抗癫性应用抗癫 痫药物痫药物 级推荐级推荐 d级证据级证据 1234 脑卒中后癫脑卒中后癫 痫持续状态痫持续状态 建议按癫痫建议按癫痫 持续状态治持续状态治 疗原则处理疗原则处理 i级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3 个月即长期个月即长期 药物治疗药物治疗

26、 i级推荐级推荐 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 吞咽困难吞咽困难 建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮 水试验进行吞咽功能评估水试验进行吞咽功能评估 (级推荐，级推荐，b级证据级证据) 吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复 者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食( 级推荐，级推荐，b级证据级证据) 吞咽困难长期不能恢复者吞咽困难长期不能恢复者 可行可行peg进食进食 (级推荐，级推荐，c级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 肺肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难 和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍 患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎 (1级推荐，级推荐，c级证据级证据) 疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给 予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐 预防性使用抗生素预防性使用抗生素 (级推荐，级推荐，b级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽尿失禁者应尽 量避免留置尿量避免留置尿 管，可定