诊断学：骨髓细胞学检查

1、骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 Bone Marrow Examination 血液系统病例 患者女性，22岁，因面色苍白伴乏力、 牙龈出血半个月入院。实验室血常规检查： 红细胞2.9X1012/L,血红蛋白60g/L，白细胞 2.5 X109/L,白细胞分类： N：0.3, L：0.65, 单个核细胞0.05;血小板45X109/L。 内容目录 1、骨髓细胞形态学检查 2、常用血细胞化学染色 3、骨髓细胞免疫表型分析 4、骨髓病理学检查 5、常见血液病的细胞学诊断 Bone Marrow 1.主要造血器官（ hematopoietic organ）. 2.组成:网状内皮、基质、血管系统等。 （

2、reticular tissue、matrix、vascular system） 3.含有各种造血细胞和非造血细胞。 （non and hemato-poietic cell） 。 4.常用检查方法：骨髓穿刺、活检。 （Marrow aspiration、biopsy. Detected by Wrights staining, Immuno- or cytogenetic assasy, Flow cytometry)。 Indications of BM examination Diagnose hematologic diseases ： Definitive diagnosis：leu

3、kemia，multiple myeloma (MM) Helpful diagnosis： idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) Diagnose non-hematologic diseases： -parasitic or other infection：malaria, typhoid fever. -Metabolic disorders: Gaucher s, Niemann-Pick disease. -Metastasis cancer -Differential diagnosis of unexplained fever，enl

4、arged liver， enlarged spleen etc. 骨髓穿刺和活检的注意事项骨髓穿刺和活检的注意事项 部位：髂骨（iliac bone: anterior or posterior ） A.凝血因子缺乏而有出血倾向者禁忌做骨穿: 如疑有获得性或先天性凝血异常疾病。 (severe bleeding disorders such as DIC, lack of coagulation factors: such as hemophilia A) B. 玻片应干净(clean glass) C. 吸骨髓量应小于0.2ml (No more than 0.2ml) D. 涂片的血膜应

5、有头、体、尾 E. 标本（涂片）上，应写上姓名。 Methods of BM examination BM Smear Observation: （一）First step: under low power (低倍镜) 1.Specimen: 判断标本是否满意： 取材(aspiration) 制片(smear quality) 染色(Wrights staining) Methods of BM examination 2. Assesment the degrees of marrow hyperplasia(确定骨髓增生度)： 成熟红细胞与有核细胞之比，分5级。 3. Count the

6、number of megakaryocytes(观 察计数巨核细胞)：一般每张骨髓片上可见 735个。 4. Abnormal cells: Metastatic cancer cell. （二）（二） Observation on oil lens 1. Classification of nucleated cells(有核细胞分类)： 辨认并分类计数200-500个有核细胞。计算出各 系统各阶段有核细胞的百分率。 2. Count erythrocytes/myeloid ratio(计算粒、红 比值)：正常人约24:1。 3. Morphologic examination :nor

7、mal or abnormal cells. 4. Obersavation: Parasite BM Result Evaluation Degrees of bone marrow hyperplasia (骨髓增生程度) Nucleated cells : RBC(有核细胞有核细胞:成熟成熟RBC) extreme hyperplasia（增生极度活跃） marked hyperplasia（增生明显活跃） active proliferation（增生活跃） Hypoplasia（增生减低） marked hypoplasia（增生极度减低） Active proliferation

8、(N:E 1:20) (增生活跃增生活跃) Normal BM Marked hyperplasia （ N:E 1:10 ） (增生明显活跃增生明显活跃):AL, IDA Extreme hyperplasia （ N:E 1:1 ） (增生极度活跃增生极度活跃)：leukemia Hypoplasia （ N:E 1:50 ） (增生减低增生减低)：AA Marked Hypoplasia （ N:E 1:200 ） (增生重度减低增生重度减低)：SAA Degrees of marrow hyperplasia Nucleated cells : Erythrocytes 1:20(no

9、rmal BM) Degrees N:E Causes extreme hyperplasia 1:1 acute leukemia marked hyperplasia 1:10 leukemia, hyperplastic anemia active proliferation 1:20 normal BM, anemia hypoplasia 1:50 aplastic anemia (chronic) marked hypoplasia 1:200 aplastic anemia (acute) Count the number of megakaryocytes:7-35/per s

10、mear slide M:E ratio Myeloid series: Erythroid series 24:1 M:E Myeloid Erythroid Causes 24:1 N N normal bone marrow MM , ITP erythroleukemia aplastic anemia(AA) 5:1 N AML or CML N pure red cell aplasia(PRCA) 2:1 N agranulocytosis （粒缺） N hyperplastic anemia(增生性) N=normal =increase =decrease Percentag

11、e of Myeloid Series 5060% of nucleated cells cell type range myeloblasts 1% promyelocytes 5% myelocytes 15% metamyelocytes 15% eosinophile 5； basophile 81% ) 增生极度低下增生极度低下: AA , MDS (hypocellular: 20%) BM Biopsy of SAA (hypocellular: 80%) Diagnosis of Hematology 各种贫血各种贫血:(Different kinds of Anemia) 贫

12、血分类方法：贫血分类方法： 1. 按病因和发病机制：按病因和发病机制：IDA, HA. 2. 按红细胞形态特点：大细胞，小细胞。按红细胞形态特点：大细胞，小细胞。 3. 按骨髓的增生情况：增生性和增生不良性按骨髓的增生情况：增生性和增生不良性 增生性贫血：缺铁、溶血、失血，巨幼贫。增生性贫血：缺铁、溶血、失血，巨幼贫。 增生不良性贫血：再生障碍性贫血。增生不良性贫血：再生障碍性贫血。 Iron Deficiency Anemia（IDA） 特点为红细胞呈小细胞低色素性改变 血象： 1. 血红蛋白、红细胞均减少。 2.红细胞体积减小，中心淡染区扩大，严重时出 现环形红细胞，嗜多色及点彩红细胞增多

13、。 3. 网织红细胞轻度增多或正常。 4. 白细胞计数及分类、血小板计数一般正常。 IDA：BM Smear (骨髓象骨髓象) 1. 增生度：明显活跃，红系增生为主。 2. 粒、红比值：减低 3.红系改变：幼红细胞百分数增加，以中、晚 幼红细胞为主，幼红细胞体积较小，成熟红 细胞中心淡染区扩大，嗜多色性。 4. 粒系改变：百分率下降，形态正常。 5. 巨核细胞系：正常 BM Smear of IDA BM Smear of IDA Hemolytic Anemia (HA) 红细胞破坏过多，超过骨髓代偿能力。红细胞破坏过多，超过骨髓代偿能力。 血象：血象： 1. 血红蛋白、红细胞减少，二者平行

14、下降。血红蛋白、红细胞减少，二者平行下降。 2. 网织红细胞明显增多网织红细胞明显增多 3. 易见大红细胞、嗜多色及有核红细胞。易见大红细胞、嗜多色及有核红细胞。 4. 急性溶血时白细胞常增高，并有核左移。急性溶血时白细胞常增高，并有核左移。 5. 血小板可出现反应性增多。血小板可出现反应性增多。 Hemolytic Anemia (HA) 骨髓象：骨髓象： 1. 增生度：明显活跃，以红系为主。增生度：明显活跃，以红系为主。 2. 粒、红比值：明显减低或倒置。粒、红比值：明显减低或倒置。 3. 红系改变：幼红细胞百分数上升（大于红系改变：幼红细胞百分数上升（大于50) 中幼红为主，嗜多色性及中

15、幼红为主，嗜多色性及Howell-Jolly小体。小体。 4. 粒系改变粒系改变:百分率相对下降百分率相对下降,各阶段形态正常。各阶段形态正常。 5. 巨核细胞系：一般正常。巨核细胞系：一般正常。 BM Smear of HA Megaloblastic Anemia (MA) 特点：骨髓及外周血出现巨幼红细胞特点：骨髓及外周血出现巨幼红细胞 血象：血象： 1. 易见巨红细胞、嗜多色性红细胞。易见巨红细胞、嗜多色性红细胞。 2. 网织红细胞轻度增高或正常。网织红细胞轻度增高或正常。 3. WBC一般正常，成熟粒细胞核分叶过多。一般正常，成熟粒细胞核分叶过多。 4. 血小板计数正常，严重病例可减

16、少。血小板计数正常，严重病例可减少。 Megaloblastic Anemia (MA):BM 1. 增生度：明显活跃，巨幼红细胞增生。增生度：明显活跃，巨幼红细胞增生。 2. 粒、红比值：明显减低粒、红比值：明显减低 3. 红系改变：幼红细胞多大红系改变：幼红细胞多大40以上，易以上，易 见巨幼红，见巨幼红，Howell-Jolly及点彩红细胞。及点彩红细胞。 4. 粒系改变：粒细胞百分率下降，有巨幼粒系改变：粒细胞百分率下降，有巨幼 样变，核分叶过多。样变，核分叶过多。 5. 巨核细胞数正常，可见巨型变。巨核细胞数正常，可见巨型变。 Howell-Jolly body and Cabot

17、ring BM Smear of MA Aplastic Anemia (AA) 是多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，是多种原因引起的骨髓造血功能衰竭， 表现为全血细胞减少，临床表现为进行表现为全血细胞减少，临床表现为进行 性贫血、出血及反复感染。性贫血、出血及反复感染。 再障又分为再障又分为: 急性再障急性再障(AAA)和慢性再障和慢性再障(CAA)。 Acut Aplastic Anemia (AAA) 血象血象: (三少一多三少一多):红细胞、白细胞及血小板减红细胞、白细胞及血小板减 少，淋巴细胞比例增多。少，淋巴细胞比例增多。 1. 血红蛋白、红细胞明显减少血红蛋白、红细胞明显减少, 二

18、者平行下降。二者平行下降。 2. 网织红细胞明显减少，甚至为网织红细胞明显减少，甚至为0。 3. 白细胞数显著减少，淋巴细胞相对增多。白细胞数显著减少，淋巴细胞相对增多。 4. 血小板减少，小于血小板减少，小于20X109/L。 Acut Aplastic Anemia (AAA) 骨髓象：（一片荒凉）骨髓象：（一片荒凉） 1. 增生度：极度减低 2. 粒、红比值：正常 3. 粒系：以成熟粒细胞多见，形态正常。 4. 红系：晚幼红多见，成熟红细胞形态正常。 5. 无巨核细胞。 6. 非造血细胞增多。 Chronic Aplastic Anemia (CAA) 血象：三少一多血象：三少一多 骨髓

19、象：骨髓象： 1. 增生度：程度不一，多为减低。增生度：程度不一，多为减低。 2. 粒红比值正常，淋巴细胞相对增多。粒红比值正常，淋巴细胞相对增多。 3. 巨核细胞减少或无。巨核细胞减少或无。 4. 非造血细胞增多，但比非造血细胞增多，但比AAA要少。要少。 BM Smear of AA BM Smear of AA Biopsy of AA Leukemia 分型：分型： 1. 按病程分为急性、慢性。按病程分为急性、慢性。 2. 按细胞类型分为急性淋巴细胞白血病（按细胞类型分为急性淋巴细胞白血病（ ALL）和急性髓细胞白血病（和急性髓细胞白血病（AML） 急性白血病类型急性白血病类型： 1.

20、 ALL分为：分为：L1、L2、L3三型三型 2. AML 分为：分为：M0、M1、M2、M3、M4、 M5、M6、M7八型八型 Acute Leukemia 特点：原始及早期幼稚细胞在骨髓急剧特点：原始及早期幼稚细胞在骨髓急剧 增生，原始早幼细胞大于增生，原始早幼细胞大于20。 血象血象: 1. 血红蛋白和红细胞减少，形态正常。血红蛋白和红细胞减少，形态正常。 2. 白细胞计数大多增加，也可减少；可见幼白细胞计数大多增加，也可减少；可见幼 稚白细胞。稚白细胞。 3. 血小板减少血小板减少 Acute Leukemia 骨髓象：骨髓象： 1. 增生度：极度活跃或明显活跃增生度：极度活跃或明显活

21、跃 2. 粒红比值明显升高，某一类型白细胞增粒红比值明显升高，某一类型白细胞增 生，以原始及幼稚阶段为主生，以原始及幼稚阶段为主 3. 白血病细胞恶性变明显，粒系可出现白血病细胞恶性变明显，粒系可出现 Auer小体。小体。 4. 红系、巨核细胞受抑制，血小板减少。红系、巨核细胞受抑制，血小板减少。 AL: BM and Blood ALL-L1型：小细胞为主型：小细胞为主 本型主要见于儿童，预后较好本型主要见于儿童，预后较好 ALL-L2型：大小细胞混合型：大小细胞混合 本型见于各年龄段，预后介于本型见于各年龄段，预后介于L1和和L2之间之间 ALL-L3型：大细胞为主型：大细胞为主 本型主要

22、见于成年人，预后最差本型主要见于成年人，预后最差 ALL：Blood Smear AML-M0:AML微分化型微分化型 细胞表面标志抗原细胞表面标志抗原CD33CD33、CD13CD13阳性阳性, ,髓过氧髓过氧 化物酶化物酶( (MPO)MPO)阳性，淋巴系抗原阴性阳性，淋巴系抗原阴性 AML-M1:急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 原粒占原粒占9090以上，以上，POX POX 阳性，胞浆中无颗粒阳性，胞浆中无颗粒. . AML-M1:急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 AML-M1外周血像外周血像 AML-M2:AML-M2:急性粒细胞白血病部分分化型急性粒

23、细胞白血病部分分化型 原粒占原粒占30309090，细胞中开始出现颗粒，细胞中开始出现颗粒 AML-M2:AML-M2:急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 AML-M2外周血像外周血像 AML-M3:AML-M3:急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞大于早幼粒细胞大于2020，细胞浆中颗粒明显增多，细胞浆中颗粒明显增多 AML-M3a: 粗颗粒型粗颗粒型 细胞浆中颗粒较粗大，有时呈块状细胞浆中颗粒较粗大，有时呈块状 AML-M3a: 粗颗粒型粗颗粒型 细胞浆中颗粒较粗大，有时呈块状细胞浆中颗粒较粗大，有时呈块状 AML-M3外周血像外周血像 AML-M3b:

24、细颗粒型细颗粒型 细胞浆中颗粒较细小，有时也可无细胞浆中颗粒较细小，有时也可无 AML-M3b: 细颗粒型细颗粒型 AML-M3b: 外周血像外周血像 AML-M4:AML-M4:急性粒急性粒- -单核细胞白血病单核细胞白血病 骨髓中粒及单核细胞均在骨髓中粒及单核细胞均在20以上以上 AML-M4:AML-M4:急性粒急性粒- -单核细胞白血病单核细胞白血病 AML-M4EO 是指是指M4骨髓中，嗜酸细胞增多骨髓中，嗜酸细胞增多(5%) AML-M4EO AML-M4外周血像 AML-M5:AML-M5:急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 骨髓中单核细胞总数在骨髓中单核细胞总数在90%以上以

25、上 AML-M5:AML-M5:急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 AML-M5a:未分化型未分化型 单核细胞主要以原始单核细胞为主单核细胞主要以原始单核细胞为主 AML-M5a:外周血像外周血像 AML-M5b:部分分化型部分分化型 骨髓中部分细胞分化为幼稚单核细胞骨髓中部分细胞分化为幼稚单核细胞 AML-M5b外周血像外周血像 AML-M6:AML-M6:急性红白血病急性红白血病 骨髓中红系骨髓中红系50%, 粒系粒系30%. AML-M6:AML-M6:急性红白血病急性红白血病 AML-M6: 外周血像外周血像 AML-M7:AML-M7:急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 骨髓中原

26、始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞20% AML-M7:外周血像外周血像 急性白血病常见的化学染色急性白血病常见的化学染色 染色法染色法ALLAML-1,2M3M4M5M6 POX + + + + 视伴随的 血细胞而 异 NAP + 同上 NSE + + + + NaF 同上 PAS + + + + +（幼 红细胞） Chronic Leukemia 慢性白血病包括慢粒、慢淋。国内以慢粒多见。慢性白血病包括慢粒、慢淋。国内以慢粒多见。 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(CML): 血象：白细胞显著增多血象：白细胞显著增多, 血红蛋白正常或减少，随病血红蛋白正常或减少，随病 情进展贫血逐渐加重。血小板

27、早期升高，晚期减少。情进展贫血逐渐加重。血小板早期升高，晚期减少。 骨髓象：增生极度活跃，粒红比值显著增高。以中性骨髓象：增生极度活跃，粒红比值显著增高。以中性 中晚幼粒细胞为主。嗜酸和嗜碱性粒细胞增多。红系中晚幼粒细胞为主。嗜酸和嗜碱性粒细胞增多。红系 受抑制。巨核及血小板早期正常或增多，晚期减少。受抑制。巨核及血小板早期正常或增多，晚期减少。 慢粒急变：血象和骨髓象与急性白血病大致相同。慢粒急变：血象和骨髓象与急性白血病大致相同。 CML:骨髓像骨髓像 CML:BM CLL：chronic lyphocytic leukemia 血象：血象：Hb和红细胞早期正常，晚期减少。白和红细胞早期正

28、常，晚期减少。白 细胞计数增高，以成熟小淋巴细胞为主。血细胞计数增高，以成熟小淋巴细胞为主。血 小板早期正常，晚期减少。小板早期正常，晚期减少。 骨髓象：增生明显或极度活跃，淋巴系高度骨髓象：增生明显或极度活跃，淋巴系高度 增生，以成熟小淋巴细胞为主，幼淋、原淋增生，以成熟小淋巴细胞为主，幼淋、原淋 细胞少见。粒、红、巨核三系明显减少。细胞少见。粒、红、巨核三系明显减少。 CLL：BM Smear AL: 常见的遗传学异常常见的遗传学异常 AML-M2b: t(8;21)(q22;q22) 融合基因：融合基因： (AML1/ETO) AML-M3: t(15;17)(q22;q11) 融合基因：融合基因： PML/RAR- CML-Ph+：t(9;22)(q34;q11) 融合基因：融合基因： BCR/ABL