办公文档疑难讨论模板（word）可编辑

1、遂宁市中心医院 全科医学 科疑难病例讨论记录病员姓名：- 性别：男年龄：81岁床号：-住院号：-住址或工作单位：摘自医学论坛报职业：农民门诊诊断：双下肢麻木无力待诊入院诊断：1、双下肢麻木无力待诊：腰骶部脊髓病变？2、高血压病2级参加讨论人员：黄玉明主任医师，唐琼副主任医师，王文住院医师，蔡竹清住院医师、及进修实习医师。研讨日期：2月1日主持人：吴仕平主任主管医师： 王文医师 主管医师汇报病史：1、老年男性。2、起病缓，病程1+月。3、以双下肢麻木无力为主要表现。麻木从左下肢足部开始，逐渐向上发展，20+天前出现右侧肢体麻木，伴有排尿困难，大便困难，约5天解一次大便，解后无明显感觉。无头晕头痛

2、，无畏寒发热，无意识丧失及抽搐，无根痛及腰骶部疼痛。4、既往史：阑尾切除史10+年，右侧疝气手术史5+年，气管炎病史3+年，高血压病史1+年，具体用药不详。5、查体：p:72次/分，r:19次/分，bp：169/72mmhg，扶入病房，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，心律齐，强弱一致，未闻及瓣膜区杂音，腹软，无压痛、肌紧张及包块，双下肢无水肿，神经专科查体：神清语晰，对答切题，高级神经功能活动正常，颅神经（-），脑膜刺激征（-），双上肢肌力5级，肌张力正常，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常，共济运动正常，浅感觉查体不确切，深感觉正常，闭目难立征阴性,腹部反射存在，提睾反射消失

3、，双下肢腱反射减弱，双侧病理征未引出。辅查：随机指血糖：4.8mmol/l。胸片回示正常，心电图：窦性心律，偶发房早，t波改变，左心室高电压，全腹b超：前列腺长大，肝内小囊肿，血常规、凝血功能无明显异常，ck正常，k3.03mmol/l，腰骶段脊髓mri未见异常，头颅ct左侧基底节区腔隙性脑梗塞，大小便常规正常，生化：alb31.6g/l,tg2.36mmol/l,ldl-c3.27mmol/l。肌电图：双侧胫腓神经运动感觉电位潜伏期及传导速度大致正常范围。 蔡竹清住院医师：患者有运动、感觉及大小便功能障碍，定位应考虑在脊髓，患者以双下肢无力为主要表现，定位在颈膨大以下，目前以行腰骶段脊髓mr

4、i未见明显异常，需注意胸段脊髓病变。鉴别：1、脊髓卒中：老年男性，既往有吸烟史，高血压病史，以双下肢麻木无力为主要表现。查体：双下肢肌力5-级，提睾反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧病理征未引出。但患者起病较缓，可能性较小。2、吉兰巴雷综合症：支持点：老年男性，起病缓，双下肢麻木无力。本病多表现为自双下肢远端麻木无力，并逐渐向上进展，呈对称性，一般无大小便障碍，可能性小。3、急性脊髓炎：老年男性，双下肢麻木无力为主要表现，伴有大小便困难，查体：提睾反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧病理征未引出。但患者起病较缓，不支持。 唐琼副主任医师：患者以双下肢麻木无力为主要表现。其病因需考虑以下几方面因素：1

5、、多发性肌炎：可出现双下肢无力，肌痛表现，为免疫性疾病，一般无感觉障碍，该患者可能性较小。2、低钾血症:很常见的肢体无力，一般急性起病，四肢下运动神经元瘫痪，无感觉障碍，血钾低，补钾后症状缓解，该患者可能性较小。3、重症肌无力：可表现为四肢无力，为疲劳现象，晨轻暮重现象，该患者可能性较小。4、脊髓病变：患者有运动、感觉及大小便功能障碍，目前定位未发现明确感觉平面，行腰骶段脊髓mri检查未见异常，但需注意胸段脊髓病变。 黄玉明主任医师：患者有运动、感觉及大小便功能障碍，定位应考虑在脊髓，发病时从下往上发展，需考虑脊髓压迫症。髓外病变主要表现为早期症状自一侧开始，常有明显根痛症状，感觉障碍自下往上

6、发展，括约肌功能障碍出现较晚，椎管梗阻明显。髓内病变主要表现为根痛少见，感觉障碍自上往下发展，括约肌功能早期出现，一般无脊柱压痛，椎管梗阻不明显。结合此病人患者表现好像两样都不支持。建议行胸段mri，做腰穿检查。 吴仕平主任：1、定位：脊髓？：有运动、感觉及大小便功能障碍。1）确定上界：比较确切的有根痛及束带感，但患者无此表现，据运动应在颈膨大以下，据感觉定位应在腰骶段脊髓，但已行mri检查未见异常。2）髓内还是髓外：患者感觉从下往上发展，考虑髓外表现，但患者无明显根痛及束带感，目前mri未见异常。定性：1）骨折：患者无明确外伤病史，腰椎无压扣痛，可能性较小，可行脊柱平片检查。2）脊髓占位病变

7、：患者1月来病情无明显加重，无根痛、束带感，目前mri未见异常，可能性相对较小。3）脊髓炎：追问病史发病前有感冒病史，但患者运动障碍较清，感觉为节段性，1月来无加重，可能性较小。4)血管病变：老年男性，有高血压病史，运动、感觉障碍不重，需注意，老年人以缺血性疾病多见。 记录人签名： 记录人签名：遂 宁 市 中 心 医 院记 录 续 页 记录人签名： 蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀