肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病课件

肺血栓栓塞症邱章伟呼吸系统疾病第十章肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism

第二篇呼吸系统疾病

第八章2肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病大纲要求掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断；熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分型，治疗方案（抗凝治疗）；了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。3肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺栓塞

(pulmonaryembolism，PE):以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.一、基本概念4肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺梗死(PI):肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，仅占15%。深静脉血栓形成(DVT):DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。一、基本概念5肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝：原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄：作为独立的危险因素。二、危险因素表1VTE的原发和继发危险因素6肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病原发继发抗凝血酶缺乏创伤/骨折Crohn’sdisease先天性异常纤维蛋白原血症髋部（50－75％）充血心衰（>12%）血栓调节因子异常脊髓（50－100％）恶性肿瘤高同型半胱氨酸血症外科术后肥胖蛋白S缺乏疝修补（5％）血小板异常蛋白C缺乏腹部大手术（15－30％）急性心梗（5－35%）抗心磷脂抗体综合征冠状动脉搭桥（3－9％）高龄纤溶酶原激活物抑制因子过量脑卒中（30－60％）肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异肾病综合征植入假体XII因子缺乏中心静脉插管制动/卧床V因子Leiden突变慢性静脉功能不全真红纤维蛋白原不良血症吸烟长途航空或乘车妊娠/产褥期口服避孕药血液粘度增高巨球蛋白7肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病8肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－90％）颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。右侧和下叶多见三、病理和病理生理9肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病PTE血流动力学及肺功能改变：1低血压或休克2心绞痛3呼吸功能不全低氧血症、代偿性过度通气4肺梗死5慢性血栓栓塞性肺动脉高压三、病理和病理生理10肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1呼吸困难2胸痛3咯血占84－90％，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。发生率30％，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。（一）常见症状四、临床表现“三联征”20%11肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病4烦躁惊恐濒死5咳嗽6晕厥7腹痛与胸痛和缺氧有关。37％，干咳或少量白痰，9％有喘息13％，主要因大块肺栓塞（50％血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。四、临床表现12肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（二）体格检查呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15％）；也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。深静脉血栓形成：两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差>1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无症状和体征。四、临床表现13肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰（1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速）（2）严重者BP下降或休克（3）P2亢进或分裂（53％）（4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音，三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。（5）颈静脉充盈、搏动增强（还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰体征）四、临床表现14肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病五、诊断程序包括疑诊、确诊、求因。（一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称下肢肿胀疼痛。1动脉血气分析：PaO2↓,PCO2↓,P(A-a)O2↑2ECG:窦速，V1-V4T波倒置和ST异常、SIQIIITIII,RBB，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。3X线胸片：肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大征、肺组织继发改变。4D-二聚体：有排除诊断价值，<500ug/L可排除15肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病5超声心动图：可以发现：右心室功能障碍（1）右心室扩大（2）右心室壁运动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣返流压差>30mmHg。右心室壁增厚（>5mm）提示存在CTEPH

若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。6下肢深静脉超声检查：可以发现DVT，同时对PTE有重要提示作用。五、诊断16肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（二）PTE疑诊的进一步确诊：以下检查一项阳性即可诊断1放射性核素肺通气/灌注扫描★（1）高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损；（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常V/Q断层显像（V/Qspect）2螺旋CT和电子束CT（CTPA）3MRI（MRPA）4肺动脉造影五、诊断直接征象:轨道征或远端不显影；间接征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；中心肺动脉扩张远端血管消失楔形改变肺血减少17肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病18肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病19肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病(三)PTE的求因：

寻找DVT的证据：体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV）MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图（IPG）.

易栓倾向检查：<40岁易栓症相关检查<50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查五、诊断20肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血）2肺炎3原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)4主动脉夹层（BP高，疼痛剧烈，胸片CT和超声)5胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)6其他晕厥（迷走反射.脑血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布）六、鉴别诊断21肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病一、急性肺血栓栓塞症1、高危（大面积）PTE：低血压和休克为主要表现(SP<90mmHg或较基础BP降40mmHg持续15m以上。)排除心律失常、低血容量或感染所致。2、中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。右心功能不全：右心功能不全的临床表现、心超提示右心功能障碍、BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml，心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI或cTNT升高3、低危（非大面积）PTE：未出现休克和低血压，无右心功能不全和心肌损伤。七、临床分型22肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)1、慢性、进行性肺动脉高压的相关临床表现，后期右心衰；2、影像学证实肺动脉阻塞，常多部位广泛阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物。常有DVT存在；右心导管静息肺动脉平均压>20mmHg；超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。七、临床分型23肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1一般处理和呼吸循环支持（1）严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气，绝对卧床；大便通畅；避免用力；适当镇静止痛、镇咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液体负荷量<500mL八、治疗24肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病2抗凝治疗:PTE及DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制创造条件。药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林排除禁忌症：活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。(1)普通肝素：3000~5000IU或80IU/kg静注，继之18IU/(kg.h)持续静滴。开始24h内每4－6h测定APTT，达到对照1.5~2.5倍。然后每天测一次。皮下注射:静注负荷量3000~5000IU后250IU/kg,q12h复查PLT，当降低30％以上或<100×109/L停用。八、治疗25肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病(2)低分子肝素（LMWH）：根据体重，不需监测APTT。那曲（Nadroparin）肝素：86anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次；伊诺（Enoxaparin）肝素:1mg/kg皮下注射，每12小时1次；达肝素（Dalteparin）钠:100anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次。肝素或低分子肝素应用至少5天，大面积PTE/髂股静脉血栓，至少10天以上。(3)磺达肝葵钠：

与抗凝血酶特异结合，抑制Xa。皮下注射，每日一次。优点：无血小板减少症副作用。八、治疗26肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（4）华法林:

在肝素/磺达肝葵钠治疗后1天即可开始加服华法林，并与肝素重叠4~5天，连续2天测定INR达到2.5或PT延长致正常的1.5~2.5倍时，可以单独服用华法林。疗程至少3~6个月，复发性VTE并肺心病或长期有危险因素可达12月甚至终生。初始剂量：3~5mg。妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗；产后及哺乳妇女可用华法林华法林出血可用维生素K拮抗。（5）新型抗凝药：阿加曲班、达吡加群酯、利伐沙班、阿哌沙班八、治疗27肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病3溶栓治疗:主要适用于高危PTE，部分中危，若无禁忌症也可考虑。低危PTE不推荐时间窗：14天八、治疗28肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病溶栓的禁忌症：[并发症为出血，特别颅内出血（1－2％）]绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌症2w内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血穿刺血管；1m内缺血性脑卒中；10d内胃肠道出血；15d内严重创伤；1m内脑外科和眼科手术；难以控制的重度高血压（sp>180mmHg，dp>110mmHg）；近期心肺复苏；plt<100×109/L；妊娠；细菌心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病。八、治疗对致命性大面积PTE上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。29肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病方案和剂量：（1）UK：负荷量4400IU/kg，2200IU/(kg·h)×12h；20000IU/kg×2h（2）SK：负荷量250000IU×1/2h，100000IU/h×24h（3）rt-PA：50mg×2h

每2-4h监测PT、APTT，达到正常2倍，启动抗凝治疗。八、治疗30肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病4肺动脉血栓摘除术5肺动脉导管碎解和抽吸血栓6放置腔静脉滤器7CTEPH的治疗八、治疗31肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病32肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病预防机械预防（弹力袜、充气泵、滤器）药物预防（肝素和华法林）对存在发生DVT-PTE危险因素的重点人群33肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病参考学习资料肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南34肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病病例分享郑周香，女性，64岁，既往“类风关”病史；呼吸费力伴咳嗽咳痰7天半年余；患者7天前上坡时突感呼吸费力，伴胸闷气促，休息5分钟后缓解，伴咳嗽，咳粘白痰，量中，伴双下肢肿痛，左侧明显，无胸痛咯血，无晕厥黑朦，无心慌心悸，无肩背部放射痛，无明显消瘦，未重视未治疗。此后患者稍活动即感呼吸费力及胸闷气促，1天前至我院急诊，查35肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病36肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病37肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病辅检38肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病诊断？冠心病?肺栓塞?下一步诊疗计划?39肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病40肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病41肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病42肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病43肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺动脉高压与

慢性肺源性心脏病邱章伟温州医学院附属第二医院呼吸内科呼吸系统疾病第十一章肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病问题：哮喘病人缓解期无症状，问：我都好的为什么还要用药？COPD、支扩患者缓解期使用支扩剂、小剂量激素症状仍持续、肺功能改善仍不明显，那么用药的目的是什么？45肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病46肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病大纲要求掌握：肺动脉高压的定义；慢性肺源性心脏病的定义、临床表现、实验室检查和其他检查（X线检查，心电图）。熟悉：慢性肺源性心脏病病因、发病机制和病理（发病机制：肺动脉高压的形成）、诊断、并发症（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱）。了解：肺动脉高压的分类。慢性肺源性心脏病的流行病学、实验室（心超、血气、血液）、鉴别诊断、并发症（心律失常、休克）、治疗、预后、预防。47肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺动脉高压Pulmonaryhypertension定义:

海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg分类(2008年WHO肺动脉高压会议)动脉性PH特发性·遗传性·药物和毒物所致·疾病相关·新生儿持续PH·1`肺静脉闭塞症和肺毛细血管瘤样增生症左心疾病所致PH肺部疾病和（或）低氧所致PH慢性血栓栓塞性PH未明多因素机制PH48肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病其他分类：毛细血管前性PH：动脉性、肺部疾病或低氧，肺毛细血管楔压/左心室舒张末压<15mmHg毛细血管后性PH：左心疾病

肺毛细血管楔压/左心室舒张末压>15mmHg严重度：轻度：mPAP25~35mmHg中度：mPAP36~45mmHg重度：mPAP>45mmHg49肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病chroniccorpulmonale慢性肺源性心脏病第二篇呼吸系统疾病

第十一章50肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病一、定义慢性chronic肺源性pulmonary心脏病heartdisease支气管-肺、胸廓或肺血管疾病右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭肺动脉高压51肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病患病率、病死率地区差异季节差异危险因素4.4~4.8‰，10~15%北方高于南方,农村高于城市冬春季和气候骤变时易急发年龄（40岁以上），吸烟流行病学52肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病2.1支气管肺部疾病

(1)

以COPD最常见，占80~90%。

(2)其它支气管-肺病变：

哮喘、支扩、肺TB、尘肺、IPF、结节病二、病因53肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病2.2胸廓运动阻碍性疾病

严重胸廓脊柱畸形严重佝偻病引起的广泛胸膜粘连、胸廓改形术后神经肌肉病变过度肥胖肺活动受限，支气管受压，扭曲，反复感染，并发肺气肿、肺心病54肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病2.3肺血管疾病反复发生的广泛肺小动脉栓塞(CTEPH)、肺小动脉炎、特发性肺动脉高压2.4其它病因慢性缺氧引起的肺动脉收缩（睡眠呼吸暂停综合征、高原病）55肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1肺动脉高压形成2心脏病变与心力衰竭3多器官的损害三、发病机制56肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1肺动脉高压形成1.1肺血管阻力增加的功能因素1.2肺血管阻力增加的解剖因素1.3血液粘稠度增加和血容量增加57肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。其中缺氧是主要因素引起缺氧性肺血管收缩反应的血管主要是微动脉和较细的肌型动脉。1肺动脉高压形成1.1肺血管阻力增加的功能因素可逆58肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1.2肺血管阻力增加的解剖因素不可逆的59肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病慢性支气管炎症波及肺小动脉，引起血管炎慢性缺氧致血管壁平滑肌、内膜弹力纤维及胶原纤维增生肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管肺泡壁破裂，毛细血管网毁损小动脉内膜炎，内壁不光滑，血粘高，流动慢，易产生血栓肺小动脉狭窄毛细血管狭窄或闭塞肺泡毛血管床减少肺血管重构(remodling)肺循环微血栓形成60肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1.3

血容量增多和血液粘滞度增加61肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病右室壁肥厚右室舒张末压增高

室腔增大

右心衰2心脏病变与心力衰竭2.1右心的病变由代偿到失代偿过程62肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病

少部分中年以上病人可见左室肥大、左心衰2.2左心的病变机制i.

缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流增多，心肌代偿性肥大ii.

缺氧、细菌毒素致心肌功能受损；酸中毒引起心率失常63肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病

脑病肝衰肾衰胃肠出血内分泌（肾上腺，甲状腺）血液（DIC）3多器官的损害64肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（一）心肺功能代偿期（缓解期）：

肺动脉高压

右心室肥大

无功能不全四、临床表现65肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病心肺功能代偿期：原发病的症状、体征心脏体征COPD66肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病

症状：咳嗽、咳痰、气促、乏力、劳动耐力减退

体征：发绀、桶状胸、呼吸音降低、肋间隙增宽、肺部干湿罗音、心浊音界缩小、肝界下移1

COPD的症状与体征67肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（1）肺动脉第二音亢进或伴分裂，P2>A2（2）剑突下可见心脏的收缩期博动

（3）三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音

（4）心律失常2

心脏体征68肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（二）心肺功能失代偿期（急性加重期）：

除上述表现外，更突出地表现为

呼吸功能衰竭

右心功能衰竭四、临床表现69肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1呼吸衰竭的症状呼吸困难加重，出现头痛、嗜睡，甚至神志恍惚、表情淡漠、谵妄等肺性脑病表现70肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病气促更明显，心悸、腹胀、纳差

2右心衰竭的症状71肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病呼衰症状：明显发绀，球结膜充血水肿，严重时视网膜血管扩张，视乳头水肿，皮肤潮红、多汗右心衰体征：颈静脉怒张，心率增快，心律失常，剑突下收缩期甚至舒张期杂音；肝大、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者有腹水3体征72肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病73肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病74肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病胸部X线平片心电图心超血气分析血液检查五、辅助检查75肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病76肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病

(1)右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，或右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉宽＞2mm。

(2)肺动脉段突出，其高度≥3mm。

(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成明显对比。

(4)圆锥部显著突出（右前斜45°）或“锥高”≥7mm(5)右心室增大（结合不同部位）1X光胸片（肺动脉高压征）具备以上述一条均可诊断77肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病右下肺动脉干增粗肺动脉段突出心尖上凸78肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病电轴右偏,顺钟向转位,肺型P波,V1导联QRS波群呈qR,V5R/S<1,Rv1+Sv5=1.5mV79肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（一）主要条件

1.额面平均电轴≥90°

2.V1R/S≥1

3.重度顺钟向转位V5R/S≤1

4.aVRR/S或R/Q≥1

5.RV1＋SV5≥1.05mv

6.V1—V3呈QS，Qr,qr（除外MI）

7.肺型P波（P波呈尖峰型）（二）次要条件

1.肢导低电压。

2.右束支传导阻滞（完全性或不完全性）2心电图具有一条主要条件即可诊断,两条次要条件为可疑肺心病80肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病右室内径>20mm右室流出道>30mm81肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病（1）右室流出道≥30mm（正常＜30mm）（2）右室内径≥20mm（正常＜20mm）（3）左右心室内比值＜2（正常＞3）（4）右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm（5）右心室前壁厚度≥5mm，或前壁搏动度增强（6）右心室流出道/左心房内径>1.4（7）肺动脉高压3超声心动图82肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病基础病变慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变B.肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现C.心电图、胸片、超声心动图等支持

1诊断六、诊断与鉴别诊断83肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病2.1

冠心病

基础病：高血压、高血脂、糖尿病。冠心病证据：心绞痛，心梗史。肺心并心梗：肺心病的基础上又有冠心的证据

A心绞痛

BS－T、T动态变化，新的Q波，冠状T波

C心肌酶的变化2鉴别诊断84肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病2.2风湿性心脏病

三尖瓣病变三尖瓣收缩期杂音

有风湿性关节炎病史，常伴有其他瓣膜病变心超可资鉴别2.3扩张型心肌病

若合并左室大、左心衰时要与扩张型心肌病区别：

85肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1、急性加重期

1.1积极控制感染

1.2通畅呼吸道、改善呼吸功能

1.3纠正缺氧和二氧化碳潴留

1.4控制心力衰竭

1.5积极处理并发症

2、缓解期

七、治疗86肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1、急性加重期

1.1积极控制感染

1.2通畅呼吸道、改善呼吸功能

1.3纠正缺氧和二氧化碳潴留

1.4控制心力衰竭

1.5积极处理并发症

2、缓解期

七、治疗87肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病抗生素选择：经验性用药

可以参考COPD指南

参考痰菌培养及药敏试验选择

1.1控制感染病原学：

病原体多耐药混合感染院外G+多，院内G-菌多产泛耐药酶88肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病通畅呼吸道纠正低氧血症———控制性氧疗呼吸兴奋剂机械辅助通气1.2改善呼吸功能89肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病90肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病1.3.1减轻心脏负荷

利尿剂原则：

小剂量缓和、间隙短程、排钾保钾联合

注意：病人敏感性不同利尿剂易耐受过强利尿电解质紊乱（低钾低氯碱中毒）痰稠不易咳出血液浓缩→肺栓塞1.3控制心衰指征：感染控制、呼吸功能改善后心衰仍不改善91肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏病血管扩张剂（效果不佳）：扩张肺动脉或体循环静脉减轻心脏前后负荷

酚妥拉明；硝苯吡啶；NO；川芎嗪

减少氧耗

控制精神症状、发热92肺栓塞-肺动脉高压与慢性肺源性心脏