支气管肺炎护理计划

1、“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 支气管肺炎患者的护理计划 姓 名 黎亚平 学 号 1162001404768 指 导 教 师 张玉华 完 成 日 期 2013年3月 分 校 定西分校 护理计划评分标准学校名称：定西分校 学号：1162001404768 姓名：黎亚平评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5555三、与目前

2、疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归10八、出院指导内容具体，条理清楚5九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5总分100指导老师评语指导教师签名: 总分: 日期：支气管肺炎患者的护理计划科别：内科 病室：1 床号：3 病案号：130000005 入院时间：2013年2月28日一.一般资料姓名：栾芝兰 性别：女 年龄：71岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃陇西 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无

3、文化程度：文盲 资料来源：陇西县权家湾乡卫生院入院方式：扶入 可靠程度：可靠 病例记录日期：2013年2月28日入院诊断：支气管肺炎。二.病人健康状况和问题(一)入院原因和经过1.主诉：咳嗽、咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。2.现病史：患者于入院前半月余无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽无明显规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无血丝，无明显发热、盗汗，无乏力纳差，无气促，发病后曾自服感冒药（具体药名及剂量不详）治疗，病情未见明显好转，且逐渐加重，近两日来出现胸闷及呼吸困难。（二）现在身体状况1.饮食情况：正常进食。2.饮水情况：正常进水。3.大便情况：未解大便。4.小便情况：小便两次。

4、5.睡眠情况：可。6.自理程度：完全可以自理。（三）既往身体状况1.既往病史：平素体健，否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、花粉及食物过敏史。预防接种史不详。2.家族史：父母均健在，家庭成员均体健，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。3.过敏史：无食物及药物过敏史。4.嗜好：无特殊不良嗜好。（四）心理社会状况1.人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。3.对疾病和健康的认识：尚可。4.医疗费用支付形式：新型农村合作医疗。5.适应能力（病人角色）：可。6.住院顾虑：无。7.主要药物治疗（原则与药物名

5、称）：（1）头孢曲松钠、磷霉素：控制感染；（2）氨茶碱：解除支气管痉挛；三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1. 门诊x线片示：肺部感染，肺气肿。2.血常规示：wbc 16.9109/l；rbc 4.131012/l； hgb 130.00g/l；plt 210109/l；lymph 8.8109/l。 血常规化验结果显示有明显感染迹象。四.体格检查（主要阳性体征）测体温38.6，发育正常，营养中等。自动体位，步入病室，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咳嗽、咳痰明显伴胸闷及呼吸困难，咽部稍充血双侧扁桃体不肿大，无脓苔及溃疡，双肺呼吸音稍增粗。五

6、.目前主要治疗及护理 治疗上：以控制感染，解除支气管痉挛、祛痰止咳，及支持对症等治疗为主。 护理上：患者保持呼吸道通畅，吸氧，有效缓解患者缺氧症状，指导病人有效排痰，遵医嘱给药，密切观察病情变化。六.护理计划单日期护理诊断与相关因素诊断依据预期目标护理措施 评价签名02-2803-0103-02一、 体温过高。与肺部感染导致体温调节失衡有关。二、 胸闷、呼吸困难。与气道痉挛有关。三、知识缺乏。与未接受过肺部感染专业知识教育有关。1入院测体温38.6。1病人胸闷、呼吸困难。1不知道如何进行呼吸功能锻炼。 2 不理解有氧运动与正常劳作的区别。感染得到控制，体温恢复至正常范围。1让病人了解病情。 2

7、使病人能积极配合输液治疗以解除呼吸道痉挛。 3病人配合吸氧以缓解患者缺氧症状。1 病人了解并掌握呼吸功能锻炼方法。 2 病人适时进行有氧运动。1鼓励患者多饮水，清淡饮食。2体温在37.5-38.5之间，应给于物理降温；体温在38.5以上时在物理降温的同时应遵医嘱给于药物降温。3严密监测生命体征，正确、有效记录。4保持床单位清洁干燥，做好皮肤、口腔护理。5遵医嘱正确按时用药。1告诉病人保持并变换正确体位，保持呼吸道通畅。 2多饮水，进食要清淡，适当稀释痰液，有利于痰液排出。 3积极配合吸氧，改善缺氧症状。 4创造良好的住院环境避免病室内吸烟等能使病区空气污染的行为。 5教会并督促病人家属进行适时

8、的拍背排痰。 1 指导患者了解并掌握呼吸功能锻炼的基本方法：如长呼吸、腹式呼吸、动力呼吸及行走呼吸等。2让患者了解有氧运动的含义并积极进行有氧运动每周3至4次，每次从15分钟逐渐增至40到60分钟。体温恢复至正常范围，感染得到控制。患者的胸闷及呼吸困难情况得到缓解，并且能够采取一些有效的排痰措施患者基本掌握了呼吸功能锻炼方法，并表示已有氧运动的决心。黎亚平黎亚平黎亚平七.护理记录日期护理记录签名2013-02-2809：302013-03-0109：002013-03-0209：002013-03-0309：002013-03-0613：00 首次护理记录患者于9:30因“咳嗽、咳痰半月，伴胸

9、闷及呼吸困难2天”自行步入我院，神志清，精神尚可，首测t：38.6，p：78次/分，r：19次/分，bp：120/80mmhg。入院后见全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咳嗽、咳痰明显伴胸闷及呼吸困难，咽部稍充血双侧扁桃体不肿大，无脓苔及溃疡，双肺呼吸音稍增粗。遵医嘱予以二级护理，间断吸氧2次d，头孢曲松钠皮试20分钟后观察结果为阴性，当日输液顺利，无不良反应。嘱患者绝对卧床，半坐卧位，物理降温，忌食辛辣刺激食物。患者今日为入院后第一天，患者自述胸闷及呼吸困难稍缓解，咳嗽、咳痰仍较明显，无其他不适。嘱病人适时变换体位，让家属拍背排痰，遵医嘱进行吸氧及输液治疗，病情平稳，继

10、续观察病情变化。患者今日为入院后第二天，夜间病情平稳，睡眠尚可，饮食、二便正常。患者自述胸闷及呼吸困难已不明显，咳嗽、咳痰亦明显减轻，余无不适。今日继续嘱家属进行适时的翻身拍背，遵医嘱进行吸氧及输液治疗，继续观察病情变化。患者今日为入院后第三天，夜间病情平稳，睡眠尚可，饮食、二便正常。患者自述胸闷及呼吸困难已消失，咳嗽、咳痰亦不明显，余无不适。今日继续遵医嘱进行吸氧及输液治疗，继续观察病情变化。患者以“支气管肺炎”收住我院。经过6天的住院治疗和护理，于今日痊愈出院。黎亚平黎亚平黎亚平黎亚平黎亚平 八.出院指导病因诱因：季节变换时注意添衣保暖，避免感冒。临床表现：注意有无感冒发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等