跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜

1、.,1,跟骨骨折,.,2,1989年Paley的著名文章“我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？”,形象的形容了跟骨骨折处理的难度！,.,3,跟骨骨折,跟骨骨折占全身骨折的，占跗骨骨折的。 其中约为关节内骨折。 因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。,.,4,损伤机制,多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起。 少数为撕脱骨折。 近年来车祸造成此类骨折逐年增多。,.,5,跟骨的解剖学特点,1.跟骨是跗骨中最大的一块； 2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、内侧面、外侧面； 3.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面； 4.跟骨有4沟：

2、跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车突，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟； 5.跟骨有5突：跟骨载距突，跟骨上面内侧有扁平的载距突，载距突上面有中距关节面，其前方有前距关节面；跟骨结节内侧突较大；跟骨结节外侧突较小；跟骨外侧面前部有滑车突；跟骨关节前突；跟骨关节后突；,.,6,跟骨解剖,正常足底是三点负重，即由跟骨、第1跖骨头和第5跖骨头3点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60的重量。,.,7,足部的负重弓,.,8,载距突,跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三

3、角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。载距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韧带的附着处。,.,9,跟骨解剖,.,10,跟骨解剖,.,11,跟骨解剖,.,12,三维有限元模型,正常跟骨三维有限元模型(斜面观),.,13,正常跟骨三维有限元模型(矢状位观),跟骨体是松质骨及中空结构，较为薄弱，易产生塌陷骨折。,.,14,中立位模型受力后产生的骨折线整体观,可见跟骨中立位受力时通过跟距外侧的关节面，并且由内后斜向前外方向的跟骨处遭受应力最大，产生了一条斜形骨折线。,.,15,背伸 20位模型受力后产生的骨折线整体观,可见跟骨背伸 20受力时除上述位置所受应力最大外，从跟骨体

4、部走向后距关节面与跟腱之间的部位遭受应力也比较大，产生了两条斜形骨折线,.,16,Bohler 角（跟骨结节关节角）,跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角，正常2040的角。为跟距关系的一个重要标志。又称Bohler角。,.,17,Bohler角（跟骨结节关节角）,.,18,Gissane 角（跟骨交叉角）,跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面上段连线的交角110 140之间.,.,19,Peries 角（跟骨轴位角）?,.,20,Sanders分型基础,在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的3个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的

5、第3条线把后平面分成潜在的3块与载距突包含了4块潜在的关节骨块。,.,21,Sanders分型标准,型：无移位骨折。 型：后关节面二部分骨折。 型：后关节面三部分骨折，关节面塌陷。 型：四部分骨折，包括粉碎骨折。,.,22,Sanders 型,无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折的数量。,.,23,Sanders 型,跟骨后关节面为两部分骨折，移位2mm，根据原发骨折线的位置又分为A, b, C型。,.,24,Sanders 型,跟骨后关节面有两条骨折线，为3部分移位骨折，又分AB, ac, BC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块。,.,25,Sanders 型,跟骨后关节面为四部分及以上

6、的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。,.,26,根据骨折线是否波及跟距关节面分2类,1.不波及跟距关节面的骨折 跟骨结节纵行骨折 跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折。 载距突骨折 跟骨前端骨折 接近跟距关节的骨折,.,27,根据骨折线是否波及跟距关节面分2类,2.波及跟距关节面的骨折 外侧跟距关节塌陷骨折 全部跟距关节面塌陷骨折 此类最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面，治疗困难，必然产生创伤性关节炎。,.,28,跟骨结节纵行骨折及斯托性骨折,.,29,跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折,.,30,载距突

7、骨折,.,31,跟骨前端骨折,.,32,影像学检查,跟骨侧位及轴位。 螺旋 CT 及三维重建,.,33,DR,.,34,术后DR,.,35,跟骨轴位片,跟骨轴位片常用来确定骨折类型及严重程度。 判定预后情况及指导手术方案。,.,36,CT,.,37,三维重建,.,38,治疗方案发展简史150年,.,39,跟骨骨折主要治疗原则,基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: （1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位。 （2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数。 （3）恢复距下关节关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。 （4）恢复Bohler角、Gissane 角和后

8、足的负重轴线。,另外，固定应可靠，稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。,.,40,治疗方法,非手术治疗（保持治疗、手法复位石膏固定、闭合撬（qio）拨复位石膏固定）。 切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。 功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。,.,41,保守治疗,对跟骨骨折不做复位，进行早期活动和负重，通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀，并使关节间的纤维化与粘连降至最低，保存后足的部分活动功能。 损伤小，可保留后足的部分功能，但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。 主要适用于骨折

9、粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。,.,42,闭合复位石膏外固定,适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。,.,43,闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定,适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节斯托性骨折,.,44,空心加压螺钉,.,45,跟骨畸形愈合后分5型,ZWIPP 等根据跟骨畸形愈合的形态改变而将其分成 5 型。 型，距下关节不平整。 型，型 + 内外翻畸形。 型，型 + 跟骨高度减少。 型，型 + 跟骨结节向外移位。 型，距骨相对踝关节发生倾斜。,.,46,跟骨畸形

10、愈合5型的处理,型采用距下关节原位融合术，对外侧壁外膨者加用外侧壁减压术。 型、型采用矫形性距下关节撑开植骨融合术。 型、型需沿着原骨折线进行截骨术或截骨重建距下关节融合术。,国内高明堂等提出蛋壳技术治疗 Stephens、型跟骨畸形愈合，可充分矫正跟骨畸形，改善足部功能。,.,47,手术时机的选择,开放性跟骨骨折应选择急诊手术。手术最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前进行。应在6小时内手术。 闭合性骨折我们一般主张在肿胀明显消退后再进行手术。 等认为在伤后内手术为宜。 如在伤后以上手术会出现更多的软组织问题，且效果相对较差。,.,48,术前思考,目前，对跟骨骨折的手术治疗多数学者强调跟骨后关

11、节面复位的重要性，往往忽视了跟骰关节骨折脱位对跟骨骨折预后的影响。 跟骰关节和距舟关节共同组成了跗横关节，其主要活动是踝关节内收和外展，并有轻微屈伸、旋前及旋后活动。 受距下关节控制，在功能上距下关节、跟骰关节、距舟关节是一体的。 涉及跟骰关节的跟骨骨折破坏了距下关节和跟骰关节关节面稳定性，只有恢复了两个关节正常结构，才能达到良好预后。,.,49,关节内跟骨骨折的手术指征,（）关节面不平整，台阶 。 （）跟骨长度短缩明显。 （）跟骨宽度增加。 （）跟骨高度降低 超 过。 （）角。 （）角或。 （）跟般关节骨折块的分离或移位 。 （）伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位。 （）跟骨外膨明显影响外踝部腓

12、骨长、短肌健的活动。 （）跟骨轴位线片示内翻畸形成角，外翻 。,.,50,不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应证,（）跟骨体骨折，有较严重的压缩、移位、短缩、增宽或后跟轴线异常等。 （）跟骨体外侧壁的剪切骨折。 （）跟骨粗隆后上骨折块分离 （）前突骨折发生疼痛性骨不连； （）鸟嘴型骨折者（跟骨结节水平撕脱性骨折，关节外骨折的一种类型）。,.,51,手术入路的选择,外侧入路 内侧入路 载距突入路 内、外侧联合入路,.,52,跟骨外侧“L”形切口,自外踝上3-5cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第5跖骨基底近侧1cm.,.,53,外侧切口

13、骨折的显露,3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。,.,54,内侧入路,显露内侧壁好，容易测量跟骨高度；容易复位载距突骨折块，软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支；难以显露和处理跟骨后关节面骨折块；内固定材料放置困难；固定效果不可靠；无法显露跟骨前部和跟骰关节面；破坏内侧骨折块的组织结构，使其不稳定。 内踝尖与跟底连线中间做长10-12cm横切口。,.,55,载距突入路,可很好暴露载距突，切口及创伤小，损伤神经血管束的机会较小。 仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定，也可作为外侧入路的辅助方法，用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。 内踝尖下方2cm

14、，远侧1cm处。于载距突上方做一3-5cm的水平直切口。,.,56,内、外侧联合入路,适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。 内外侧兼顾，操作方便。 其缺点是：软组织损伤严重，创伤大，有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。,.,57,特殊切口,累及跟距关节及跟骰关节损伤的跟骨骨折手术“U”型切口,.,58,内固定材料的选择原则,可靠、微创、实用、组织相容性。,.,59,钢板内固定,经典的钢板三点固定 载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨,.,60,空心加压螺钉内固定,对Sanders型或部分型骨折钢板体形过大，术中软组织剥离较多。可用2枚螺钉打入载距突方向

15、，1或2枚长螺钉岩跟骨长轴固定。,.,61,复位质量的判断,通过侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角的复位。判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。肉眼观察不可靠；“C”型臂X线机透视不准确；摄Broden位X线片操作困难容易遗漏；术后CT扫描为时过迟；Gavik等提倡术中应用距下关节镜。,.,62,植骨,.,63,植骨的标准,对于塌陷高度大于5 mm 的关节面下骨缺损，在术中应使用填充物。,.,64,术后应注意,术后应常规行小腿石膏托外固定，将踝关节固定在轻度跖屈外翻位 12 周，以减轻切口皮肤的张力， 防止皮缘坏死不愈合。 引流物可适当延长到 4872 h.至局部无明显引流物时拔除，以防止血肿形成，减轻肿胀、降低感染率。 术后抬高患肢,.,65,术后康复方案,置引留管引留 术后勿吸烟