羊水栓塞培训课件.ppt

1、2020/12/18,1,羊 水 栓 塞,2020/12/18,2,介 绍,定义 病因 病理生理 临床表现 诊断（识别） 治疗（急救处理） 预防,2020/12/18,3,定义,在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC)肾功能衰竭或突然死亡的严重并发症。发病率约1/3000080000。死亡率达80%（26%）. 目前，国内外学者研究认为：正常羊水进入母体无危害，而羊水入血后引起的一些物质释放是重要的因素。建议用妊娠过敏综合征替代羊水栓塞。,2020/12/18,4,资料1,Clark等在1995年报道美国AFE发病率约I:8000-80000，死亡比高

2、达80%以上. Burrows等报道，澳大利亚近27年致命性羊水栓塞的发病率为1.03/10万;另有报道，羊水栓塞引起死亡的孕产妇数占孕产妇死亡总数的10%一20%:,2020/12/18,5,病因：羊水（有形成份）进入母血循环,可能与以下因素有关： 子宫收缩过强,滥用缩宫素引产或催产 . 宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。常见于宫颈裂伤，子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产术、羊膜腔穿刺、钳刮术。,2020/12/18,6,资料3,Clark等还发现男性胎儿与羊水栓塞的发生有显著相关性，41%的患者有过敏及特异反应的病史，故可以认为，抗原暴露引起的一系列病理生理变化及个体反应在该病发生中起

3、重要作用，,2020/12/18,7,病理生理（一）,羊水入血后 羊水入血后,栓子,启动凝血过程,变态(过敏)性反应,肺动脉高压,致敏原,过敏性休克,心衰,呼衰,2020/12/18,8,病理生理（二）,羊水入血后,大量促凝物质,纤溶激活酶激活纤溶系统,孕妇血呈高凝状态,DIC,急性肾功能衰竭,休克,心衰,2020/12/18,9,临床表现,休克（烦躁、寒战、恶心呛咳、呼吸困难奇迹、发紺、肺部罗音面色苍白、四肢厥冷、血压下降。严重者数分钟死亡）。 全身广泛出血（阴道、切口、皮肤粘膜。血尿、消化道出血）失血性休克死亡。 急性肾功能衰竭（少尿、无尿、血肌苷、尿素氮升高）。 多脏器衰竭（肝坏死、心衰

4、、脑缺氧、脑血管意外、感染）。,2020/12/18,10,诊 断1,病史 ：发病于分娩或钳刮时。 临床表现以上典型临床表现：呼吸循环衰 竭、出血、休克。 不典型临床表现：不明原因出血、 休克同时合并少尿或无尿。 实验室检查：X线：双肺散在点片状浸润影、 右心扩大。凝血功能检查、DIC 有关的检查。下腔静脉血涂片见羊水 成份。,2020/12/18,11,诊断2,免疫组化测定母亲血清中的神经氨酸N乙酰基半乳糖抗原。 （O675I抗原）的水平。 肺循环中的内皮素（21 重视第四产程的观察记录。羊水栓塞部分发生在产后1一2h，通过定时血压的监测，可发现异常的、与出血不符的血压变化等羊水栓塞早期症状

5、。 注意观察尿量。25ml/小时,2020/12/18,14,治疗（急救）一,（一）供氧：立即面罩或气管插管正压给氧， 必要时气管切开。 （二）建立静脉通道：二、三路通道。必要时大静脉射 管或切开。 （三）纠正肺动脉高压 1.盐酸罂粟碱：3090mg iv 慢 ！可重复 2. 酚妥拉明510mg 加液以0.3/min静滴 3.阿托品1mg iv 慢 1530分钟重复，心率快禁用 4.氨茶硷250mg加液iv 慢 （四）抗过敏：大量糖皮质激素（5001000mg/day、静滴 地米40mg/次 iv)。,2020/12/18,15,治疗（急救）二,（五）抗休克： 1.补充血容量，应监测中心静脉压

6、 。低右、 血浆或全血。 2.升压药物，补充血容量后，多巴胺20mg加入5%G静滴。 3.平衡电解质。在抢救的过程中动态监测血气、电解质。无 条件的注意纠正酸中毒。（碳酸氢钠） 4.纠正心衰：多巴胺0.20.4加20%GS静推。 （六）防治DIC 1. 尽早使用肝素。首量50mg(1mg=125u)加入NS100ml静滴， 可重复，凝血时间控制在2025分钟。（1mg鱼精蛋 白对抗100u)， 30分应停用。日用量可达200mg. 2.补充纤维蛋白原、血小板、冻干血浆。 3.抗纤溶药的应用：补充凝血因子基础上应用。,2020/12/18,16,治疗（急救）三,（七）防治及多脏器衰竭，预防感染。

7、（24 小 时尿量少于400ml为少尿，少于 100ml为无尿，每小时 尿量应不少于25ml) （八）产科处理：边抢救边结束分娩，必要时 切除子宫。,2020/12/18,17,预 防1,正确人工破膜：严格掌握人工破膜指征，避免在宫缩时破膜; 合理使用缩宫素:握催产素应用的指征，专有医护人员观察，防止宫缩过强。一旦进人活跃期，应减慢催产素的滴速，以维持良好的宫缩。产程中宫缩过强时，可用25%硫酸镁10 ml稀释后，静脉慢推注;或应用25%硫酸镁30 ml置于5%葡萄糖250或500 ml静脉点滴，或使用镇静剂，减弱宫缩;,2020/12/18,18,预防2,加强产时及产后的严密监护，对早期的过

8、敏反应，如产程中的寒战、突然憋气或突发的母体循环衰竭应引起重视。 严格掌握剖宫产指征，规范手术操作。注意保护好子宫切口，胎儿娩出前尽量吸尽羊水，再娩出胎儿，尤其是胎粪样羊水，因剖宫产术中切口有大量血窦开放，羊水可经其进人血循环。 尽量减少钳刮术，先破膜，待羊水流尽再手术。 产后出血经积极抢救，症状不能改善时，应适时、果断切除子宫。 适时转院。,2020/12/18,19,产科领域的弥散性血管内凝血,2020/12/18,20,定义,产科领域的弥散性血管内凝血（DIC)系妊娠期间在血液处于高凝状态的基础上，由多种产科合并症引起的，以异常凝血和继发纤溶为主要表现的临床综合征。 特点：病情进展迅速，

9、患者多为健康年轻妇女，及时正确处理，可挽救患者。,2020/12/18,21,病因及病理生理,胎盘早剥 死胎 过期流产 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 感染,释放凝血活酶入血 血管内皮损伤,激活凝血系统 DIC 消耗凝血因子,器官缺血 微血管阻塞 微血管内凝血纤维蛋白沉积 继发纤溶 出血,2020/12/18,22,资料1,2020/12/18,23,临床表现,出血 栓塞症状：全身多脏器微血管栓塞，表现为少尿、呼吸困难、昏迷、腹痛等。 循环衰竭：少尿、水肿休克。 贫血：溶血性贫血，表现为发热、黄疸、血红蛋白尿。 根据DIC的发生进程可分为急性：多见于羊水栓塞、胎盘早剥、大出血。亚急性：死胎。慢性：先

10、兆子痫、感染。,2020/12/18,24,诊断,病史及临床表现 实验室检查 1.血块观察：静脉血3ml,置试管中12分钟不凝。 2.血小板计数进行性下降，低于100109 3.凝血酶原时间（PT）延长：3秒以上有意义（13秒） 4.纤维蛋白原下降（正常24g/L ） 5.凝血酶时间（TT)延长（正常1618秒） 6.血浆鱼精蛋白副凝实验（3P）阳性：用于纤维蛋 白原降 解产物（FDP) 7.D=聚体：阳性 纤维蛋 白降 解产物与因子结合形成 的 抗原,凝血功能,纤溶,若2、3、4三项异常可诊断，仅两2异常应做纤溶实验。,2020/12/18,25,资料2,2020/12/18,26,资料3,

11、血液凝固时间与纤维蛋白原含量的关系 1.5g/l 6分 纤维蛋白原30分不凝 纤维蛋白原1g/L 输2g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L,2020/12/18,27,早期识别,存在易引起DIC的疾病，突然出现不同部位出血、栓塞、休克者。 广泛性出血倾向，尤以阴道大出血且不凝。 不易以原发病解释的循环衰竭或休克，其程度与出血量明显不成比例。 孕产妇破膜或产时、产后突然出现寒战，胸闷、呼吸困难、脉快，紫绀、昏迷或惊厥。,2020/12/18,28,治疗一,治疗原发病：积极治疗妊娠合并症，要及时果断:及时去 除病因，阻断促凝物质继续进人母血循环，是抢救 成功的关键。若宫口开全，胎头位置在+3以下

12、，可 尽快行胎头吸引或产钳助产，否则急行剖宫产术， 若产后出血不止，即使在休克的情况下果断行子宫 次全切除。 改善微循环：1.给氧 2. 建立静脉通道补充血容量.,2020/12/18,29,治疗二,抗凝剂的应用：以肝素为主，病因不同使用不同 1.羊水栓塞尽早使用。 2.胎盘早剥，在补充凝血因子的基础上用 3.死胎、过期流产者，先给小量肝素（10mg） 停药34小时手术。 4.先兆子痫时慎用肝素。 用法见羊水栓塞一节。 补充凝血因子：新鲜血、血浆、冷沉淀、血 小板、纤维蛋白原、凝血酶元复合物。 抗纤溶药物的应用：在纤溶亢进阶段，补充 凝血因子的基础上适当应用,2020/12/18,30,尤其是

13、导致本组DIC主要原因的羊水栓塞，尽早应用肝素，取 得满意的疗效。如患者邵某，足月分娩后，突然寒战，胸闷，呼 吸困难，即作试管法凝血时间，血液在注射器内及时凝固，以致 堵塞针头，考虑为羊水栓塞DIC的高凝阶段，在给吸氧，氟美松 同时静脉点滴肝素18小时内给予肝素200 mg, 24小时总量达 250 rig，获得抢救成功。本组另I例高某，34周妊娠死胎合并 肝内胆汁淤积症，分娩后突然阴道大量出血及血不凝，伴休克， 及早给予肝素，在肝素化的基础上输新鲜血和新鲜冷冻血浆， 在试管法凝血时间的监护下(用药后2一4小时，抽血测试凝血 时间，肝素使用时间控制在1530分钟)，应用肝素疗程长达7 天，总量

14、达615 mg，获得抢救成功，且保住了患者的子宫。肝素 的具体用法是25一50 mg加人100 ml葡萄糖或盐水中，30分钟 滴人，同时监测凝血机制，并根据用药前后的临床表现，必要时 4一6小时重复使用。,2020/12/18,31,羊水栓塞诊治流程,一般治疗： 1、开放静脉，尽量置深静脉，同时留取静脉血； 2、生命体征监测，记出入量，留置导尿管； 3、完善化验（血常规，DIC筛查，试管法凝血试验，配血，肝功能，电解质，氧饱和度，必要血气）,2020/12/18,32,缓解肺动脉高压、支气管痉挛、抗低氧血症： 1、给氧，正压给氧，必要时气管插管； 2、罂粟碱3090mg静滴（总量300 /d）

15、，或氨茶碱250 +5%葡萄糖100ml静滴，或阿托品1 2mg静滴，15 30分钟，重复3 4次,2020/12/18,33,抗过敏： 地塞米松20mg静推，续以20mg静滴，或氨化可的松200 300mg静滴,2020/12/18,34,抗休克,补液： 1、晶体液2000ml（第1小时），其中1000ml静滴15 20分钟内输完； 2、胶体液500ml静滴（晶胶按3:1输入） 升压药：多巴胺40mg+5%葡萄糖100ml静滴。5ug/（kgmin），据血压调整 输血指征：血红蛋白70g/L，或者血细胞比容25%,2020/12/18,35,护心、护肾： 西地兰0.20.4mg静滴，呋塞米40mg必要时重复 监测： 监测各脏器功能，及早诊断及处理多脏器衰竭,2020/12/18,36,纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠6080ml静滴（根据血气结果，小剂量分次给予） 抗感染： 广