全胃肠外营养

全胃肠外营养TPN的临床应用及注意事项外科营养支持疗法诞生于上世纪年代与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入世纪的重大医学进展。全胃肠外营养TOTALPARENTERALNUTRITION简称TPN是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中起到营养支持作用。近年来随着医疗技术的发展TPN从理论到临床都发生了深刻变化已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率降低了并发症的发生已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养主要用于外科大手术术后57D内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善不仅扩大了外科手术的范围也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂是否能配置出稳定的输液审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础它不但能了解患者营养不良的程度明确是否需要营养支持及程度而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定为制定TPN方案提供全面的、科学的依据使处方既能满足病人的要求又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药临床医师一般在基本配方基础上根据患者的实际情况进行调整如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时应适当加大胰岛素的用量一般以每4G糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及PH值等同时还应注意调配营养组分的量检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降胰岛素作用明显减弱蛋白质代谢亢进应激时机体所需能量增加出现负氨平衡等。因此在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下首先减少葡萄糖的用量以脂肪乳提供2540的非蛋白能量同时增加氨基酸的摄入量使非蛋白热卡与氮量的比值下降在此基础上计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围可以满足大部分病人的需求一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求对特殊病人提供特殊营养基质以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有脂肪乳剂包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含3脂肪酸的脂肪乳剂等氨基酸制剂包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。TPN的配制是严格无菌操作的过程。配制室必须具备净化条件。配制人员入配制室应更衣、帽、口罩、鞋配制时应减少出入配制室的次数非配制人员不得入内。在每天配液前必须清洁、消毒配制室用75酒精擦拭净化台启动净化台20MIN紫外线消毒3060MIN后方开始工作。所需物品应用酒精擦拭。配制前应再次核对医嘱检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期。所有药品依次经密闭式灌入输液袋。TPN液的配制顺序为将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。配液应不间断地一次完成并不断加以摇动使混合均匀加液体时要重点关闭未接液体的导管。临床用药用接口加入常规消毒加药时特别是新药要注意配伍禁忌。配液结束后在3L输液袋表面贴上标签标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。营养液应在24H内用完严禁加温使用输入时滴管套加孔径为022M终端除菌滤器。由于TPN的营养液是经静脉血管随血液直接进入机体组织器官因此对其质量要求十分严格。其所供的热能主要由葡萄糖和乳化脂肪供给氮源由氨基酸供给。为防止氨基酸分解供能保证氨基酸的有效利用各种氨基酸之间的配比组成要恰当热氮比一般以150200KCAL1G为妥。全合一营养液TOTALNUTRIENTADMIXTURE简称TNA的稳定性是临床上最为关注的问题多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明如按一定规程配制和输注TNA液则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现PH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。TPN的成分复杂配制规程严格很多物质如脂肪乳、维生素、微量元素等在混合液中的稳定性应以重视以保证液体的质量。处方中葡萄糖的总浓度应在520之间以避免脂肪凝聚保全TPN的稳定性。因阳离子可中和脂肪颗粒中磷脂的负电荷使其颗粒相互靠近而发生聚集和融合最终导致水油分层故在TPN配制中应控制电解质的浓度K、NA、CA2、MG2的浓度应分别小于100、200、34、68MMOL/L。在考虑制剂稳定性需要的同时应调整PH值在人体血液的缓冲范围内以保证机体各组织及酶系统进行正常代谢之需渗透压必须与血浆的渗透压相近渗透压过高对血管刺激较大患者难以接受。必须无菌、无热源、无毒性微粒不能超过药典规定不能含有致过敏物质。TPN在使用前及使用过程中要对患者进行严密细致的全面临床观察和实验室监测除每日记录出入液体量注意全身反应外还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、酮体及尿生化情况要根据患者体内代谢的动态变化情况及时调整配方防止并发症的发生。在输液操作过程中要严格消毒防止感染因输液一经染菌其繁殖速度相当快许多革兰阴性菌感染重症及处于应激状态的患者绝大部分会出现内毒素血症因此严格输液过程十分必要。同时保护好输入导管做好导管护理留置的导管只能作输入营养液的专用入口不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入营养液如有发热反应应立即查明原因如是营养液或导管感染所致应立即停止输入并给予相应的抗感染和其他抢救措施。终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液混合在三升袋里一同输入这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独使用时的高渗问题使输注营养更全面更利于机体吸收而且提高了操作便利性减少了感染机会。TPN的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入解决了外周静脉不能耐受高渗、低值液的问题。此外TPN制剂也得到迅速发展挽救了众多营养障碍患者的生命但对其不良反应的认识也逐渐清晰。年代中期学者们发现长期应用全肠外营养TPN时肠黏膜将废用、萎缩屏障功能发生障碍最终可导致代谢紊乱乃至多器官功能衰竭等严重后果于是在使用TPN的同时加用促进肠道功能代偿的措施包括经静脉给予谷氨酰胺二肽、重组人生长激素和口服低脂肪含纤维的食物等加强对肠黏膜的保护增强免疫反应、减少感染机率。此外TPN的并发症还包括中心静脉穿刺和置管可能引起的副损伤、空气栓塞、血行感染长期TPN引起的代谢