腹满寒疝宿食病

2018/2/4,腹满寒疝宿食病,1,腹满寒疝宿食病脉证治,金匮教研室 徐强,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,2,学习要点,1.了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及其合篇的意义。2.熟悉腹满虚实寒热的辨别方法与治则、宿食病的脉因证治。3.掌握腹满、寒疝的辨证论治。4.背诵原文：1、2、3、9、10、11、12、13、14、15、17（下段）、18、19条。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,3,概念,腹满：症状：腹中胀满 病名：以腹部胀满为症，多伴有腹 痛、呕吐等症的一种疾病。 素问异法方宜论篇曰：“脏寒生满病。” 灵枢师传云：“胃中寒则腹胀。” 实热寒下 寒实温下 虚寒温补,病位多在腑，治宜攻下,虚寒证，病位多在脏，治宜温补,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,4,寒疝：指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为主要症状的一种病证。 说文解字曰：“疝，腹痛也。” 诸病源候论说：“疝者痛也” “疝”：形容脏腑阴寒积聚，好像山陵的重迭，或隐或现，起伏不定，具有发作性的特点。 寒疝内积，肠胃受寒，所以以腹部疼痛为主证。 阳虚里寒 里寒兼表 温法 血虚内寒,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,5,治法,宿食：多因暴饮暴食等，使食物停积胃肠。 宿食的病因与饮食不当有关。 吐法 下法,宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。胃：腹胀，呕恶，不能食肠：腹胀痛，便秘不爽。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,6,合篇意义,病变脏腑：脾胃肠症状：腹部胀满或腹痛，脉象以弦紧多见病机：有相似之处方剂：常可互用有利于辨证论治。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,7,腹 满,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,8,虚寒腹满,趺阳脉微弦，法当腹滿，不滿者必便难，兩胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（1）腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 （3）论述虚寒性腹满的病因病机、辨证要点和治则。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,9,微：脾胃阳虚 弦：主寒、主痛， 属肝脉,即脾胃虚寒.,趺阳脉,胠（q区）：,指胸胁两旁当臂之处。,腹满：脾胃虚寒，运化无力 ，寒气凝结，气滞不 行则腹满,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,10,【释义】此两条论述虚寒性腹满的病机、辨证和治则。,中下两焦阳气亏虚,滋生内寒,“当以温药服之”,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,11,虚：脾胃阳虚 寒：厥阴肝寒之气病机：脾胃阳虚，肝寒上逆，寒气凝聚，气机痞塞 便难：肝木乘脾，脾气不运，阴寒肠间 两胠疼痛：肝失条达，肝寒之气攻冲胁肋治法：当与温药服之，即温法。,此虚寒从下上,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,12,腹满时减寒气等温则散 复如故得寒则复又凝聚 此为寒病机脾胃虚寒，运化功能减退 当与温药治法助阳散寒选方：理中汤、附子理中汤、附子粳米汤、大建中汤等,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,13,虚寒性腹满的辨证要点： “趺阳脉微弦”“腹满时减，复如故”治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼挟分别而治。重视鉴别诊断。原文第1条系总论虚寒性腹满和寒疝的病机，则仲景乃以“不满”的阴性症状排除了腹满证的可能性。,【辨治要领与思路】,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,14,实热腹满,病者腹滿 ，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。 （2）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,15,【释义】,本条论述腹满的虚实辨别和实证的治法。,1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性：,腹满，按之不痛虚腹满，按之痛实,2.实证腹满的治法： 下法。,温下寒实证,寒下里实热证,本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,16,【释义】,3.“舌黄未下者，下之黄自去”的含义：,提示了寒下法的两个应用指征：,“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志,必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。“舌黄”。正气未损，即能耐攻下者可用。-“未下”。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,17,论述腹满虚实的辨证要点和实证腹满的治则。 虚：阳虚 实：寒实、实热、虫积、瘀血、 痰饮等治则：可下之。治法：寒下、温下、润下、驱虫、攻逐瘀血、攻逐水饮舌黃未下者：腹满实热证下之黃自去：腹满实热证治法。苦寒攻下,腹滿,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,18,不同点主症舌诊脉诊腹诊病机治法,虚寒性与实热性腹满的鉴别要点表,虚寒证腹部胀满时减，复如故舌质淡，多齿痕，苔薄白脉细虚弦迟按之不痛，喜按喜温脾胃虚寒，气机阻滞温补,实热证腹部胀满无已时舌质红，苔黄厚脉滑数按之痛，拒按实邪积滞胃肠，气机闭塞寒下,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,19,【辨治要领与思路】,辨证候寒热虚实的关键是抓住主症。本条承前两条补出辨腹满证寒热虚实的要点治法应与证情相应。本条出治法“可下之”而非“当下之”，意即临证应反复斟酌。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,20,腹满邪盛正衰危重证,病者痿黃，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。 （4）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,21,【词解】,痿黄：“痿”同“萎”，痿黄是指肤色枯黄而无光,泽。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,22,病情严重预后较差,【释义】本条论述腹满寒实内结伴里阳衰竭危证的症状及预后。,胃中寒实延久阴盛阳微中阳败绝，脏气下脱,脾气衰败则肤色萎黄躁而不烦下利不止,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,23,实 实热 腹满 寒实 虚：虚寒,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,24,案例讨论,病案一：潘某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心，单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解，舌苔黄腻，脉浮而滑。（谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981:159）病位？病名？病性？病机？治疗？,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,25,病案二：许某，女，43岁。1982年10月13日入院。两天前饱餐3小时后突发上腹疼痛，以左上腹为著，呈持续性疼痛、阵发性加剧，向后背放射，多次呕吐苦水，口渴喜冷饮，便结尿黄。查体：腹略膨隆，全腹压痛，轻度反跳痛，舌红苔黄腻，脉弦数。(欧阳雄.湖南中医杂志,1987,(1):23)病位？病名？病性？病机？治疗？,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,26,证治,1.里实兼表寒证,【原文】,病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9）,厚朴七物汤方：,厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两,上七味，以水一升，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合；下利去大黄；寒多者加生姜至半斤。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,27,里实兼表寒,【释义】本条论述腹满里实兼表寒的证治。,“脉浮而数”“发热十日”“病腹满”“欲食如故”,所兼表证邪已化热 以里证为主为急病变主要在肠,厚朴七物汤,行气除满，疏表散寒,表里双解,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,28,【辨治要领和思路】,表里同病时：,一为表重里轻者，先解表后治里；二为表轻里重者，先救里后解表；三为表里并重者，表里同治。,据证论治，随症化裁是张仲景治病灵活性的,具体体现。本条厚朴七物汤下提出：呕加半夏，下利去大黄，寒多重用生姜,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,29,【临床应用】,厚朴七物汤常用于治疗寒实内结与寒热错杂性腹满，前者倍桂枝，后者或加黄芩，同时还用于治疗表里同病的胃肠型感冒、急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻等疾病。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,30,性味归经： 苦,辛,温。 归脾、胃、 肺、大肠经。,功效： 燥湿消痰， 下气除满。,厚朴,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,31,主治：可用于湿阻中焦，脘腹胀满；食积气滞，腹胀便秘；痰饮喘咳；梅核气等证。,厚朴,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,32,案例讨论,病案一：潘某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心，单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解，舌苔黄腻，脉浮而滑。（谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981:159）病位？病名？病性？病机？治疗？,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,33,分析：发热头痛身痛，汗出恶风太阳表证腹满痛,大便3日未解,苔黄腻,脉浮滑实热 内结此表邪未尽，里实已成，治以表里双解为法。选方：厚朴七物汤,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,34,腹部（太阳、阳明）,病位：病名：病性：病机：治疗：,腹满,表邪未解，里实内结,实证,厚朴七物汤,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,35,案例分析,患者吴某，女，47岁。一周前受凉后出现发热恶寒，体温最高至39，自行服用日夜百服宁后体温可下降，三天前出现咳嗽不适，咳痰，痰少难咳出，恶风吹，咽痒，并出现腹部胀满不适，大便调，一天前出现声音嘶哑，遂来院就诊。就诊时仍诉有咳嗽、痰少难咳出，咽痒，恶风，无发热，腹部胀满不适，无腹痛，口干，近三天大小便均正常，舌质淡红，苔少，脉浮数。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,36,肺部、腹部,病位：病名：病性：病机：治疗：,咳嗽、腹满,?,实证,？,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,37,咽痒、咳嗽、恶风风邪为患，风邪犯肺腹部胀满不适，无腹痛，口干实热内积胃 肠，腑气壅塞，气滞为甚。大便正常气滞为主，积滞不甚。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,38,治法：宣利肺气，疏风止咳，行气泄满。方药：止嗽散+厚朴三物汤加减。防风10 桔梗10 紫菀15 陈皮5 白前10 厚朴10 枳壳10 甘草6,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,39,2.里实胀重于积,【原文】,痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11）厚朴三物汤方：,厚朴八两 大黄四两 枳实五枚,上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,40,【词解】,闭：即大便闭结不通。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,41,【释义】本条论述腹满胀重于积的证治。,气滞不行，实热内结,腹满胀痛而大便秘结,行气除满通腑去积泄热,厚朴大黄、枳实,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,42,【辨治要领与思路】,临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热虚实，其次应辨其有无兼证，,临证治病应根据用药后的反应决定疗程的长短。本条方后,“以利为度”，旨在说明攻下之后，腑气得通，即中病即止。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,43,【临床应用】,厚朴三物汤主要用于治疗以脐腹痞满胀痛、便秘为主要表现的病证,如：十二指肠壅积症、急性肠炎、不完全性肠梗阻等。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,44,别名：鹅眼枳实；性味归经： 苦、辛、酸，温。归脾、胃、大肠经。功效主治： 破气除痞，化痰消积。,枳实,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,45,可用于治疗胃肠积滞，湿热泻痢；胸痹、结胸；气滞胸胁疼痛；产后腹痛；胃扩张；胃下垂；子宫脱垂；脱肛等脏器下垂等病症。,枳实,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,46,【案例分析】,陈某，男，43岁，干部。1974年5月3日就诊：胃脘剧痛，腹胀便秘，拒按，口苦口渴，舌质红，苔黄厚，脉沉数。证属热邪积滞，胃腑不通。法当宣滞通便，方仿厚朴三物汤法。处方：厚朴18克，枳实12克，大黄（后下）6克，青木香6克，沉香6克。服一剂，大便稀泻二次，其痛大减，脘腹有拘急感，胀满纳差，口微苦，舌苔黄，脉弦略数，改用芍药甘草汤加佛手、化橘皮、山栀、麦芽，服之病愈。（彭述宪.胃痛治验六则.辽宁中医杂志，1978，4：39）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,47,厚朴三物汤证与小承气汤证鉴别,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,48,3.里实兼少阳证,【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（12）大柴胡汤方：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）枳实四枚（炙） 大黄二两 大枣十二枚生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,49,【释义】,本条论述里实兼少阳证的心下满痛证治。,攻逐阳明热结,和解少阳,柴胡、芍药、黄芩、半夏、生姜大黄、枳实、黄芩,大枣安中仲景取舍芍药的根据乃在于腹满的疼痛有无。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,50,【辨治要领与思路】,据腹诊按之痛否辨其虚实是仲景常用的方法。本条就是以“按之心下满痛”而断其为实证本证的主症是心下满痛。本条乃据自心下而及两胁的满痛表现，遂辨其证为阳明里实兼涉少阳。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,51,【临床应用】,大柴胡汤广泛用于治疗以急性胆囊炎、急性胰腺炎等急腹症为代表的内、外、妇、儿、眼、皮肤诸科疾病。凡见少阳阳明合病，或肝胆胃肠不和，或胁痛、腹满、便秘等，用之无不收得良效。另以本方加铁粉治疗胸胁苦满、心下硬塞，膻中动悸等表现的狂证有奇效。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,52,别名：茈胡、地薰神农本草经、山菜、茹草吴普本草，柴草品汇精要。性味归经：苦，微寒。归肝经、胆经。 功效主治：,柴胡,疏散退热，升阳舒肝。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,53,柴胡,主治：感冒发热、寒热往来、疟疾，肝郁气滞，胸肋胀痛，脱肛，子宫脱落，月经不调。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,54,【医案举例】,杨某，男，34岁，农民。1998年12月21日初诊：近两个月来，脘脐及胁发作性剧痛已达五次，曾多处诊治乏明确诊断，今又觉脘脐痞满掣痛欲呕，检查脐上并两胁下明显压痛，右肩胛下角无压痛，查外周血象白细胞总数为10.810 9/升，中性粒细胞为0.78，尿三胆（一），尿淀粉酶871单位/升，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，拟诊慢性胰腺炎，辨证为湿热蕴胆，腑气不通，治用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减：炒黄芩、柴胡、炒白芍、青皮、陈皮、姜半夏、炒枳实各10克，茵陈15克，生大黄（后下）5克，生姜3片，大枣3枚，3剂，1.5剂/日，水煎取汁，日三服，并嘱低脂饮食，次日查血尿淀粉酶。12月23日二诊：药后大便畅通，余症悉减，苔脉如前，因昨查血尿淀粉酶为936单位/升，遂予原方加槟榔、红花各10克，6剂，2剂/日，日四服。12月26日三诊：复查尿淀粉酶为217单位/升，诸症悉除，舌质红，苔薄白，脉弦，改予小柴胡汤合二陈汤调治，1剂/日，日二服，连治半月，两次复查血尿淀粉酶均正常而告愈。（张笑平.金匮要略临床新解.合肥：安徽科学技术出版社，2001，298）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,55,4.里实积胀俱重,【原文】,腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13）,大承气汤方：见前“痉病”中。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,56,【释义】,本条论述腹满积胀俱重的证治。主证辩证细化：“腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周腹满不减，减不足言寒下法3.方药：大承气汤,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,57,脉,病,位,病,机,用,药,特,腹满里实四汤证比较表,不同点,厚朴七物汤证,大柴胡汤证,厚朴三物汤证,大承气汤证,腹满，发热，饮食,心下满痛，往来,腹部痞满胀痛， 腹 满不减，痞,症,如故，脉浮数,寒热，心烦喜呕,便秘,满燥实俱全,，脉弦有力,满痛在脐腹，病位在肠兼表表证未罢，邪热入里，壅滞于肠,满痛在心下，病位在胃胆病邪在里，并及少阳，阳明少阳合病,满痛在中脘，病位在胃实热内积胃腑，气机壅滞，胀重于急,满痛在脐周，病位在胃肠燥屎内结胃肠，积胀俱重,治则点,双解表里以桂枝汤解表，厚朴三物汤攻里,和解攻里以小柴胡汤和解少阳，大黄、黄芩、枳实攻逐阳明热结,行气除满君厚朴行气除满，臣大黄、枳实通腑泄热,荡涤肠胃重用大黄、厚朴攻逐积滞，佐芒硝、枳实软坚除痞,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,58,【辨治要领与思路】,本条的主症是腹满持续不减，属里热实证。推之当有腹胀痛按之坚硬痛甚，便秘或下利秽臭，舌苔老黄或起芒刺，脉沉实等。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,59,【医案分析】,许生咏堂母病请治，据云因食豚肝面饼，后偶触怫郁，致患腹痛。自用麦芽、楂曲、香砂、二陈不应。因其痛在少腹，以为寒凝厥阴，加吴萸、炮姜，服之益剧。予问：“痛处可按呼？”曰：“拒按”；又问：“日来便呼？”曰：“未也。”切脉沉细，视舌苔黄，中心焦燥，顾谓生曰：“此下证也”；生曰：“连服温消，诸剂不验，因家母平素质亏，且脉沉细，故未敢下。”予曰：“痛剧脉伏，此理之常，质虽虚而病则实，书称腑病以通为补；仲师云腹满不减，减不足言，当下之，又云舌黄未下者，下之黄自去，今满痛拒按，舌黄焦燥，下证悉具，夫复何疑？”方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂、楂曲兼行气滞。服头煎后，便行一次，其病略定；随服复煎，夜半连下三次，痛势大减，舌干转润，易以调中和胃，旬后起居如常。（清程杏轩.杏轩医案.合肥：安徽人民出版社，1959，30）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,60,5.寒饮逆满,【原文】腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（10）附子粳米汤方：附子一枚（炮） 半夏半升 甘草一两大枣十枚 粳米半斤上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,61,【词解】,雷鸣切痛：形容肠鸣重如同雷鸣、腹痛剧如刀切之状。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,62,【释义】,本条论述中焦虚寒并停水饮的腹满证治。,脾胃阳虚，滋生阴寒，停聚水湿所,腹痛肠鸣，呕吐,温中散寒以止痛炮附子,化饮降逆以治呕半夏,补益脾胃以缓急粳米、甘草、大枣,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,63,附子,附子是毛茛科植物乌头的子根。根据加工方法不同而分成“盐附子”、“黑顺片”和“白附片”。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,64,附子,白附子,性味归经：,功效：,辛、甘，大热；有毒。归心、肾、脾经,回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,65,注意！,孕妇禁用。不宜与半夏、瓜蒌、天花粉、贝母、白蔹、白及同用。且需要根据自己的详细情况用药，适当用量，过犹不及，因附子含有毒性成分乌头碱，主要对心肌、迷走神经、末梢神经又兴奋麻痹作用，中毒症状如舌尖麻木、肢体麻木，有蚁走感，头晕、视力模糊，恶心，呕吐等，最严重至危及生命。,附子,开水煎制不低于1小时，不宜超过1个半小时，否则影响药效。,开水煎制不低于1小时，不宜超过1个半小时，否则影响药效。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,66,【辨治要领与思路】,附子粳米汤证的主症：腹中冷痛、呕吐、肠鸣漉漉、苔白滑、脉沉迟等。附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲景药物配伍特点之一。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,67,【临床应用】,附子粳米汤常用于治疗：霍乱四逆、胃寒翻胃以及属中焦虚寒停饮的胃痉挛、消化性溃疡等疾病。寒盛痛甚者加干姜、肉桂等，呕甚者加吴萸、竹茹等，挟食滞者加神曲、内金等。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,68,【医案分析】,杨某，女，39岁。气郁久利，元阳下陷，泄泻不觉，胸满，食纳很差，身体消瘦，用金匮附子粳米汤加味：制附子、半夏各9克（粳米1杯，甘草15克，大枣10枚，赤石脂30克，一剂泻止。此方为业师戴益生经验有效方。（杨渎灵.久痢不止治验.新中医，1978；（6）：24）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,69,6.脾虚寒盛,【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）大建中汤方：蜀椒二合（汗） 干姜四两 人参二两上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,70,【词解】,上冲皮起，出见有头足：指腹皮因寒气攻而出现犹如头、足般的块状肠型在起伏蠕动。如一炊顷：意即大约烧一餐饭的时间。食糜：即喝粥。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,71,【释义】,本条论述虚寒性腹满痛的证治。温阳建中，祛寒止痛蜀椒、干姜： 温中散寒大建中汤：人参、饴糖： 补气缓中,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,72,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,73,【辨治要领与思路】,四诊合参，透过现象看本质，是保证辨证准确的基本方法。本条腹满痛“不可触近”、“呕不能饮食”，看似实证，实为脾胃阳虚、阴寒内盛之重证。故据大建中汤推论其腹痛点不固定，其满时减，且兼手足逆冷，苔薄白，脉沉伏等。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,74,【临床应用】,大建中汤常被用于治疗虚寒性吐利、疝瘕以及慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡、内脏下垂等病证。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,75,【医案分析】,陈某，女，37岁。素体虚寒，常喜热饮，一日不慎受凉，脘腹急痛如刀割，疼痛放射至胛部，痛楚甚剧，时而前俯后仰或弯腰按腹，时而转辗反侧，又合眼甩头，伴有恶心，呕吐苦汁，并吐出蛔虫1条。触诊在上腹近心窝处剧痛拒按，四肢发凉。察其舌淡，苔薄白，脉象沉弦。诊断为蛔厥，即胆道蛔虫症。治拟温中散寒，安蛔止痛。予大建中汤：川椒3克，干姜6克，党参9克，红糖1匙，先煎前3味，去滓，纳红糖，微火调烊，趁热小口顿服。服后随即痛止，安然入寐，熟睡一夜，次日下，一如常态，嘱其节饮食，慎生冷，善自调理，至今17年，追访未再发。（王锦槐.大建中汤治蛔厥.浙江中医杂志，1981，（5）：210）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,76,7寒饮腹痛,【原文】寒气厥逆，赤丸主之。（16）赤丸方：茯苓四两 半夏四两（洗）一方用桂 乌头二两 （炮）细辛一两千金作人参上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知为度。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,77,【词解】,厥逆：这里并言症状与病机，犹如伤寒论辨太阳病脉并治第337条所指出：“厥者，阴阳气不相顺接，便为厥；厥者，手足逆冷者是也。”真朱：即朱砂。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,78,朱砂,别名：丹粟，丹砂，赤丹，汞沙，辰砂 性味归经：甘，微寒。有小毒。归心经。 化学成分：主含硫化汞(HgS)，其含量在95以上。有时夹杂少量土质、雄黄、磷灰石等。,功效主治：,注意：本品有毒，不宜大量久服。忌火煅，火煅则析出水银，有剧毒。水沸入药。不宜过量，久服，以免汞中毒。肝肾病患者慎用。,清心镇惊，安神解毒。,用于心悸易惊，失眠多梦，癫痫发狂，小儿惊风，视物昏花，口疮，喉痹，疮疡肿毒。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,79,【释义】,本条论述寒饮并发厥逆的腹痛证治。止痛、止呕、救逆之效。,乌头,大辛大热,共驱腹中沉寒痼冷,细辛半夏、茯苓朱砂,辛温,化饮降逆以止呕,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,80,【辨治要领与思路】,重证宜峻剂。凡具腹痛甚而肢厥，苔薄白，脉沉细而迟者，为腹中沉寒痼冷挟水饮上逆之重证，宜用大辛大热的赤丸救治。猛药应缓用。赤丸并用乌头、细辛、半夏、朱砂四味有毒药物，其中乌头与半夏又属反药，故在分别采用不同炮制方法缓解其毒性的基础上，炼蜜为丸，小剂量连续服用，以求缓图，同时强调以知为度，中病即止，防过用伤正，欲速不达。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,81,【临床应用】,赤丸常应用于治疗：因寒饮上逆所致寒疝、腹痛、心下悸、哮喘；因寒痰蒙窍所致癫痫；以痛痹为主的风湿性关节炎以及胃积水等病证。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,82,【医案分析】,石某，男，4岁。患结核性脑膜炎而入院治疗。余随石季竹老中医会诊：患儿昏迷不醒，痰色漉漉，双目斜视，四肢厥冷，时而抽搐，苔白微腻，指纹青黯。乃属痰浊蒙闭心包，肝风内动。宜金匮赤丸损益：制川乌、法半夏、石菖蒲各6克，云苓9克，细辛1克，远志5克，生姜汁5滴，竹沥10滴。二帖后，吐出小半碗痰涎，神清厥回，肝风遂平。续经中西药治疗三月而愈。（马先造.半夏贝母不反乌头.上海中医药杂志，1983，（11）：39）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,83,8寒实积滞,【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）大黄附子汤方：大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人，煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,84,【释义】,本条论述寒实内结的腹满痛证治。1.症状：胁下偏痛弦紧脉发热 非表证之热脉不浮非阳明腑实脉不滑数乃营卫失调2.治法：温下寒实3.方药：大黄附子汤,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,85,【释义】,大黄泻下通便,附子、细辛 温阳散寒止痛,制大黄寒凉之性后世温下剂的祖方,仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分，细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳香走窜，可入里化表，宣通上下。善止疼痛，无温中作用。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,86,【辨治要领与思路】,临床应重视药物配伍。一方之中是寒温并用，还是寒温单用，应据证情而定。大黄附子汤中细辛与附子同用，温阳散寒；合大黄治寒实积聚于里，属温阳通便法。若细辛、附子配麻黄则为麻黄附子细辛汤，属温经解表法。可见善于药物配伍灵活用治各种病证是张仲景用药的特色之一。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,87,【临床应用】,大黄附子汤常被用于：寒疝胸腹绞痛、脐痛拘挛急迫等证以及属于寒实内结性慢性痢疾、慢性肾功能不全、肠梗阻等疾病。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,88,【医案分析】,刘某，男，48岁，农民。1984年10月25日就诊：患下利两月不愈，经县医院诊断为慢性痢疾，乃改求治于中医。刻诊利下赤白，量少不爽，昼夜10余次，里急后重，畏寒肢冷，舌质淡，苔白腻，脉沉紧；此乃寒积肠中，气机受阻之证。治宜温中散寒，调畅气机。方用大黄附子汤加味：大黄10克，附子15克，细辛3克，干姜、木香各6克，白芍20克。水煎服两剂。便下赤白较多，便后自觉腹部舒适；又三剂服尽，便赤白消失，诸证均见明显好转，改用附子理中汤调理逾旬而愈。（张明亚.金匮要略经方运用.黑龙江中医药，1989，（4）：33）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,89,病案二：许某，女，43岁。1982年10月13日入院。两天前饱餐3小时后突发上腹疼痛，以左上腹为著，呈持续性疼痛、阵发性加剧，向后背放射，多次呕吐苦水，口渴喜冷饮，便结尿黄。查体：腹略膨隆，全腹压痛，轻度反跳痛，舌红苔黄腻，脉弦数。(欧阳雄.湖南中医杂志,1987,(1):23)病位？病名？病性？病机？治疗？,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,90,少阳、阳明,病位：病名：病性：病机：治疗：,腹满,？,实证,？,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,91,呕吐苦水,脉弦邪郁少阳口渴喜冷饮,便结尿黄,舌红苔黄腻,脉数实热 内结选方：大柴胡汤,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,92,寒 疝,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,93,1.表里俱寒证,【原文】寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。（5）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,94,【词解】,啬（s色）啬：形容恶寒如瑟缩之状。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,95,【释义】本条论述腹满表里俱寒主症。,外感寒邪所致寒邪滞留肝经,“其人啬啬恶寒”寸口脉主表，弦脉主寒“胁下拘急而痛”,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,96,【原文】,夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，喜嚏。（6）中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，其人肚中寒。一云痛。（7）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,97,【释义】,此两条承上条续论腹满表里俱寒证。,前条乃论表寒甚于里寒的轻证后条则论里寒甚于表寒的重证。,条首所标“中寒家”及“中寒”，旨在说明患者体质均为阳虚阴盛。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,98,【辨治要领与思路】,对于表里俱寒证的腹满应注意区别表里之寒的程度。,第6条:寒轻而仅见喜欠，表寒重而并见,发热、流清涕、善嚏等；,第7条:寒甚而见下利乃至洞泄，表寒轻,而仅见欲嚏不能。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,99,2.寒实证,【原文】其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。（20）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,100,【释义】,本条论述腹满寒实可下证的脉象和治法。历代注家对本条颇存歧义，其中金鉴认为：本条前面的“十九字，当是衍文，阅伤寒论辨脉法自知当下其寒之四字，当在必心下坚之下，文义始属。”此说宜从。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,101,【辨治要领和思路】,据脉辨治是张仲景诊治疾病的重要特点，然而张仲景也注意脉症合参以保证诊治疾病的准确性。本条原文“脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阴中有阴，可下之”均反映了这种思想。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,102,（一）证治,1.阴寒痼结【原文】,腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。（17）乌头煎方：,乌头大者五枚（熬，去皮，不*口父咀）,上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,103,【词解】,白汗：指剧痛时所出冷汗。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,104,【释义】,本条论述寒疝的病机和证治。1.以脉论病机：弦主内寒，里阳亏虚，阳气不能行于外而恶寒（发病的根据）紧主外寒，外寒抑遏胃阳，则不欲食（发病的诱因）以脉象由弦紧转成沉紧为辩证关键。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,105,【释义】发作性腹痛，部位绕脐“若发”,2.症状：3.治法：,白汗出手足逆冷，恶寒，脉沉紧破积散寒止痛,4.方药：大乌头煎应先煎久煎乌头减轻其毒性； 素体虚弱之人慎用忌用； 一日用量不可过大； 以药液入口不麻为度 用蜜很重要。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,106,【辨治要领与思路】,阴寒痼结寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。用峻猛剂应注意兼顾体质，防止毒副作用。大乌头煎破积散寒止痛，性热力峻，故服药量应根据体质以及服药后的反应决定，避免其毒副作用。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,107,【临床应用】,大乌头煎为辛热峻剂，可用来治疗隶属内寒重的胃肠神经官能症、胃肠痉挛、痛痹等病证。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,108,【医案分析】,京师界街贾人井筒屋播磨家仆，年70余。自壮年患疝瘕，十日五日必一发，壬午秋大发，腰脚挛急，阴卵偏大，欲入腹，绞痛不可忍，众医皆以为必死，先生诊之，作大乌头煎使饮之，斯臾，眩暝气绝，又顷之，心腹鸣动，吐出水数升，即复故，尔后不复发。（陆渊雷.金匮要略今释.北京：人民卫生出版社，1955，179）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,109,2.血虚内寒,寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（18）当归生姜羊肉汤方：当归三两 生姜五两 羊肉一斤上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,110,【释义】,本条论述血虚内寒的寒疝证治。血虚气少，气虚生寒,1.病因：2.主症：,素体血虚，外受寒邪腹中痛势缓，多绵绵而痛，喜温喜按胁痛，里急肝血不足，肝之筋脉失却阴血濡养和阳气之温煦,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,111,【释义】,3.治法：养血散寒,4.方药：当归生姜羊肉汤,当归补血、活血、止痛、润肠生姜散寒,羊肉补虚生血,素问阴阳应象大论“形不足温之以气，精不足补之以味”所以选用血肉有情之品羊肉补虚生血。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,112,【辨治要领与思路】,辨寒疝有阳虚、血亏之异。阳虚阴盛者，病危重，多表现为绕脐剧痛，唇青肢厥出冷汗等；血亏气耗者，病轻缓，多表现腹胁引痛，筋脉拘急等。治寒疝有逐寒、温经之别。阴寒内盛者，治当力起沉寒，用峻猛之剂大乌头煎为主；血虚内寒者治从温经散寒，用平和之剂当归生姜羊肉汤 临床治病应充分发挥医食同源的作用。张仲景当归生姜羊肉 汤治疗血虚寒疝为临床作了示范作用。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,113,【临床应用】,当归生姜羊肉汤多用作食疗强身，尤其是产后及失血后的调养。对血虚内寒性产褥热、产后恶露不尽、肌衄、久泻以及低血压性眩晕、十二指肠球部溃疡等，使用时应酌情加味。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,114,【医案分析】,周吉人先内人。冬月产后，少腹绞痛，诸医称为儿枕之患，去瘀之药屡投愈重，乃至手不可触，痛甚则呕，二便紧急，欲解不畅，且更牵引腰胁俱痛，势颇迫切。急延医相商，咸议当用峻攻，庶几通则不痛，余曰形羸气馁，何胜攻击？乃临产胎下，寒入阴中，攻冲作痛，故亦拒按，与中寒腹痛无异。然表里俱寒，脉象浮大，法当托里散邪，但气短不续，表药既不可用，而腹痛拒按，补剂亦难遽投，仿仲景寒疝例，与当归生姜羊肉汤。处方：黄芪、人参、当归、生姜、羊肉（煮汁煎药）。因兼呕，略加陈皮、葱白。一服微汗而愈。如恶露不尽，加桂行血。（谢映庐.谢映庐医案.上海：上海科技出版社，1962，171）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,115,3.寒疝兼表,【原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19）乌头桂枝汤方：乌头上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓。以桂枝汤五 合解之，得一升后，初服二合；不知即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。桂枝汤方：桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,116,【词解】,抵当：犹言“只宜”之意。解之：即混合、稀释之意。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,117,【释义】,本条论述寒疝兼表证的证治。桂枝汤和营卫以解表寒,外感寒邪 里寒所致寒疝阳衰失展、血亏涩滞 大乌头煎起沉寒以缓急痛,身疼痛，灸刺诸药不能治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁”麻痹不仁,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,118,寒疝三方证比较表,不同点主症兼症病机治法,当归生姜羊肉汤证胁腹绵绵作痛里急血虚有寒养血散寒,大乌头煎证发作性绕脐剧痛肢冷汗出阳虚阴盛起沉寒而缓急痛,乌头桂枝汤证绕脐剧痛且身痛肢冷不仁表里俱寒双解表里寒邪,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,119,【辨治要领与思路】,本条寒疝表里同病的辨证关键是腹痛，逆冷，身疼痛。其中“身疼痛”，即示其证兼外感表寒，这是仲景述证惯用笔法的一大特点。乌头用量应据痛证的轻重缓急而定。乌头桂枝汤煎服方法与服后观察的要点。有四： 一是乌头必须蜜煎，以减其毒性，并延长药效； 二是大乌头煎与桂枝汤不宜同煎； 三是服用当小剂量递增，不知者可渐增用量，以知为度； 四是强调服药后所见如醉、呕吐表现为中病“瞑眩”反应，提示沉寒痼冷已温散，阳气能伸展，但又绝对不可再服，否则必致中毒。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,120,附子的解毒方法！,萝卜捣汁一大碗,入黄连、甘草各五钱,犀角二钱,煎药至八分饮之,其毒即解,附子,蜂蜜亦可解附子毒，急性中毒不适用,炙甘草、莱菔煎汤，解附子毒特效,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,121,【临床应用】,乌头桂枝汤常用于治疗痛风、风湿与类风湿关节炎、坐骨神经痛等辨证属于风寒湿邪外侵且以寒邪为甚者。其中以上肢痛为主者，加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等；以下肢关节痛为主者，加独活、牛膝、防己、萆薢等，以腰腿痛为主者，加杜仲、桑寄生、狗脊、川断、淫阳藿、巴戟天等，血瘀甚者，加穿山甲、五灵脂等。此外，还常用其加味方治疗腹股沟斜疝，其中痛引睾丸、少腹者，加橘核、荔枝核、小茴香等；腹中攻痛不解者，加吴萸、川椒、乌药等。有人还用本方合人参养营汤治疗血栓闭塞性脉管炎属寒凝血滞、经脉壅塞之证，多获良救。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,122,【医案分析】,袁某，青年农妇。体甚健，经期准，已有子女三四人矣。一日少腹大痛，筋脉拘急而未少安，虽按亦不住，服行经调气药不止，迁延十余日，痛益增剧。迎余治之，其脉沉紧，头身痛，肢厥冷，时有汗出，舌润，口不渴，吐清水，不发热而恶寒，脐以下痛，痛剧则冷汗出，常常有冷气向阴户冲去，痛处喜热敷，此由冷气积于内，寒气搏结而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常，不属于血凝气滞，亦非伤冷食积，从其脉紧肢厥而知为表里俱寒处以乌头桂枝汤：制乌头12克，桂枝18克，芍药12克，甘草6克，大枣6枚，生姜3片，水煎，兑蜜服。上药连进两帖，痛减厥回，汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤以温经通络，清除余寒，病竟愈。（赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，1962，76）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,123,（二）误治变证,【原文】, 夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下,之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。（8）,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,124,【词解】,谷气不行：指水谷不化而大便秘结不行。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,125,【释义】,本条论述寒疝误下的变证。条文以“瘦人”赅其体质特征为脾胃素虚，形气不足，难御外邪，若见绕脐痛、大便秘结不行等，大多因感受风寒，影响脾胃功能，使其传导无力，其时除绕脐痛喜按之外，一般尚可见有形寒怯冷，短气乏力，小便清长，舌淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细或沉迟等，治当温阳补气，健脾助运。倘认为瘦人多火而将绕脐痛、便秘误作燥实之证，用寒下之法，势必更伤脾胃，重伐中气，导致气逆上冲。纵然气不上冲，风冷之邪也将乘虚内结心下而成痞证。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,126,【附方】,外台乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,127,【词解】,阴缩：指阴囊因受寒而上缩。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,128,【释义】,本方实出自千金，由仲景乌头桂枝汤变化而成。一则以桂心易桂枝，二则调整了除甘草之外的各药用量。如是则以大辛大热的乌头、桂心共起脾肾间沉寒痼冷，又以酸甘的芍药、甘草缓急止痛，再籍生姜、大枣温中补虚，调和营卫，诸药相合，陡增温中散寒，缓急止痛之功，主要用于治疗比乌头桂枝汤证更为严重的虚寒性寒疝之证。,2018/2/4,腹满寒疝宿食病,129,【附方】,外台柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。柴胡四两 黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚