小儿呼吸机参数设定

.,小儿机械通气参数的调节,黄宇戈,.,学习内容,了解通气模式熟悉儿科机械通气参数的设定掌握血气分析异常的调节,.,第一部分,通气模式,.,通气模式定义与特点,机械通气模式分为四类:控制(指令)辅助支持自主,.,通气模式定义与特点,.,通气模式定义与特点,.,常用通气模式,.,控制通气(ControlledVentilation),.,CV,.,CV主要用于,.,辅助通气(AssistedVentilation),辅助通气（assistedventilationAV)由患者用力吸气来触发，触发后通气机就以预设条件提供通气辅助，压力切换型通气机提供压力辅助，容量切换型通气机提供容量辅助。,.,预设适当的灵敏度与潮气量,.,辅助-控制通气(A-CV),.,辅助-控制通气(A-CV),.,压力控制与容量控制波形比较,.,间歇指令通气(Intermittentmandatoryventilation,IMV),.,间歇指令通气(Intermittentmandatoryventilation,IMV),.,同步间歇指令通气(Synchronizedintermittentmandatoryventilation-SIMV),.,SIMV的主要优点,.,压力支持通气(pressuresupportventilation-PSV),.,压力支持通气缺点,.,第二部分,机械通气参数设定,.,主要机械通气参数,吸入氧分数(Inspiratoryoxygenfraction,FiO2)机械通气频率(RR)吸气时间(Inspiratorytime,IT)呼气时间(Expiratorytime,ET)吸/呼时间比(I/Eratio)气道压力(Airwaypressure,Paw)流量（FR）潮气量(Tidalvolume,TV)同步触发灵敏度(Triggersensitivity)声光报警阈值及安全设置,.,吸入氧分数设定,连续应用FiO20.60不宜超过24h0.80不宜超过12h1.0不宜超过46h以最低的FiO2维持PaO26.79.3KPa(50.2-69.75)毒性随FiO2、用氧时间而增加应监测FiO2和PaO2如FiO20.7仍无效，调节其他变数,.,机械通气频率,原则：应接近正常呼吸频率一般：新生儿3040次/分婴儿及小儿2030次/分年长儿1620次/分75次/分时分钟通气量将降低,.,吸气时间（IT）,一般：新生儿0.50.6秒婴幼儿0.70.8秒年长儿1.01.2秒40次时要缩短吸气时间避免呼气不足和气体陷闭,.,吸气时间的正确设定,IT太短,IT正常,IT太长,.,呼气时间（ET）,一般应长于吸气时间时间常数（timeconstant,TC）1TC使63%肺泡充气，2TC达85%，3TC达95%，4TC达98%，5TC达99%肺充气，压力达平横吸气时间过长肺不再扩张,.,吸呼时间比,通常：1：1.51：2改变比例，VCV时影响PIP、MAPPCV时影响平台持续时间及气体分布进而影响氧合和PO2除非TE过短，一般不影响PCO2,.,吸呼时间比,压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的I:E比例设定值23:1防治肺不张，HMD、ARDS等高频率时，注意TE过短的副作用应严格掌握适应症,.,吸气峰压（PIP）PCV模式,PCV方式专用，间接调节实际VTPIP：VT、VE、PCO2、pHMAP、PaO2、SPO2随PIP增高：疗效、气压伤可能性一般不30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。,.,.,.,作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2副作用：VT，VE，PCO2，pH高（710cmH2O）：少用中（46cmH2O）：常用低（23cmH2O）：用于撤机过程过高、过低均可致肺顺应性，VT,呼气末正压(PEEP)/CPAP作用,.,平均气道压(MAP),MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)Ti+Te定义：呼吸周期中肺所经受的平均压力，呼吸周期中气道压力曲线下的面积决定氧合的因素之一增加PIP和PEEP将增加MAP增加PaO2，其效果比增加I：E比明显,.,平均气道压,一般应保持在15cmH2O时可致肺泡过度膨胀导致肺内右-左分流，肺顺应性降低，肺损伤和心脏压迫降低C.O.，虽然氧合不受影响，但氧输送降低如需更高MAP应肺动脉导管行心输出量监测,.,VCV时：VT=FRTIVT：VE，CO2排出，PCO2，PHMAP，PaO2VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形不同，效应不同现代呼吸机可直接调定VT，其流量自动调节。,流量（FR）,.,PCV时：VT由PIP决定为达到一定的PIP，需要适当的FR一般：56L/min高压通气：810L/minFR过低，达不到PIP的设定值并影响压力波形,.,潮气量(Tidalvolume,TV),现代呼吸机可直接调节VT可在显示屏上显示实际VT而不必调节流量新生儿正常的VT约68ml/KgVT：VE，CO2排出，PCO2，pHMAP，PO2,.,分钟通气量设定,分钟通气量(MV)=VTRR保证气体内的CO2清除以维持动脉血压正常PH值保证所设容量和产生的肺泡压力不会引起肺损伤完全呼吸支持：总分钟通气量决定病人PaCO2水平，对VE做任何改动都会影响PaCO2部分呼吸支持：总分钟通气量VE是呼吸机设置的加病人自主呼吸产生的VE,.,触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cmH2O过高：患儿呼吸费力，作功增加过低：易致误触发压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足,一般调至较PIP低24cmH2O即可容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足,一般调至56ml/kg即可,SPONT(Auto)和SIMV时的其他变数,.,气道湿化加温,正常人吸入气体到达气管隆突时，温度达37。C，湿度100%，水分含量达44mg/L吸入气体湿度5070%时气道粘膜纤毛的功能受损必须将人工气道和机械通气病人的吸入气体加热到3237。C，湿度80100%（3444mg/L）,.,因人、因病而异初调设定值只是一个预试上机后再根据血气进行调节一般推荐的初调设定值如下,上机时各参数的初调值,.,.,第三部分,血气分析异常如何调节?,.,怎样进行调节?血气分析是客观依据定时：Q4h,好转后由Q6hQ8hQ12hQd临时：上机前后，调节后，恶化时,.,血气分析结果分3类情况：（1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常示各项设定值适当，无需调动等待下次定时血气分析结果如继续好转或稳定尝试缓慢“降级”撤机,.,（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常示机械通气不足，逐渐“升级”PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEPI:E(PCV)、FR(VCV)PCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR或选降I:E、PEEP,.,(3)上机后PO2过高、PCO2低于正常示通气过度：逐渐“降级”升或降：考虑各变数的安全性，设定值升：首选安全度大，处于低设定值的降：首选易出并发症，处于高设定值的,.,一般每次调1项，必要时23项轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP重症低氧：选升FiO2、PIP、RR轻症高碳酸：选降I:E、PEEP重症高碳酸：选升RR、PIP低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO2,.,每次升级梯度：PIP:23cmH2OPEEP:12cmH2OFiO2:0.050.1（必要时可加大）RR:5b/minTI、TE:0.2sec,.,5.呼吸机的撤除病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1）首降PIP，2cmH2O/次直至30cmH2O（2）降FiO2，0.05/次直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次直至20cmH2O降PEEP，12cmH2O/次直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次直至0.4,.,（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至510b/min（8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤机），改氧疗,.,每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定