水肿的诊断鉴别诊断

2018/1/22,1,水肿的诊断与鉴别诊断 Edema,太原市人民医院呼吸消化科尹学瑞,2018/1/22,2,主要内容,水肿的定义、分类水肿的发生机制水肿的诊断 病史要点 体检重点 重要辅助检查水肿的鉴别诊断重点要求：水肿的诊断与鉴别诊断,2018/1/22,3,水肿的定义,人体组织间隙有过多的液体积聚 使组织肿胀。不包括内脏器官局部的水肿： 脑水肿、肺水肿水肿既是症状又是体征。积液：体腔内过多液体积聚。 胸腔、腹腔、心包积液,2018/1/22,4,水肿的分类,部位 全身性、局部性病因 心源性、肾源性、肝源性、 营养不良性、内分泌代谢性、 炎性、血管神经性水肿等。特点 凹陷性、非凹陷性,2018/1/22,5,水肿的分类,（1）显性水肿或凹陷性水肿 当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。（2）隐性水肿 细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。,2018/1/22,6,组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。,水肿的发生机制,血管内外液体交换平衡失调 局部水肿机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留) 全身性水肿 血管内外液体交换平衡失调,2018/1/22,7,有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）,2018/1/22,8,水肿的发生机制,血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高：右心衰竭血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症微血管通透性增加: 急性肾炎淋巴回流受阻：丝虫病体内外液体交换的失平衡 钠水潴留: 肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增多激素的作用 心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素） 脑利钠肽 BNP 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 抗利尿激素ADH,2018/1/22,9,产生水肿的因素,1、钠水潴留：肾小球滤过率(GFR) 肾小管重吸收 2、毛细血管滤过压：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压右心衰竭 3、毛细血管通透性：烧伤、炎症急性肾炎 4、血浆胶体渗透压：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释低蛋白血症 5、淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等丝虫病,2018/1/22,10,水肿的临床表现,症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大， 鞋子变紧，下肢水肿体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅， 指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿 影响水肿分布的因素 重力作用，组织结构特点，局部血流动力学水肿分布规律 站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部,2018/1/22,11,水肿的诊断-问诊要点,1、原因和诱因2、开始部位3、时间及发展快慢4、分布与性质5、伴随症状,2018/1/22,12,水肿的诊断 病史要点,时间、急缓开始部位、蔓延情况是否对称、凹陷性与体位、活动的关系；尿量伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、 腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重 发热、关节痛、皮疹与药物、月经、妊娠的关系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病； 糖尿病；高血压病；长期大量饮酒,2018/1/22,13,发 展 快 慢,缓慢心源性、肝源性较快肾源性突然发生血管神经性水肿,2018/1/22,14,开 始 部 位,心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大,2018/1/22,15,分 布 与 性 质,全身性: 心源性、肾源性、肝源性、营养不良 性、特发性等局部性:炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等,2018/1/22,16,伴随症状,伴呼吸困难、发绀心脏病黄疸、蜘蛛痣肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中经前期紧张综合征。重度蛋白尿肾源性消瘦、体重减轻-营养不良,2018/1/22,17,水肿的诊断 体检重点,水肿的特点 部位、程度、是否凹陷性 检查方法： 大拇指，指腹而非指尖， 下压骨性表面的皮肤，数秒， 移开手指，观察是否形成凹陷。 胫骨前缘，骶骨表面。,2018/1/22,18,水肿的临床检查分度,轻度 眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮， 或有液体渗出，浆膜腔可见积液,2018/1/22,19,水肿的诊断 体检重点,一般项目 生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布 皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 头颈部检查 眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大胸部检查 呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、 心界大小、心脏听诊 腹部检查 腹部外形：膨隆、舟状 腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、 肝肿大、肝颈静脉回流征阳性,2018/1/22,20,水肿的诊断 重要辅助检查,血常规 血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少尿常规 蛋白尿肝功能 低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常肾功能 血尿素氮、肌酐一过性 / 持续升高血脂 甲状腺功能影像学 胸部X线、 X线钡餐、 下肢及腹部超声、超声心动图其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、肾上腺皮质/性腺,2018/1/22,21,2018/1/22,22,2018/1/22,23,水肿的鉴别诊断,全身性水肿 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 妊娠性 风湿性 药物性 血清病 蛋白丢失性胃肠病 特发性 功能性,局部性水肿 局部炎症 肢体静脉血栓形成 血栓性静脉炎 下肢静脉曲张 慢性上腔静脉阻塞综合征 淋巴回流受阻 血管神经性水肿 神经营养障碍 流行性腮腺炎并发胸骨前水肿,2018/1/22,24,（一）、心源性水肿 (右心衰),特 点先出现在身体下垂部位对称、凹陷 伴随症状 右心衰竭（颈静脉怒张、肝大 、静脉压 胸、腹水）,2018/1/22,25,发病机制,心力衰竭,动脉系统,静脉系统,有效循环血量,肾血流量,醛固酮ADH,钠水重吸收,钠水潴留,淤血、缺氧、,压力,毛细血管压,通透性,淋巴回流障碍,蛋白合成蛋白吸收,组织液生成增加,肝肠,肾小球滤过率,钠水排出,血浆胶压,水 肿,2018/1/22,26,（二）、肾源性水肿,肾性水肿是肾脏疾病的常见症状，轻者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身性水肿，并伴有胸水，腹水,2018/1/22,27,颜面眼睑浮肿,2018/1/22,28,肾炎性水肿形成原因,主要有两种由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿和由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿,2018/1/22,29,肾病性水肿形成机制,肾病性水肿产生机制：肾病理状态下，内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降，大量蛋白质从肾小球滤过，引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液积累，从而形成水肿,2018/1/22,30,2018/1/22,31,肾源性水肿 vs 心源性水肿,2018/1/22,32,2018/1/22,33,（三）、肝源性水肿,肝性水肿（hepatic edema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。造成肝水肿的疾病：肝硬化、 肝坏死 、肝癌 、急性肝炎、病毒性肝炎等,2018/1/22,34,肝硬化,肝结构改变,肝功能不全,肝静脉回流受阻,肝血窦受压,肝淋巴生成,腹水,门脉高压,肠系膜毛细血管血压,肠淋巴生成,蛋白合成,灭活能力,血浆白蛋白,醛固酮 ADH,血浆胶渗压,钠水潴留,血容量,醛固酮 ADH,容量调节反应,肝性水肿发病机制示意图,2018/1/22,35,肝源性水肿,临床表现：腹水为主要症状表现，此外还可发生胸部水肿，严重时可导致下肢和皮下水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。,2018/1/22,36,【腹水】,2018/1/22,37,2018/1/22,38,肝源性水肿 vs 营养不良性水肿,2018/1/22,39,肺水肿,分类 间质性肺水肿 肺泡性肺水肿,过多的液体在肺组织间隙与肺泡内积聚 的现象,2018/1/22,40,1 . 肺毛细血管血压增高 左心衰 严重休克 肺静脉明显收缩 白细胞粘附嵌塞于微小静脉 纵隔肿瘤 肺血容量急剧增加 输液量大、速度过快,发生机制,2018/1/22,41,2 .肺毛细血管通透性增加 炎症、吸入有毒气体、氧中毒3 .血浆胶体渗透压下降 轻中度下降不易发生肺水肿4 . 肺淋巴回流障碍 肺间质纤维化、癌细胞肺淋巴道转移,2018/1/22,42,（五）内分泌代谢疾病所致水肿,2018/1/22,43,2018/1/22,44,2018/1/22,45,（六）炎症性水肿,“炎症”定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节，表现为红肿、热、痛和功能障碍。炎症，可以是感染引起的感染性炎症，也可以是由于感染引起的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应，但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等等。,2018/1/22,46,风湿性疾病,系统性红斑狼疮 颜面、双下肢水肿 面部蝶形红色皮疹，多系统损害， 自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）系统性硬化病 非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象 皮肤增厚变硬，蜡样光泽； 无症状性心包积液 自身抗体阳性（Sel-70抗体）皮肌炎 轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）,2018/1/22,47,2018/1/22,48,药物所致水肿 用药后发生，停药后消失 糖皮质激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂血清病 注射动物血清（马） 眼睑、颜面、手足 伴全身症状：发热、皮疹、关节痛等 蛋白丢失性胃肠病 一大组慢性胃肠病 大量血浆蛋白渗入胃肠道 低蛋白血症、水肿 无蛋白质摄入不足，无肝肾疾病 放射性核素标记的蛋白静脉注射,2018/1/22,49,（七）局部性水肿,局部炎症 局部红、热及触痛肢体静脉血栓形成/血栓性静脉炎 鉴别：有无局部炎症下肢静脉曲张 小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起 站立时更明显 足部、踝部水肿 晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡,2018/1/22,50,2018/1/22,51,局部性水肿,慢性上腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张， 上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸上腔静脉造影 慢性下腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大鉴别-肝硬化： 腹壁静脉曲张血流方向均向上 下肢静脉曲张伴精索静脉曲张 下肢水肿不对称 下腔静脉造影,2018/1/22,52,局部性水肿,淋巴回流受阻 丝虫病：橡皮肿，下肢、阴囊、阴唇、上肢 乳糜尿/乳糜血尿 流行病学资料、血中微丝蚴、皮肤活检 非特异性淋巴管炎：少见 淋巴结切除术后流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 少见 重症患者，第5-6天出现，数天后消退 凹陷性，范围不等，皮肤大致正常 胸骨上区淋巴回流受阻,2018/1/22,53,局部性水肿局部淋巴回流受阻引起水肿（ 丝虫病）,2018/1/22,54,组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外，少部分还从淋巴管回流入血,2018/1/22,55,淋巴回流受阻引起水肿 丝虫病,2018/1/22,56,作用机制,当淋巴管阻塞 淋巴回流受阻组织液中的蛋白质分子不能被带回血液中 组织液胶体渗透压升高 部分组织液不能经淋巴管回流入血 组织液潴留 引起水肿，称为淋巴水肿。,2018/1/22,57,常见的淋巴回流受阻原因,一:恶性肿瘤细胞侵入压迫并堵塞淋巴管二：广泛摘除淋巴结三：丝虫病成虫堵塞淋巴管,2018/1/22,58,恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管,肿瘤细胞大规模恶性增殖分裂，左图可见组织肿大，导致物理性压迫堵塞淋巴管,2018/1/22,59,导致淋巴管道被严重破 临床进行广泛摘除淋巴结坏,2018/1/22,60,皮肤肿瘤,如下图，可见皮肤下肿瘤细胞增殖造成隆起的包块,2018/1/22,61,乳房淋巴结清扫 常见于防止乳房癌细胞扩散,2018/1/22,62,丝虫病 丝虫病主要淋巴管道被成虫阻塞，引起下肢和阴囊的慢性水肿等,2018/1/22,63,2018/1/22,64,2018/1/22,65,局部性水肿,血管神经性水肿 变态反应性疾病 突发、硬而富有弹性、 皮肤苍白或蜡样光泽，中间微凹，边缘无明显界限 普通型：颜面、口唇、舌、声门 神经精神型：突发性头痛、头晕、嗜睡、 暂时性眼肌瘫痪、视力障碍神经营养障碍所致的局限性水肿 偏瘫患肢 原因：神经营养障碍、循环障碍、血栓形成,2018/1/22,66,（八）其他原因所致水肿,高温 夏季，手、足， 反复多年 体表血管扩张 肥胖 散热困难，不爱活动， 皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱“旅行者水肿” 长时间站立行走,2018/1/22,67,（九）特发性水肿,原因未明