替罗非班在ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中的应用研究

罗非班在 of in 导教师：王文志 教授 研究生 : 宋炳慧 背景 理生理 血栓 微血管阻塞 血小板 斑块破裂 1症、 痉挛 内皮细胞功能混乱 白色血栓 血流不完全阻塞 色血栓 血流完全阻塞 在斑块破裂处纤维蛋白原 通过血小板的 体相互交联 血小板 纤维蛋白原 斑块破裂 含血小板血栓在 冠脉内形成部分堵塞 未堵塞管腔 血栓 动脉壁 在斑块破裂处纤维蛋白 网使聚集的血小板稳定 血小板 红细胞 纤维蛋白网 栓完全堵塞冠脉 斑块破裂 血小板活化与聚集 非闭塞性血栓 急性综合征 : 冠状动脉 脑血管 外周 闭塞性血栓 愈合与溶解 斑块生长 动脉粥样硬化血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用 血栓形成的过程 内皮损伤内皮下胶原暴露 血小板活化 血小板粘附 释放颗粒和 动凝血途径 内源性 外源性 b/ 露 结合纤维蛋白原 血小板聚集 凝血酶 胶原 5肾上腺素 血小板活化 活化的血小板 氧化酶 抑制剂 拮抗剂 体拮抗剂 受体 主要抗血小板药物作用机制 目的 冠脉血流 心肌灌注 安全性 有效性 监测指标 替罗非班 资料和方法 收集心内科 07年 3月至 08年 12月收住的急性心梗患者中的急诊冠脉造影提示梗死相关动脉血流 1级并行28例患者的临床资料。 替罗非班组 （ n=64） 收集所有病例的 临床 和 冠脉造影 资料 对照组 （ n=64） 观察指标 心电图 心肌显色分级 心功能测定 住院期间主要心血管事件 观察指标 安全性 无复流 入选标准 持续性胸痛 30 服硝酸甘油不缓解。 心电图两个或两个以上相邻导联 肢体导联 0.1 前导联 0.2 心肌型肌酸激酶同工酶（ 过正常值上限两倍 ,肌钙蛋白 阳性。 发病在 12 年龄 75岁。 排除标准 对受试药品中成份过敏者。 心源性休克及心肺复苏史。 近期（ 6个月）有重大手术或外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史。 既往凝血功能障碍血小板减少及贫血病史，血小板减少100 109/L。 重度肾功能不全（肌酐 176.8 ），慢性血液透析。 治疗前未能有效控制的高血压（收缩压 180 ）舒张压 110 活动性出血，如 4周以内的消化道或泌尿道出血，或有明确的溃疡病病史，伴有视网膜病变的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。 排除标准 高度怀疑有主动脉夹层或动脉瘤。 就诊前 2周严重创伤或创伤性操作。 近期深动脉穿刺史。 1年内的脑血管病史 ,1个月内大的外科手术或严重躯体创伤史 , 新近（ 6个月内）颅脑或脊柱手术史。 妊娠期妇女。 长期使用口服抗凝剂，如华法林等。 年龄超过 75岁。 给药方法 两组患者术前均嚼服肠溶阿司匹林 300 服氯吡格雷 450 照组直接行 替罗非班组先给予负荷量替罗非班 10g/3 完毕再行 荷量后以替罗非班 4 36 h。年龄 70岁或肾功能不全者首次负荷量减半。两组术后均转入冠心病监护病房监护 ,术后应用拜阿司匹林 300 mg/d， 1个月后改为 100 mg/吡格雷 75 mg/d 12个月。低分子肝素皮下注射 ,每 12h 1次 , 3 5 d。两组均常规应用他汀类调脂药、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类等。 结果 替罗非班组 (n=64) 对照组 (n=64) 性别 男 女 46（ 18 ( 43 ( 21 ( 年龄 (岁 ) 吸烟 (例 ) 饮酒（例） 合并糖尿病（例） 合并高脂血症（例） 合并高血压病（例） 高血压病 1级 高血压病 2级 高血压病 3级 心率 (术前心率 术后心率 干预时间 (h) 1 ( 32 ( 19 ( 27 ( 31（ 3 ( 7 ( 21 ( 9 ( 36 ( 16 ( 28 ( 32 ( 4 ( 5 ( 23 ( 1 两组患者基本临床资料比较 替罗非班组 (n=64) 对照组 (n=64) 梗死相关血管（例） 变血管支数（例） 单支病变 双支病变 三支病变 39 ( 3 ( 22 ( 18 ( 22 ( 24 ( 36 ( 4 ( 24 ( 23 ( 21 ( 20 ( 2 两组患者冠脉照影血管病变情况比较 替罗非班组 对照组 级 级 级 级 级 级 级 级 ( 4( 42(75%) 7( 4( 10( 30( 9( ( 7( 16( 8( 3( 7( 11( 11( ( 10( 8( 2( 6( 8( 8( 4( 3 两组患者冠脉照影后病变血管狭窄程度比较 冠状动脉狭窄根据直径变窄百分率分成四级： 级： 25% 49%； 级： 50% 74%； 级： 75%99%； 级： 100%(完全闭塞 ) 组患者病变血管狭窄程度比较5 . 4 0 %7 . 1 0 %75%1 2 . 5 0 %1 3 . 9 0 %1 9 . 4 0 %4 4 . 4 0 %2 2 . 2 0 %3 1 . 0 0 %3 4 . 5 0 %2 7 . 6 0 %6 . 9 0 %7 . 5 0 %1 8 . 9 0 %5 6 . 6 0 %1 7 . 0 0 %9 . 4 0 %2 1 . 9 0 %3 4 . 4 0 %3 4 . 4 0 %2 3 . 1 0 %3 0 . 8 0 %3 0 . 8 0 %1 5 . 4 0 %级 L A D级 L A D级 L A D级 L A D级 L C X级 L C X级 L C X级 L C 罗非班组 术前（例 %） 术后（例 %） 组别 例数 3级 2级 1级 0级 3级 0 替罗非班组 对照组 64 64 13 ( 9( 5 ( 2 ( 7 ( 4 ( 39 ( 49 ( 60 ( 52 ( 4 ( 12( 表 4 两组 后 流情况 注：与对照组比较， P =5 R R （ 0%） （ 30% 70%） （ 30%） 术后 24 h (例 %） R 0%） （ 30% 70%） （ 30%） 术后 1 周 (例 %） R 0%） （ 30% 70%） （ 30%） R 罗非班组 0明显高于对照组 ( P=有统计学意义 . R 4h P= 有统计学意义 . R s u m S T 周 P= 有统计学意义 . 两组患者心功能比较 两组患者 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64两组患者病例数罗非班组对照组替罗非班组术后 %） (较对照组(明显提高（ 5 ）。 两组患者术中再灌注心律失常和术后无复流比较 后无复流 术中再灌注心律失常两组患者罗非班组术中再灌注心律失常发生率 明显低于对照组 （ 后无复流 4（ 12 ( 龈出血 3( 2 ( 内出血 0 0 便潜血 2( 1 ( 潜血 9 ( 6 ( 别 例数 s) g/L） 109/L） 术前 术后 术前 术后 术前 术后 替罗非班组 64 照组 64 t 值 1 9 两组患者临床监测指标 两组患者安全性和临床监测指标比较比较 两组均未发生大量出血和脑出血现象 ,未引起血红蛋白的下降 ,两组患者出血事件发生率为 P替罗非班组出血不良反应较对照组高。穿刺点血肿发生率，替罗非班组高于对照组（ P无统计学意义，经延长压迫时间加压包扎好转。 两组患者术后监测 均控制在基础水平的 罗非班组术后 P 讨论 本研究中 128例发病12 根据 研究表明 , 3级者替罗非班组 18例高于对照组 11例 表明替罗非班组可以明显提高 提前应用替罗非班是有效的与 . 有助于更好地判断病变血管长度、边支情况以及病变血管远端情况 术前 有利于 替罗非班可以改善梗死区域的心肌灌注和 级血流获得率明显提高(P 替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组 (P 级者，替罗非班组 54例多于对照组45例 替罗非班组术后9024小时及 1周心电图 0% )比例均明显高于对照组 应用替罗非班可以增加心肌灌注 ,改善冠状动脉微循环 替罗非班组左室射血分数显著高于对照组的现象。这也与 替罗非班可以降低术中再灌注心律失常发生率和减少 替罗非班组术中再灌注心律失常发生率 （ P ) 术后无复流发生率，替罗非班组明显低于对照组（ P 标准” ,它是冠状动脉造影时肉眼观察到的血流流速的半定量指标 ,主要反映心外膜冠状动脉血流情况。 心肌显色分级 ( 目前简便、有效的评价心肌灌注的方法。心肌显色分级 (作为一种客观、简单、经济、重复性好的方法开始在临床上用于评价再灌注治疗后心肌水平的灌注。 降低血清氧化应激反应化合物浓度 保护血管内皮功能 替罗非班防治急性心梗再灌注后无复流 提高血液中 改善一氧化氮合酶的活性及 达 替罗非班组 明替罗非班有降低患者住院期间心血管不良事件发生率的趋势，但两组差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少随访时间短有关。 国产替罗非班的主要不良反应为出血和血小板减少 ,本研究中替罗非班组有出血增加的趋势 ,但两组并无统计学差异 ,两组患者均未发生血小板减少症 ,也与国外报道一致。 结论 改善 改善患者左室功能降低住院期间的在 降低 ( 致谢 三年中导师的言传身教和殷殷教诲使我的学识和修养得到很大