【毕业学位论文】（Word原稿）负压伤口治疗关键技术在基础研究及临床研究

1 前 言 随着老龄化程度的不断增高，慢性创面的发生率呈增高趋势。难愈合的伤口不仅给患者带来了极大的痛苦，同时也增加了住院时间和医疗费用。 慢性创面的治疗已经成为临床 治 疗工作的难题之一 。 慢性创面的 治疗 方法很多如 :超声、高压氧、电刺激等，虽然这些方法能加强创面愈合，但并不都是有效 的 。 因此，迫切需要新的治疗手段和方法，提高慢性创面的治愈率 。 创面愈合的最主要因素之一就是具备良好的血液循环，血运障碍就会导致氧和 营养物质的供给中断，影响创面的愈合 1。 等研究指出，创面缺血也不利于创面的愈合， 因为缺血不利于健康肉芽组织生长，减慢创面组织上皮化，降低创周伤口抗张力强度 2。 此阻碍了创面的愈合 3。此外， 压氧治疗缺血性创面可以加速创面愈合 4。 创周水肿也是阻碍创面愈合的重要原因，水肿造成创面缺血、缺氧，也使局部微血管受压，增加了小血管的后负荷。既得不到营养物质的供给，又不利于组织灌注，抑制了创面的愈合 。 氧可以增加创面感染的机会，组织缺氧与感染密切相关 5。 创面修复是一系列连续的过程，当机体在受伤过程中，创面周围的组织或细胞会自分泌或旁分泌各种生长因子。 M 等用免疫蛋白印迹的方法测定了术后创面渗出液，认为渗出液中存在大量生长因子，例如巨噬细胞衍化生长因子（ 促进 成纤维细胞及表皮细胞增殖 ， 在伤口愈合过程中发挥重要的作用 6。 虽然这些因子含量甚微，但在创面修复过程中起着重要的作用 7。 神经生长因子 （ 是一种神经细胞生长调节因 子，分子量为 生物活性蛋白，维持血管内皮的正常功能。 进内皮祖细胞向内皮细胞分化，表达内皮细胞特异性表面标志物 验表面 以促进内皮祖细胞的迁移，而且通过 路起作用 8 有明显的趋化活性，促进血管内皮细胞向 2 受伤部位移动。不仅对巨噬细胞有吞噬功能，而且清除伤口渗液及坏死组织，为创面的修复创造良好的环境 10。 够促进人血管内皮细胞的有丝分裂作用 ，对血管生成、创面的愈合具有重要的意义 11。 封闭负压引流技术 (由德国创伤外科博士首创，最先用于四肢创面的治疗 12。 阻止外界细菌入侵 , 创面处于低氧环境，抑制细菌的生长。降低感染的发生率，从而减少了抗菌药物的使用。同时，引流区的渗出物和坏死组织及时被清除，组织肿胀消退，降低小血管后负荷。负压还可以促进毛细血管和动脉交通支的开放。 另外， 尽管 致皮肤成纤维细胞的粘附受到抑制， 现已明确渗液管理不良可导致伤口及周 围皮肤并发症而影响愈合 13但是， 创面渗出液中存在大量促进创面愈合的生长因子，因此，密闭性湿性环境有利于创面的愈合 ， 促进了新型密闭敷料在临床治疗中的推广应用 15 再 加上持续 负 压吸引， 使整个创面受压均匀 ，避免了传统负压引流时可能发生的坏死组织及分泌物被吸入引流管，从而导致局部堵管、出血 等并发症。 善局部微循环 ,减轻创周组织的缺血性损伤，保护缺血组织，从而改善创面的愈合状态 17。 杨帆 等 研究指出 疗挤压综合 症 的治疗过程中 ， 及时 吸引坏死组织 ，有效的 预防 了 并发症 的发生 18。 伤时收缩的毛细血管， 增加 毛细血管 的横径 ， 促使血流加速 ， 从而改善 创面 周围组织的 微循环 19 并能及时吸净创面的渗液 ， 促进组织肿胀消退 ， 有效清除创面细菌并抑制其生长 ， 密闭敷料将创面与外界隔离 ， 避免创面的再次污染 21。 降低了感染的发生率，减少了抗菌药物的应用。 物质 在创面愈合过程中的表达，对 内源性表皮生长因子的表达 产生了重要的影响 22。 还能促进合成 相关蛋白产物， 从而促进 创面的愈合 23 起细胞内第一信使释放， 进一步促进细胞因子表达、细胞增殖及细胞外基质的合成 25。 3 了密闭的湿润环境，促进创面修复细胞增殖并抑制其凋亡：改善创面的血液循环 、 促进创面肉芽生长，尤其适合血供差的创面 26。 总之， 可以通过多种机制促进创面愈合 ； 及时清除坏死组织及创面渗液 、 减轻组织水肿 、 减少细菌污染 、 扩张血管，提高创面血流量 ； 促进细胞因子和生长因子如 放， 促进血管增生 ， 加速创面的愈合。 对治疗各种复杂创面疗效远优于 常规治疗 ， 缩短了住院时间，从而降低医疗费用，值得推广和应用。 然而， 仅 汤苏阳等 研究了 物 创面愈合过程中 认为 高 创面组织 进而刺激创基内修复细胞进入增 殖 状态 ，增加皮肤损伤局部 速创面愈合 27。 但是，尚未见 慢性创面创周组织中 微血管数量的 研究 报道 ， 我们作了研究。 4 实验 一 术对人慢性创面愈合及其创周组织中 慢性创面的治疗效果尚不满意。 年来已在创面处理中广泛 应用 ，并取得明显疗效。但是 进人慢性创面愈合机制的研究尚不完全清楚。 有研究表明， 进 动物 失 神经支配 创面组织内源性 表达，对创面 的 愈合起着 重要 的 作用 27。 仅 对创面修复细胞促增殖作用， 而且自分泌或旁分泌 多种生长因子 23。 然而，尚未见 于 人类慢性 创面 创周组织中 达的研究。 本实验分析应用 周 组织中 探讨 术 对人 慢性 创 面愈合的机制 。 主要试剂、主要 实验器材 料 料 ： 医用泡沫敷料 ，成分为聚乙烯。 多侧孔硬质硅胶引流管。 半透性密封薄膜 ，是一种具有分子阀门的透气性粘贴膜，成分为聚氨，薄膜微孔（直径为 ），常用规格是 250 。 负压吸引装置 ， 负压源采用病房中心负压引流管道及引流瓶。 Y 型连接头 。 要试剂 冲液 （ 10%甲醛溶液 （ 分析纯 ） 兔抗人 克隆抗体（ 司，美国 ，分析纯 ） 色液 （北京中杉金桥生物技术有限公司） 要实验 仪器 超净工作台（苏州净化设 备公司） 电子恒温水浴锅（ 上海实验仪器厂 ） 5 自动石蜡包埋机（德国 司） 全自动脱水脱蜡机（日本 司） 石蜡切片机（德国 司） 101电热恒温干燥箱（ 北京 实验仪器厂） 光学显微镜 （ 日本 司 ） 例选择 我院骨科及整形外科 2011 2012治 的 10 例 慢性创面患者 。 慢性创面诊断标准： 是指创面形成 1 个月以上而无愈合倾向，应用传统保守治疗方法无效的创面 28。 10 例患者（胸部软组织缺损、骨髓炎伴骨外露和截肢术后残端大面积皮肤缺损各 1 例 ，皮肤撕脱伤后创面感染 2 例，胫骨骨髓炎 2 例，术后伤口感染 3 例） ， 无其他系统严重疾病 。 其中男 7 例，女 3 例，年龄 29 76 岁，。创面应用 疗 前的治疗时间为 32 ，平均 。 面 理 备皮：术前剃除创周毛发，用 75的酒精对创周皮肤脱脂，再用生理盐水洗净皮肤。去除死皮和痂皮以利于术后生物透膜的紧密粘贴。 清创：彻底清除创面的坏死 组织 ， 有利于创面的修复。保护受损的血管、神经 、肌腱 等以便后期的治疗。 裁剪：根据创面的 大小修剪材料 ，不能小于创面或在创面上形成褶皱，否则创面 得不到均匀的负压支持。 填充和封闭：确保泡沫与需要引流的伤口表面充分接触，不留缝隙 ，且 覆盖整个创面应超过创缘 2上。 材料与创面边缘用丝线间断缝合，简单固定。 连接负压：将引流管连接 病房 中心负压 引流装置 ，调整负压 到 450间 。 6 织取材 分别在负压吸引前及吸引 7天 、 14天，切取 3 3 2 大小的 创周皮肤和创面内肉芽组织 组织标本 （切取组织标本时告知患者及家属，并 签署 知情同意书） ， 立即放入 10甲醛中固定。 3 病理学观察 镜观察 常规石蜡包埋、 4 光镜观察创面组织病理学变化。 标本放入二甲苯两次，每次 5分钟； 然后依次放入梯度酒精 :100、 95、 85、 75，每次 1分钟； 自来水、蒸馏水各冲洗 2分钟； 苏木精液染色 5 自来水冲洗 1分钟； 酸酒精分色 3秒，自来水冲洗， 50 温水 5分钟，蒸馏水冲洗 1分钟； 放入酒精伊红液 2分钟； 100%酒精脱水 2分钟； 二甲苯透明后，中性树胶封固。 疫组化检测 按 织块经固定、包埋、切片后，以 抗兔抗人 微镜下观察。 设 抗作为阴性对照。 免疫组化（ 要步骤： 将固定好的创周组织标本用自动石蜡机包埋，切片（厚度约 4m） ， 常规脱蜡和水化后，用 洗 3次，每次 3分钟（ 33） 。 组织行微波抗原修复，待切片冷却至室温。 滴加 3%过氧化氢以阻断内源性过氧化无酶的活性，室温孵育 10分钟， 7 3。 除去 加 抗（兔抗人 体 ， 浓度 1:200），室温孵育 30分钟 。 3，除去 加 抗（ 抗 兔 浓度 1:200），室温孵育 30分钟。 洗 33，每张切片滴加新鲜配制的 色液，设 正常兔血清替代 抗作为阴性对照。显微镜下观察 3钟。 自来水冲洗，苏木素复染，酒精脱水，二甲苯透明后，中性树胶封固。 4 结果判断 由病理科专家及论文作者分别在显微镜下观察并计数 ， 取平均值并作为最终结果。 以细胞膜和 (或 )细胞浆染成棕黄色颗粒为 取染色较强部位在 高倍（ 40）镜下观察并计数， 以 3个随机视野内阳性细胞数为准，分为阴性(一 )： 无阳性细胞；弱阳性 (+)：阳性细胞 10%；阳性 (+)：阳性细胞 1l%强阳性 (+)：阳性细胞 30%。 记指数以 xs 表示， 采用 件 用单因素方差分析法 进行统计学处理 。 P示 具有 高度显著性 差异。 体观察结果 少且 较晦暗， 存在坏死组织和 较多 脓性 分泌物，伤口周围组织 肿胀 明显（图 1）。 天后， 创基内肉芽组织 量 增多，创面 坏死组织和脓性分泌物逐渐减少，伤口周围肿胀减轻 （图 2）。 14 8 天，肉芽组织 呈 细颗粒状 ， 鲜红 色 ， 触之易出血， 水肿消退（图 3）。 织学观察 结果 色可见 疗前创周组织疏松、水肿、炎性细胞浸润 ， 主要是淋巴细胞及中性粒细胞 ，微血管少 （图 4）。 疗 7 天后， 可见少量新鲜肉芽组织，淋巴细胞及中性粒细胞 浸润减少， 出现 较多的 成 纤维 细胞 和胶原纤维，微血管明显增加 （图 5）。 疗 14 天后， 出现大量成纤维细胞 、 胶原纤维和微血管 ， 创缘组织 部分上皮化 （图 6） 。 达 疗前 要 表达 于伤缘基底膜及皮脂腺 、小汗腺细胞及炎性细胞（ +）（ 图 7）；持续 疗 7 天 后 ， 在于肉芽组织小血管壁，表达阳性（ +）（ 图 8）；治疗 14 后 天， 已形成 管 腔 的 血管壁表达阳性（ +）（ 图9）； 疗后 ， 伤缘基底膜及皮脂腺、小汗腺细胞 的 表达 降低 。 疗前的 创周 皮 缘及创面内组织中 均 阳性细胞数 天后 和 14 天后 ， 均 阳性细胞 数达 P表 ） 。 表 疗前后 性细胞 数 （ %） GF at SD 例 治疗前 7 天 14 天 F P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 实验二 术对人慢性创面创周组织中微血管数量的影响 多项研究发现， 以通过增加生长因子的释放和持续负压本身可以促进 新生 血管形成 25，如 够促进人血管内皮细胞的有丝分裂作用，对血管生成、创面的愈合具有重要的意义 11。因此， 本实验 检测 应用 疗前后伤口组织中微血管数量的变化，探讨 慢性伤口周边组织 微血管数量 的影响，为慢性创面愈合的机制提供理论依据。 1. 材料、主要试剂、主要实验器材 料 同实验一 要试剂： 鼠抗人 武汉 博士德 生物科技有限公司） 。 其余同实验一。 要实验器材 同试验一 2. 方法 例选择 我院骨科及整形外科 20110例 ， 与实验一相同。 面处理 备皮、清创、 裁剪 、 填充和封闭 、连接负压 。 同 实验一 。 10 织取材 同实验一 。 疫组化 染色 将固定 好的创周组织标本脱水、透明、浸蜡、用自动石蜡机包埋，切片（厚度约 4 m） ， 常规脱蜡和水 化 。 抗原修复 ， 缓冲液修复，需要用 95 热水浴修复 20分钟。 滴加 3%过氧化氢以阻断内源性过氧化无酶的活性，室温孵育 10分钟，3。 滴加 10%山羊 血清封闭 。 滴加 抗（ 鼠 抗人 浓度 1:200），室温下孵育 30分钟。 3， 滴加 抗（ 抗鼠 浓度 1:200），室温下孵育 30分钟。 滴加 0分钟， 显微镜下观察 3 自来水冲洗，苏木素复染，烤干中性树胶封片。 3. 结果 观察 以 细胞膜和 /或细胞浆 染成棕黄色颗粒为 性 细胞 ， 由论文作者和病理科专家在高倍 （ 40）镜下观察。 计数 染色 最 强 3 个视野内阳性细胞数，取平均值作为最终结果。 4. 统计学处理 微血管 数 量 以 xs 表示， 采用 件 进行 配对 T 检验 统计学处理 。P有统计学差异。 5. 结果 持续 疗 使 微血管数量 从治疗前 加 到治疗 第 7 天 1.3(t=P 第 14 天 的 t=P图 10。 11 讨 论 创面愈合是一个动态、有序而且复杂的过程，通常可以划分为 4 个相互联系重叠的 过程：出血、炎症、肉芽组织形成和组织塑型。慢性创面 难以愈合是由于各种内外 因素作用下 ，破坏了 创面 愈合的有序过程， 进入一种病理性 持续性 炎症反应状态， 从而导致创面难以愈合。 慢性创面 难以愈合 是外科 常见的 难题 之一 ，致残率 和医疗费用 较高。 因此，迫切需要新的治疗手段和方法，提高慢性创面的治愈率。 近年来提出的处理创面的一种新技术，广泛应用于临床 。 尤其是对软组织损伤的患者疗效好，大大降低了并发症 及死亡率 ， 取得了明显的疗效。 由于 了使用负压外，还用透气性塑料薄膜封闭整个创面，预防创面周围组织被污染和细菌的入侵。引流管与医用海绵 包裹不与伤口组织直接接触， 防止 敷料与伤口床黏连 ，从而避免了换药给患者带来的痛苦，提高病人依从性。 汤苏阳等认为 封闭负压引流技术 能 加快创 面血流 速度 ， 及时清除 坏死组织 ， 为 肉芽组织的 快速 生长 创造了较好的条件 ， 促进 创面愈合 28。 临床上 ，虽然多次反复 以使 慢性创面 瘢痕愈合 ，但是 ， 1的 疗即可 为手术植皮或皮瓣转移 覆盖创面 创造 有利条件 29， 更是 值得推广 的综合 治疗方法 。 控创面向主动愈合的方向转化，减少伤口细菌数量 ， 加快创周局部的血液循环， 伤口渗液 坏死性物质 及时被清除 ， 改善局部微循环。 促进 肉芽 组织的 快速生长 ， 对 创面愈合 有明显的促进作用 30。 负压既能加快毛细血管的血流速度，还能降低创面周围 组织 中基质免疫蛋白酶活性，有利于纤维连结蛋白的连接13。还可以减轻创面中性粒细胞及淋巴细胞浸润，以便收缩性纤维合成等以促进创面愈合 31 我们 观察 到， 疗前创周组织疏松、水肿、炎性细胞浸润 ，主要是淋巴细胞及中性粒细胞。 疗 7 天后，创周组织水肿消 退，炎性细胞浸润减少，少量 肉芽 组织增生。 疗 14 天后， 肉芽组织新鲜 ，创缘组织部分上皮化 ，适合做皮片移植或皮瓣转移修复 。 12 目前 ， 国内外临床与实验证明 创面有明确的促血管生成作用，能刺激创面的血管生成和肉芽组织的生长，继而形成健康的肉芽组织， 本实验结果表明，随 疗时间的延长， 微 血管数量逐渐增多。 本实验也存在许多不足之处，例如： 实验标本数量 少、 标本间隔时间长 等。因为 从患者的创面切取组织活检有诸多不便， 另外，研究中没有同时检测伤口渗出液中 含量变化，也需要 进一步研究。 总之， 封闭负压引流技 术可以提高慢性创面创周组织中 表达和微血管数量，促进创面愈合。 13 结 论 周 组织 中 表达促进创面愈合。 2. 封闭负压引流技术使慢性创面创周组织中微血管数量表达逐渐增加 ， 加快创面愈合 。 14 参考文献 1. 杨帆 ,胡耑 ,白祥军 ,李仁杰 ,张锟 ,薛晨晨 ,李波 合 的影响 J2011,20(9):9402. , , , I, A. of B in in of 997, 99(3):8153. of J 1989, 29(7): 9724. , . of on is in be by 996,91(2):1315. 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GF in +)。 22 图 9 免疫组化 （ 疗 14 天 后 ， 400） 。 +） 。 : On 4th SD 400). GF in +). 图 10 色 （ 疗前 ， 200） 微 血管在内皮细胞少 。 0: SD 200)of in 23 图 11 色 （ 疗 7 天 后 ， 200） 。 微血管在内皮细胞 增多 。 1: On th SD 2 00)of in 图 12 色 （ 疗 14 天 后 ， 200） 。 微血管在 内皮 细胞更多 。 2: On 4th SD 200)of in 24 综 述 负压伤口治疗关键技术的研究进展 摘要： 负压伤口治疗技术 90 年代提出并沿用至今，是 伤口治疗 的 新方法， 在临床治疗中取得满意疗效 。封闭负压引流技术 是 负压伤口治疗技术 的一种，与 封闭负压辅助闭合技术 原理相同， 适应症并不完全相同的两种治疗方法 ，在临床上常常混淆，因此， 本文就两者在伤口治疗中的 以下几个方面进行阐述， 作用机制、适应症、应用、优缺点及注意 事项。 以便更好的应用于临床。 关键词： 封闭负压引流 ； 伤口治疗 on a as a of of 压伤口治疗 ( 近 10年来提出并开 展 的 伤 口 治 疗 新 方 法 , 它 包 括 封 闭 负 压 引 流 技 术 （ 和负压辅助闭合伤口 （ 两项关键技术 ,已在临床各科得到了应用和发展。该技术利用负压原理，密闭伤口，能加速伤口愈合，缩短住院时间，减轻医务人员工作量。本文就这两者在 伤口治疗 25 中的作用机制、适 应症、应用、优缺点及注意事项作一综述。 1 负压封闭引流技术 （ 错误 !链接无效。 ， 德国外科医师 四肢创面的引流 1。 2。作为一种新的治疗伤口的理念和技术已成为欧美国家 处理创面的常规。 1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术，并广泛应用于各种急慢性创面的治疗中 3。 用机制 现在全方位被引流区的 “零积聚 ”， 有效地预防伤口积液，加快感染腔隙闭合和感染伤口的愈合。同时使伤口周围的氧张力下降，刺激修复的启动信号，有利于及时清除坏死组织，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解，可增强胶原组织的生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创 4 。 创面的治疗中，并取得了明显效果。经裘华德教授改良后广泛应用于严重软组织挫裂伤及软组织缺损、开放性骨折合并感染者、骨筋膜室综合征、骨髓炎等。随着研究和实践的深入 ， 重症急性胰腺炎，肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔的感染及脓肿、甲状腺手术的引流，直肠癌根治术和乳癌根治术后的引流等。 皮下积液是乳癌根治术后比较常见并发症，发生率可高达 24 53 5，影响伤口愈合，增加住院时间及住院费用，推迟术后辅助化疗的时间，不 利于降低患者术后复发率。曾志强等人在乳腺癌根治术中使用了负压封闭引流技术并将150例患者分实验组（ 对照组（橡胶引流管）进行疗效观察，得出实验 26 结论。实验组术后 3眼观：创面缩小，部分结痂，肉芽组织新鲜红润，无水肿。对照组引流液 7下观 ： 炎症细胞减少，血管内皮细胞和新生毛细血管增多，成纤维细胞大量增生，排列有序。实验组拔管时间早于对照组。而且实验组皮瓣下残余局限性积液数明显减少，皮瓣坏死发生率明显下降 ， 肉芽组织新鲜。因此， ，使乳癌根治术后皮下积液的复发率显著降低。 由于挤压综合症发病机制主要为肌肉组织变性、坏死和缺血再灌注损伤 6即使挤压时间不长，也会导致不可逆损伤。而且，挤压综合症病情变化快且凶险，严重危及生命。杨帆 8等人研究证实 持续吸引坏死组织、有害代谢产物和渗出物，从而预防感染及各类并发症的发生和发展。提高了治愈率，降低了死亡率，是一种行之有效的治疗方法。目前研究证实，机械性应力可以诱导表皮细胞、成纤 维细胞、血管内皮细胞增殖及相关蛋白产物合成，加速创面的愈合 9 2 负压辅助闭合技术 （ 1997年美国外科医生11，也是近 10年来开展应用的最广泛伤口治疗新方法。 临床取得了较好的治疗效果，并且治疗禁忌证少，已成为当代伤口治疗的主流 12。 用机制 化巨噬细胞的吞噬作用，减少伤口细菌数量 ， 从而减轻继 发性坏死 ,减轻伤口周围水肿 ,促进局部血液循环 ， 从而加速肉芽的生长速度 ， 促进创面愈合 13。石冰 14等人通过免疫组化的方法研究证明在慢性创面渗出液中胶原酶活性增高 ， 阻止胶原蛋白大量降解 ,