颅内动脉瘤的手术治疗

颅内动脉瘤的手术治疗,,Company Logo,颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）系颅内动脉壁瘤样异常突起，是蛛网膜下腔出血的首位病因。年龄4060岁高峰,概念,,Company Logo,,Company Logo,颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）尸检发现率为0.27.9。脑血管意外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，居第三位。本病破裂出血的病人约1/3就诊前死亡， 1/3死于医院内， 1/3经过治疗得以生存。,概述,,Company Logo,不 清1、先天因素：平滑肌发育不良。2、后天因素：获得性内弹力层破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件。内弹力层退变可能因为动脉硬化、炎性反应和蛋白水解酶活性增加所致。,病 因 （pathogeny）,,Company Logo,先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤,1 按病因分类,,Company Logo,2 按形态分类,囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型,,Company Logo,3 按大小分类,小型：直径 5mm中型：610mm大型：1125mm巨大型：25mm,,Company Logo,4 按部位分型,颈内动脉系统动脉瘤：约占颅内动脉瘤的90 颈内动脉后交通动脉瘤 大脑前动脉前交通动脉瘤 大脑中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占颅内动脉瘤的10 椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉瘤、 小脑前下动脉动脉瘤、小脑后下动脉动脉瘤,,Company Logo,颅底Willis环示意图,,Company Logo,先天性脑动脉瘤的常见部位,,Company Logo,脑动脉瘤的常见部位,,Company Logo,临床表现clinic presentation,一、动脉瘤破裂出血： 未破裂无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状 每次出血1/4病人死亡 SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天）二、局灶性症状： 动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。 巨大动脉瘤-部位-不同症状,,Company Logo,血液,血细胞破坏,沉积脑底部各脑池,刺激血管,蛛网膜下腔,脑积水,血管活性物质,脑血管痉挛,蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理,,Company Logo,动脉瘤出血后病情判断和预后,Hunt五级分级法 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物 神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,,Company Logo,诊 断diagnosis,1、确定有无蛛网膜下腔出血 CT首选 2、MRA：筛选动脉瘤MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA； 三维CT：可提供手术决策资料CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。3、脑血管造影：确诊必查手段位置，形态，内径，数目供血及载 瘤动脉情况。 费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。DSA 是确诊动脉瘤的金标准,,Company Logo,前交通动脉瘤并发蛛网膜下腔出血,,Company Logo,右侧大脑中动脉瘤破裂出血,,Company Logo,右侧后交通动脉瘤破裂出血,椎动脉,小脑下后动脉,基底动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,小脑下前动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内脉脉,眼动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内脉脉,后交通动脉,脉络丛前动脉,,Company Logo,Willis环前循环动脉瘤,,Company Logo,Willis环前循环动脉瘤,,Company Logo,Willis环前循环动脉瘤,,Company Logo,Willis环前循环动脉瘤,,Company Logo,Willis环前循环动脉瘤,,Company Logo,Willis环后循环动脉瘤,,Company Logo,Willis环后循环动脉瘤,,Company Logo,Willis环后循环动脉瘤,,Company Logo,患者，魏新红,男，48岁,自发性SAH，右侧颈内动脉动脉瘤,术前CT,术后CT,,Company Logo,右侧颈内动脉动脉瘤,,Company Logo,患者，谢成付，男，40岁，左侧前交通动脉瘤,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,患者，女，吴明华，58岁，左侧后交通动脉瘤,,Company Logo,术后DSA-3D重建,,Company Logo,术后DSA,,Company Logo,颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能,如何治疗？,,Company Logo,治 疗 therapy,保守治疗，75%病人5年内死于再出血。 手术治疗 手术时机： Hunt 一 、二级病人早期手术 Hunt 三级以上-病情好转后再手术,,Company Logo,颅内动脉瘤治疗原则,对症治疗：降血压、颅压、体温 抗脑血管痉挛、抗感染 脑池或脑室外引流关键是病因治疗：手术或栓塞治疗的时机：尽量争取早期手术（）择期手术：一般情况差，Hunt&Hess分级=4级CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例,,Company Logo,治疗方法的选择,手术夹闭血管内（介入）治疗,,Company Logo,,Company Logo,如何选择？,根据医院的具体条件 设备 医生水平 病人意愿治疗时间窗（1）急性期：SAH 3天内手术 37天介入（2）择期： SAH 21天后手术或介入（3）部位： 大脑中动脉 后交通 前交通手术,,Company Logo,手术治疗,1.手术时机动脉瘤破裂出血后4896小时内为早期手术；1014天手术为晚期手术。近来趋向早期手术。理由：1.动脉瘤再破裂出血的高峰期在初次出血后1周内，早期手术可减少动脉瘤再破裂危险2.术中可清除血凝块等引起血管痉挛的有害物质。,,Company Logo,手术目的,2.目的：阻断动脉瘤的血液供应、避免再出血，保持载瘤及供血动脉通畅，维持脑组织的正常血运。,www.themegallery