医疗责任纠纷协议书

医疗责任纠纷协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：______________________地址：______________________联系电话：____________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：____________________鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]在乙方处接受[具体医疗服务内容]，现因医疗行为引发纠纷，经双方友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就医疗责任纠纷事宜达成如下协议：一、纠纷概述患者[患者姓名]因[具体病情]于[就诊时间]前往乙方处就诊，乙方为患者提供了[医疗服务行为描述]，之后患者出现了[不良后果描述]。甲方认为乙方的医疗行为存在过错，导致患者遭受损害，双方因此产生纠纷。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方对本次医疗纠纷的处理意见和解决方案。有权要求乙方对医疗行为进行合理说明和解释。有权要求乙方承担因医疗过错给患者造成的损害赔偿责任。2.义务如实向乙方陈述患者的病情、病史及相关情况，提供真实、完整的病历资料及其他相关证据。积极配合乙方进行医疗纠纷的处理工作，包括但不限于提供协助调查、参与协商、配合鉴定等。按照本协议约定的方式和时间履行相关义务，不得干扰乙方正常的医疗秩序和工作安排。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方提出的诉求和主张进行合理抗辩，依据事实和法律维护自身合法权益。有权要求甲方提供与纠纷相关的真实、完整的资料和信息，以便准确判断责任。在符合法律法规规定的情况下，有权根据自身判断和专业意见采取相应的处理措施。2.义务对本次医疗纠纷进行全面、客观、公正的调查和分析，查明医疗行为是否存在过错以及过错与患者损害后果之间的因果关系。向甲方如实说明医疗行为的过程、诊断依据、治疗措施及可能出现的风险等情况，确保甲方充分了解相关信息。根据调查结果和法律规定，依法承担因医疗过错给患者造成的相应损害赔偿责任或提供合理的解决方案。妥善保管与本次医疗纠纷相关的病历资料、检查报告、治疗记录等证据，不得篡改、伪造或销毁。三、医疗过错及责任认定（一）医疗过错认定双方同意共同委托有资质的医疗鉴定机构对乙方的医疗行为是否存在过错进行鉴定。鉴定机构应依据相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立、客观、公正地作出鉴定结论。如鉴定结论表明乙方的医疗行为存在过错，过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，乙方应承担相应的医疗责任。（二）责任划分根据鉴定结论及相关法律法规的规定，确定乙方承担责任的比例为[x]%。乙方应按照该责任比例对患者的损害后果承担赔偿责任。四、损害赔偿范围及金额（一）损害赔偿范围1.医疗费：包括患者因本次医疗纠纷所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等实际发生的医疗费用，以医疗机构出具的正规票据为准。2.误工费：患者因就医治疗导致无法正常工作而减少的收入。误工费根据患者的误工时间和收入状况确定。误工时间根据医疗机构出具的证明确定；患者有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；患者无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；患者不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。3.护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至患者恢复生活自理能力时止。患者因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。患者定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。4.交通费：患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。5.住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，患者本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。6.营养费：根据患者伤残情况参照医疗机构的意见确定。7.残疾赔偿金：根据患者丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。8.残疾辅助器具费：按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。9.丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。10.被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指患者依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿患者依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。11.死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。12.精神损害抚慰金：根据乙方的过错程度、损害后果及当地的司法实践等因素确定，具体金额为[x]元。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。（二）赔偿金额基于上述损害赔偿范围，乙方应向甲方支付的赔偿金额总计为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。此赔偿金额为乙方承担本次医疗纠纷责任的最终赔偿数额，包含了乙方应承担的所有赔偿项目及费用，双方不再就本次纠纷产生的任何其他赔偿事宜另行主张权利。五、赔偿支付方式及时间乙方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：____________________六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关资料或干扰乙方正常工作秩序，导致纠纷处理延误或产生其他不利后果的，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，并向乙方支付违约金人民币[x]元。2.如甲方在获得乙方支付的赔偿款后，又就同一纠纷以任何理由向乙方提出额外赔偿要求或采取其他干扰乙方正常经营活动的行为，甲方应退还已收取的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的[x]%向乙方支付违约金。同时，甲方应承担乙方因应对甲方违约行为而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时乙方应承担甲方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.如乙方违反本协议约定，擅自篡改、伪造或销毁与本次医疗纠纷相关的证据，导致无法查明事实或影响责任认定的，乙方应承担全部法律责任，并按照赔偿款总额的[x]%向甲方支付违约金。乙方还应负责恢复证据原状或提供替代证据，确保纠纷处理能够顺利进行。若因乙方上述违约行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之