心力衰竭的治疗

心力衰竭的治疗,河南省糖尿病学学会 委员河南省糖尿病与微循环学会 委员 汝州市济仁糖尿病医院 副院长 副主任医师 刘海立 电话：158 3693 6778,心力衰竭概念,心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,我国心力衰竭的流行病学,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d，死亡率5.4%,中国心血管病报告2012年中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,影响正常的血流动力学的因素,血液动力学正常的基础是心脏1、前后负荷正常；2、解剖结构正常；3、供血系统（冠脉）正常；4、电生理活动正常；5、机械活动正常；,内科学第七版,正常的心功能决定于下列因素：,1、 正常的前后负荷2、正常的心肌舒缩功能3、正常的冠状动脉循环4、正常的瓣膜启闭功能5、正常的心包结构6、正常的心率、节律7、心房心室顺序收缩8、左右心室同步收缩,内科学第七版,心力衰竭的含义,心力衰竭是一种临床综合征，任何原因使心脏结构或功能受损而致心室充盈或排血异常。心衰的诊断依靠临床表现（症状及体征），并不存在单一的心衰确诊方法。虽然绝大多数心衰原因是左室心肌受损，但心包、瓣膜、大血管异常同样会出现心衰的临床表现；不能把心力衰简单等同于心肌病或左室功能障碍。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心力衰竭的类型,1、按部位分：左心衰右心衰全心衰2、 按起病急缓分：急性心衰慢性心衰3、 按性质分：收缩性心衰舒张性心衰,内科学第七版,心力衰竭分型,根据左心室射血分数分：射血分数降低的心衰和射血分数保存心衰。 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性心衰a 典型心衰症状 b 典型心衰体征c 左室射血分数（LVEF）40%,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心力衰竭分型, 射血分数保存心衰（HF-pEF）或舒张性心衰a 典型症状，b 典型体征，c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大，d 左室射血分数（LVEF）45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF，e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心力衰竭的阶段或分期,心力衰竭是各种心血管疾病最后阶段（心血管疾病的最后堡垒）各种心血管疾病都可看做是心力衰竭的不同阶段防治各种心血管疾病（甚至控制各种危险因素）最终目的都是为了避免进展到心力衰竭,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心力衰竭分期,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,A阶段（有危险因素，无结构异常、无心衰）,发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,B阶段（有危险因素、有结构异常、无心衰）,发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、EF值减低或舒张功能不全）干预措施：A 期所有措施，合适人群应用ACEI/ARB、受体阻滞剂。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,C阶段（有危险因素、有结构异常、有心衰）,临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常+既往或目前有心力衰竭症状。干预措施：A、B两期所有措施；无禁忌症全部使用ACEI、 受体阻滞剂；存在液体潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,D阶段难治性终末期心衰,心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、低钠)，需多次和延长住院接受强化治疗。干预措施： A、B、C期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰的主要发病机制,心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程。1、心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等，2、神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰病因,基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重,内科学第七版,原发性心肌损害,1、缺血性心肌受损（冠心病）；2、特发性心肌受损（心肌病）3、炎症性心肌受损（心肌炎）；4、化学性心肌受损（酒精、抗癌药）；5、代谢性心肌受损（糖尿病、甲亢、VitB1缺乏）；,内科学第七版,心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重1、高血压2、肺动脉高压容量负荷（前负荷）过重1、 心脏瓣膜关闭不全2、 左、右心或动静脉分流性先心病3、 伴有全身血容量或循环血量增多疾病,内科学第七版,心脏功能的生理基础-心力衰竭的基本病因,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,前负荷（舒张期容量）,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,诱 因,感染心律失常血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病,内科学第七版,病理生理,一、代偿机制 二、体液因子的改变 三、关于舒张功能不全 四、心肌损害和心室重塑,内科学第七版,代偿机制,1、Frank-Starling 机制(增加心脏前负荷的代偿)2、心肌肥厚3、神经体液的代偿机制,内科学第七版,Frank-Starling 机制,Frank-Starling 机制（也称心肌的异长自身调节 ）即增加心脏前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏做功量。舒张期心室充盈，肌节伸长，心肌的初长度增加使粗肌丝与细肌丝重叠部分增加，即肌球蛋白和肌动蛋白交联数量增加从而使心肌收缩力量增加,内科学第七版,Frank-Starling 机制,内科学第七版,心肌肥厚,在长期压力负荷过重的情况下，心肌总量增加，收缩力加强，使心脏得以维持正常的血液循环，同时有相当的储备力。因此心肌肥厚是一种主要的代偿机制。但这种代偿功能也有其不利之处，主要因为肥大的心肌需氧增加，而冠状动脉的供血量往往不能予以满足，造成心肌缺血，这将最后导致心肌收缩力的减退。,内科学第七版,神经体液的代偿机制,1、交感神经兴奋性增强心肌衰竭时去甲肾上腺素水平升高，作用于心肌1受体，增加心肌收缩力、心率，提高心排血量。去甲肾上腺素对心肌细胞有直接的毒性作用，可促进心肌细胞凋亡，参与心脏重塑 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活心排量降低，肾血流量减少，激活RAS，有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑等重要脏器的血液供应，促进醛固酮分泌，增加血容量。RAS激活促进心肌重塑和心肌间质纤维化。,内科学第七版,RSSA 及ACEI和ARS作用位点,内科学第七版,体液因子的改变,1、精氨酸加压素（AVP）2、心钠肽（ANP）3、脑钠肽（BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP )300pg/ml （125pg/ml ）4、内皮素5、细胞因子：转化生长因子 炎性细胞因子 肿瘤坏死因子,内科学第七版,神经体液激活的后果,持续心肌损害及心电紊乱血管阻力增加肾功能异常肌肉萎缩骨髓造血异常肺功能异常肝功能异常,心室重塑,心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。,内科学第七版,心室重构-是一个持续存在的过程,Normal,Remodeling,心肌梗死后心室重构,心梗初期,心梗后期 (小时到天),整体重构(数天到数月),心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,功能恶化疾病进展,细胞因子或活性因子活性异常,代偿,失代偿,治疗目标,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,舒张功能不全,主动舒张功能障碍- 其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。 心室肌的顺应性减退- 心肌肥厚,内科学第七版,舒张功能不全,内科学第七版,慢性心力衰竭,慢性左心衰的临床表现,一、左心衰竭症状（一）、程度不同的呼吸困难 1、劳力性呼吸困难：左心 衰竭最早出现的症状。 2、 端坐呼吸： 3、 夜间阵发性呼吸困难：“心源性哮喘” 4、急性肺水肿（二）、咳嗽、咳痰、咯血 （三）、乏力、疲倦 、头昏 、心慌 （四）、少尿及肾功能损害症状,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,呼吸困难概述,呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。凡是参与氧的交换、转运以及利用等多个环节的器官或系统发生病变时均可出现呼吸困难。 主观描述：胸闷、气短或气不够用，严重者可出现呼吸窘迫。客观表现：呼吸频率增快、幅度增强、辅助呼吸肌参与，伴心率增快、发绀。,呼吸困难病因,肺源性呼吸困难；心源性呼吸困难；中毒性呼吸困难：CO、亚硝酸盐、有机磷；血液病性呼吸困难：贫血心因性呼吸困难：紧张、焦虑；其他全身疾病所致呼吸困难：混合或危重疾病导致器官功能障碍综合征 (MODS)，重要脏器功能全部受影响。,慢性左心衰竭体征,1、肺部湿性罗音2、心脏体征 心脏扩大 ，相对性二尖瓣关闭不全 P2亢进 舒张期奔马律,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性右心衰竭症状,消化道症状劳力性呼吸困难,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性右心衰竭体征,1、水肿 首先出现在人体最低垂部位，对程性可压凹性水肿。胸腔积液也是因体静脉压力增所致。2、颈静脉征3、肝肿大4、心脏体征：心脏增大，三尖瓣反流性杂音。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,颈静脉征,水 肿,心源性肝肿大,心衰时肝肿大常先出现于其他水肿发生之前，且消退较慢；新发肝肿大常有触痛，心衰长期存在时触痛消失；慢性重度心衰三尖瓣大量返流时，肝肿大难以缩小并出现肝硬化征像。,慢性全心衰竭,右心衰竭继发于左心衰竭而引起全心衰竭。扩张型心肌病可表现为左右心室同时衰竭。,慢性心力衰竭的临床表现,慢性心衰实验室检查,一、X线检查：( II a 类 ，C 级 ) ：1、可 提供心脏增大 2、肺淤血 3、肺水肿4、原有肺部疾病的信息。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性心衰实验室检查,二、超声心动图： ( I 类 ，C 级 ) ：可用于：诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心脏结构及功能各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。LV E F 可反映左心室功能 ，初始评估 心衰或有可疑心衰症状患者均应测量 ，如临床情况发生变化或评估治疗效果 、考虑器械治疗时 ，应重复测 量( I 类 ，C 级 ) 。 不推荐常规反复监测 。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性心衰实验室检查,三、心电图 (类 ，C 级 ) ：1、可提供既往心肌梗 死 (MI) 2、左心室肥厚 3、广泛心肌损害及心律失常等信息 。 4、可判断是否存在心脏不同步 ，包括房室 、室间 和 (或 ) 室内运 动不 同步 。5、有心律失常或怀疑存在无症状性心肌 缺血时应作 24h动态心电图。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性心衰实验室检查,四、生物学标志物： 血浆利钠肽（B 型利钠肽 或 N 末端 B 型利钠肽原 ）测定 ( I 类 ，A 级 ) ：可用 于 因呼 吸 困 难 而 疑 为 心 衰 患 者 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 ， B 型利钠肽 35 ngL ， N 末端 B 型利钠 肽原 125 ng L 时 不支持 慢性心衰诊断，其诊断敏感性 和特异性低 于急性 心衰时。 利钠 肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后 ( I 类，A 级) 。 心肌损伤标 志物 ：心脏肌钙蛋白(cTn ) 可用于诊断 原发病如 AM I，也可以对心衰患者作进一步的危险分层 ( I 类 ，A 级 ) 。 其他生物学标志物 ：纤维化 、炎症 、氧 化应激 、神 经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰 的预后 ，如反映心肌纤维化 的可溶性 ST2 (II a 类 ，B 级 ) 及半乳糖凝集素一 3 (IIb 类 ，B 级) 等指标 在慢性 心衰 的危 险分层 中可能提供额外信息 。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰的特殊检查,一、心脏核磁共振 (CM R ) ：1、C M R 检测心腔容 量 2、心肌质量3、室壁运动准确性 和可重复性较好 。 经超声心动图检查不能做出诊断时 ，C M R是最好的替代影像检查。疑诊心肌病 、心脏肿瘤 (或肿瘤 累及心脏 ) 或心包 疾病时 ，CM R有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰的特殊检查,二、冠状动脉造影 ：适用于有心绞痛 、M I或心脏停搏史的患者 ，也可鉴别 缺血性或非缺血性心肌病 。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰的特殊检查,三、 核素心室造影及核素心肌灌注和(或 ) 代谢显像 ：前者可准确测定左心室容量 、LV EF及室壁运动。 后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或 缺血性 心肌病有一定帮助。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰的特殊检查,四、 负荷超声心动图 ：运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱 发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活 。 对于疑为 H F PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定 辅助诊断价值 。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰的特殊检查,五、 经食管超声心动图 ：适用于经胸超声窗不够而 CMR 不可用或有禁忌证时，还可用 于检查左心耳血栓 ，但有症状心衰患者宜慎用该检查。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心衰的特殊检查,六、 心肌活检 ( a 类 ，C 级 ) ：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性心衰的诊断,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,心功能的分级（NYHA ）,级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。,内科学第七版,6分钟步行试验,轻度心功能不全 ：426-550m中度心功能不全 ：150-425m重度心功能不全 ：150m,内科学第七版,急性支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,A期,心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状,B期,有结构性心脏病变无心衰症状或体征,C期,有结构性心脏病变既往或现有心衰症状,D期,结构性心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固的心衰症状,高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,有结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）,顽固性心衰，需要特殊干预,D期,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性心衰的治 疗,一、治疗的目的二、治疗方法1、病因治疗2、一般治疗3、药物治疗4、舒张性心力衰竭的治疗5、顽固性心力衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性心衰的治疗的目的,心衰的治疗目标：1、防止和延缓心衰的发生发展；2、纠正血流动力学异常，缓解症状；3、提高运动耐量，改善生活质量；4、改善长期预后，降低死亡率与住院率。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,治疗原则,去除心衰发生发展的始动机制病因治疗。调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性HF-REF一般治疗,生活方式管理：患者教育 体重管理 饮食管理休息与运动训练病因治疗：治疗原发病，消除诱因,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性HF-REF的利尿剂治疗,通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,利尿剂的作用,皮质,噻嗪类抑制远曲小管吸收a+,袢利尿剂,作用于Henle袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后24h达高峰。静脉注射10min内起效，作用持续34h。呋塞米：,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,噻嗪类利尿剂,作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR265 mol/LK+5.5 mol/LSBp3个月时)可改善心功能，提高LVEF；治疗4l2个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应” 。大型临床试验证实病死率相对危险分别降低34，同时降低心衰再住院率2836 。B受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率4144 。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,受体阻滞剂的起始剂量及目标剂量,卡维地洛起始剂量：3.125mg bid po 目标剂量： 25mg bid po 美托洛尔起始剂量： 6.25mg bid po目标剂量： 50mg bid po 比索洛尔起始剂量： 1.25mg qd po目标剂量： 5mg qd po,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,受体阻滞剂适应症,结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA一级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,受体阻滞剂禁忌证,支气管痉挛性疾病心动过缓(HR60次/分)二度、三度房室传导阻滞严重的周围血管疾病,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,受体阻滞剂的不良反应,1、低血压：一般现于首剂或加量的2448h内，通常无症状，可自动消失。2、液体潴留和心衰恶化3、心动过缓和房室传导阻滞,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,慢性HF-REF洋地黄类药物的运用,洋地黄类药物可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。药理作用：抑制心肌细胞膜的Na+-K+ ATP酶正性肌力作用：电生理作用：迷走神经兴奋作用： 作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,洋地黄的适应证,心脏扩大+低EF值+心衰症状+房颤：洋地黄最佳适应症；为有效控制心室率，应与受体阻滞剂合用；心脏扩大+低EF值+心衰症状+窦性心律患者，只要临床症状明显，也适用洋地黄治疗。,内科学第七版,洋地黄禁忌证,绝对禁忌证 洋地黄中毒相对禁忌证1、肥厚梗阻型心肌病（HOCM）2、单纯性二尖瓣狭窄3、二、三度房室传导阻滞4、室性心动过速（VT）5、急性心肌梗死（AMI），70 7min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(b类，C级)。 2应用方法：起始剂量25 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量75 mg、2次d，患者静息心率宜控制在60次n1in左右，不宜低于55 7min。 3不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,EF-RHF治疗中神经内分泌抑制剂的联合应用,1ACEI和受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。 受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压， 受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,EF-RHF治疗中神经内分泌抑制剂的联合应用,2ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率(I类，A级)，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。在ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拈抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HFREF的基本治疗方案,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,扩血管药物的选择,硝普钠尤其适用于容量负荷过重病人，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者；硝酸酯类扩张静脉降低左室充盈压，同时扩张冠状动脉侧支循环，适用于心肌缺血并急性左心衰者；米力农具有正性肌力和血管扩张作用，可减轻左、右心室充盈压并增加心排量，单用米力农的血流动力学效应类似多巴酚+硝普钠；适用于顽固心衰且对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无反应者。,内科学第七版,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,EF-RHF为什么不能用非二氢吡啶CCB？,维拉帕米、地尔硫卓虽然与受体阻滞剂一样有负性肌力和负性频率作用，但机制不是通过阻断交感，没有抗重构作用，反而有心衰恶化副作用进一步导致心排量降低。,慢性收缩性心衰常规用药小结,利尿剂；洋地黄； ACEI/ARB；受体阻滞剂螺内酯,缓解症状药,改善预后药,EF-RHF治疗小结(按NYHA心功能分级),NYHA心功能级：控制危险因素；ACEI。NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。,HFPEF的诊断标准,1主要临床表现：有典型心衰的症状和体征；LVEF 正常或轻度下降(45)，且左心室不大；有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全；超声心动网检查无瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。本病的LVEF标准尚未统一。LVEF在4149被称为临界HFPEF。 2其他需要考虑的因素：应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。BNP和(或)NTproBNP测定有参考价值，但尚有争论。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,糖尿病与HFPEF,血糖及糖基化血红蛋白升高可引起心肌间质纤维化和小动脉玻璃样变；许多糖尿病患者也同时伴有高血压、冠心病，且冠脉多呈严重弥漫病变；心衰本身可加重胰岛素抵抗，高胰岛素血症反过来又促使心肌肥大和血管壁增厚，进一步加重舒张功能障碍,EF-pHF的治疗,1、积极寻找并治疗基础病因2、降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和/或硝酸盐制剂。3、受体阻滞剂4、积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压13080 mmHg(I类，A级)。5大类降压药均可应用，优选受体阻滞剂、ACEI或 ARB。 5血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，应作冠状动脉血运重建术(a类，C级)5、维持窦性心律、房室顺序传导。6、禁用正性肌力药物,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,EF-pHF为什么没有抗重构概念？,EFpHF关键血流动力学改变不是低排而是左室充盈压升高；快速降低充盈压、缓解症状是治疗优先考虑；虽然有些EFpHF病人也使用受体阻滞剂、ACEI/ARB，但目的并非抗重构，而是抗缺血、降压、逆转心室肥厚；EFpHF没有长期使用醛固酮受体拮抗剂的证据。,小 结,心力衰竭的实质就是血流动力学紊乱；慢性收缩性心衰因低排致心室重构，强化抗重构，最终能增加心排量；舒张性心衰病因治疗更重要；急性心衰血流动力学严重紊乱且复杂，并随时间会转化，救治与评估并重、分析血流动力学是选对药物的关键。,急 性 心 衰,急性心衰概念,急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的病因,1、慢性心衰急性加重；2、急 性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；3、急性血液动力学障碍。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的诱因,1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘 急性加重；贫血；肾功能不全(心肾综合症)；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,三、急性心衰的临床表现,1、急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。2基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏疾病史。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 3早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的临床表现,3急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达3O一50次min；频繁咳嗽并出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的临床表现,4心原性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg，心脏指数22 Lmin-1m-2(有循环支持时)或 18 Lmin-1m-2 (无循环支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(900ngL，75岁以上应1800 ngL。肾功能不全(肾小球滤 过率1200 ngL 。(2)有助于评估严重程度和预后(I类，A级)：NTproBNP5 000 ngL提示心衰患者短期死亡风险较高；1 000 ngL提示长期死亡风险 较高。(3)灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的临床评估及监测-生物学标志物检测,2心肌坏死标志物：测定肌钙蛋白T （cTnT）或肌钙蛋白I （cTnI）旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高35倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中肌钙蛋白（cTn）水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(I类，A级)。 3其他生物学标志物：近几年一些新的标志物也显示，反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素一3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息(1 b类，A级),中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性左心衰竭严重程度分级,主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级3种。1、Kilip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。2、Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。3、临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性左心衰竭严重程度分级-Killip法,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性左心衰竭严重程度分级- Forrester法,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性左心衰竭严重程度分级-临床程度床边分级,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的治疗,体位:坐位、双腿下垂吸氧救治准备镇静：吗啡35mg iv ,q15min 23次快速利尿:呋塞米氨茶碱正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农,多巴酚丁胺,多巴胺,去甲肾上腺血管扩张剂：硝普钠,硝酸甘油,奈西立肽超滤机械辅助循环病因治疗,急性心衰的治疗-处理流程,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的治疗-临床评估和处理流程,1临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。 2治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰救治步骤,1、体位、氧疗2、利尿剂3、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、奈西利肽）4、吗啡5、正性肌力药（非