颅内动脉瘤周良

,颅内动脉瘤的治疗,上海市第五人民医院 神经外科 周良,概述,颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷的作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。,概述,小型 一般型 大型 巨大型,5mm,615mm,1625mm,25mm,动脉瘤按直径大小分为四类,对于有家族史和（或）患有与动脉瘤发生相关遗传病的人群，特别是女性、年龄30岁、重度吸烟或伴有高血压的患者建议进行颅内动脉瘤筛查。,亚洲人群患病率2.5%-3.0%一但破裂，10%-15%不及就医直接猝死 首次出血病死率35% 再次出血病死率60%-80%24h内再出血发生率4%-13.6%,临床表现,小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状。动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产生足够大的压力，可发生视野障碍、上臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语障碍或癫痫发作。一旦发生破裂,通常突发剧烈的头痛,这种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时可脑疝而丧命。,辅助检查,DSA：是诊断动脉瘤的金标准。3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。首次造影阴性的蛛血患者24周后复查（14%的患者存在动脉瘤）。CTA：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显示3mm以下动脉瘤不可靠。MRA：操作时间长，不适合蛛血患者的诊断。,动脉瘤 是否需要治疗,动脉瘤的大小与破裂风险呈正相关无症状、无aSAH史直径7mm：0.1%/年，（有aSAH史 0.4 %/年）直径712mm：1.2 %/年直径1324mm：3.1 %/年直径25mm：8.6 %/年有症状再增加1%4%/年 -（ISUIA实验）,动脉瘤 是否需要治疗,直径5mm：建议进行干预。直径5mm：应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断。对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命10年、伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预。未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议动态随访，发现动脉瘤进行性增大、形态改变者，建议进行干预。导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征。 -颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）,动脉瘤治疗方法的选择,1，血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞术）优点：创伤小，手术时间短，并发症少，康复 快，且可同时治疗多个动脉瘤（不分前 后左右）缺点：复发率7%15%2，开颅动脉瘤夹闭术+动脉瘤包裹术优点：复发率低（5%），可处理同侧多个AN缺点：创伤大、手术时间长、并发症多、康复 慢。颅底AN、大AN、动脉硬化或者钙 化AN、夹层AN、左右多发AN和后循 环AN处理困难。,介入治疗,经皮穿刺股动脉，插入导引管，经导引管插入微导管至动脉瘤内，经微导管将铂金弹簧圈导入动脉瘤内并展开成型。接着不断用弹簧圈填塞直至瘤腔消失。随着时间的累积，瘤腔内容物机化形成稳定的结构。,介入治疗,宽颈动脉瘤支架辅助介入栓塞，术后需给予抗血小板聚集治疗。（玻立维）,手术治疗,开颅动脉瘤夹闭术： 1937年Walter Dandy发明的，当时利用一个银质的V字形金属夹子夹在颈内动脉瘤的颈部而成功的完成了手术。现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成。,手术治疗,动脉瘤包裹术： 将动脉瘤壁用各种组织或人造材料加固，以减少其破裂的机会，即使破裂，也能减少出血量，是一种姑息手术。此法适用于：大动脉主干的梭形动脉瘤，这些动脉瘤不能孤立或夹闭；有重要动脉从动脉瘤体发出，特别是前交通动脉和大脑中动脉的动脉瘤；载瘤动脉不能阻断；钳夹动脉瘤颈后，载瘤动脉扭曲严重；钳夹后仍有部分瘤颈残留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明胶海绵片、涤纶片即各种生物胶或化学胶。,手术治疗,巨大动脉瘤切开缝合术： 如动脉瘤巨大，难以分出瘤颈，可先将载瘤动脉临时阻断，将动脉瘤孤立，然后切开瘤顶，清除瘤内容，切除侵及瘤颈的硬化斑块，再用双极电凝缩小瘤颈，如仍不能以动脉瘤夹将瘤颈夹闭，可用显微手术将瘤颈的开口缝合。,手术治疗,动脉瘤体钳夹术：在无法满意夹闭瘤颈时，将动脉瘤体与四周组织分开后，用多个动脉瘤夹或特制的金属夹将瘤体夹住，将动脉瘤内腔夹闭，由于需游离瘤体，瘤体破裂风险大，不做常规应用。颈结扎术：用特制的丝线引导器将丝线围绕瘤颈并行结扎，现在已经很少应用。,手术治疗,动脉瘤的孤立术：即将动脉瘤的载瘤动脉予以结扎，使动脉瘤孤立于动脉系统之外。此法适用于动脉瘤颈很广，不能与四周组织分离；或手术时动脉瘤颈部破裂出血，无法再将瘤颈夹闭，或梭形动脉瘤，没有瘤颈。此法虽将动脉瘤去除，但切断了载瘤动脉血流，因此常与脑血管重建术配合应用，以减少缺血并发症，已很少单独应用。偶然用于末梢动脉瘤。,破裂动脉瘤的内科治疗,适应症急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；动脉瘤位于手术不能达到的部位；拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。,破裂动脉瘤的内科治疗,患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；加强护理，预防各种并发症