中国银屑病治疗专家共识解读

中国银屑病治疗专家共识解读 （2014版）,解放军第四医院皮肤科 刘 军,概 述,银屑病是免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。,治疗原则,正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应；个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治疗方案。,外用药治疗,皮损 20体表面积)应用水杨酸可致中毒。 四、地蒽酚（dithranol） 地蒽酚别名蒽林、去甲基苛桠素、二羟蒽酚、蒽三酚、羟蒽酮。为柯桠素的一种合成品。柯桠素是从南美柯桠树树皮中发现的，用于治疗银屑病已有一百多年的历史了，治疗斑块状银屑病的效果可靠。 种类 0.10.5蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂蒽林霜剂（软膏）。 作用 通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制DNA的合成，具有抗角质形成细胞增生、诱导角质形成细胞分化及抑制炎症细胞趋化的作用。应用 适用于慢性斑块状银屑病。因有皮肤刺激症状仅用于银屑病皮损，不能用于正常的皮肤，面部或腹股沟区亦不能使用，从低浓量开始(0. 05%、0.1%)，与凡士林或锌糊剂混合使用，每日一次，剂量可每周递增，应根据个体皮肤对用药的耐受性决定。 副作用 污染皮肤和衣服；刺激皮肤，引起发红、灼热、瘙痒等症状；大量应用可引起肝肾及神经系统中毒；破损皮肤、肝肾功能异常者慎用。儿童慎用。属于孕妇的C级药物。,常用的外用药,五、维A酸类(retinoid) 维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物。种类0.025%0.1% 全反式维A酸、0.05% 13顺维A酸、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀。作用 调节角质形成细胞的异常分化，抑制其过度增殖，影响免疫系统和炎症过程，改变靶细胞间的粘附等作用，疗效肯定。他扎罗汀（tazarotine）系受体选择性的第三代维A酸，是第一个外用维甲酸中可有效治疗轻中度银屑病的药物，有乳膏和凝胶(0.05%、0.1%)两种类型， 应用 适于治疗轻度、中度斑块状寻常型银屑病。可与糖皮质激素、UVB、PUVA联用，安全有效。每天仅需一次。通常患者仅需晚上在皮疹表面涂抹少量药物，头皮、指甲均可使用。副作用 1、他扎罗汀有致畸作用，虽然外用后吸收极少，妊娠妇女仍应避免使用；育龄妇女在治疗前、后及治疗期间一段时间内，必须有效的避孕 。2、因降低紫外线的红斑阈值，故外用时要避光且不宜用于面部。3、因有暂时性局部刺激症状，不能用于眼周、外阴及皮肤皱褶部位；凝胶每次使用时不能超过体表面积的20%，而乳膏不超过35%,常用的外用药,六、维生素D3衍生物种类 卡泊三醇(calcipotriol)、他卡西醇(tacalcitol)、骨化三醇(calcitriiol ) 作用 活性维生素D3可与体内维生素D3受体结合，抑制皮肤角质形成细胞的异常增生，诱导细胞的正常角化，并能抑制淋巴细胞活化，从而使银屑病的斑块变平、皮损炎症缓解。 应用 治疗慢性轻度、中度银屑病，临床疗效能与皮质激素媲美，且无激素的副作用，起效较糖皮质激素慢，但缓解期较长。常用制剂有卡泊三醇、他卡西醇两种。 卡泊三醇 是维生素D3活性代谢产物骨化三醇的类似物。 每日12次。可与UVB和PUVA联合使用。剂量每周不超过100g。少数患者用药局部出现刺激症状，面部不宜使用。对卡泊三醇成份过敏者或钙代谢失调者应禁用。动物实验中未发现本药有任何致畸胎作用。但卡泊三醇搽剂在妊娠妇女中用药的安全性尚未完全确定。过量使用 (每周超过100 g)可能导致血清钙升高，但停药后即可恢复正常。他卡西醇 其作用、不良反应、禁忌症与卡泊三醇相似，因药物结构不同，疗效相对较卡泊三醇略低，但副作用也相对较少、较轻。由于皮肤吸收很少，故对血钙影响极少；局部刺激反应小，可用于面部。副作用 少数患者用药局部出现刺激症状，如皮肤烧灼感、红斑、脱屑及干燥、过敏。,常用的外用药,七、糖皮质激素： 分类 低效：0.52.5氢化可的松、0.251甲基泼尼松龙。中效：0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、0.1曲安西龙、0.03特戊酸氟美松、糠酸莫米松。强效：0.05肤轻松、0.1戊酸倍他米松、0.1氯氟舒松。超强效：0.05丙酸氯倍他索、0.05卤美他松、0.05醋酸双氟拉松。作用 抗表皮增生、免疫抑制、收缩血管、降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒作用。应用 一般使用中效与强效糖皮质激素；难治的部位用强效糖皮质激素。面部及皱襞等皮肤较薄的部位应使用弱效和中效制剂。副作用 长期使用可引起局部皮肤毛细血管扩张、皮肤萎缩、停药出现反跳现象、继发真菌感染、易产生痤疮及毛囊炎等不良反应。大面积或长期大量外用糖皮质激素，可引起全身性不良反应。,常用的外用药,八、钙调神经磷酸酶抑制剂种类 1、他克莫司是从一种链霉菌培养液中提取的大环内酯类抗生素，外用制剂为0.03% （用于2岁以上的儿童）和0.1%软膏（用于成人）。2、吡美莫司是一种链霉菌产生的子囊霉素的半合成品，属半合成大环内酯类药物，外用制剂为1%吡美莫司乳膏。作用一种新型的非激素类抗炎药物，临床疗效可与糖皮质激素相媲美但却没有糖皮质激素的药物不良反应，其能竞争性抑制T细胞中钙调神经磷酸酶的活性，导致细胞转录受阻，从而抑制T淋巴细胞的活化和细胞因子合成。皮损内T细胞活化的免疫反应是银屑病的关键病因之一，钙调神经磷酸酶抑制剂直接用于银屑病皮损，能够快速有效的缓解局部炎症，改善症状。二者同为钙调磷酸酶抑制剂，还存在一些差别，如由于结构差异，与他克莫司相比，吡美莫司具有较高亲脂性，局部应用易于渗透皮肤而不易进入系统循环；抗炎机制的差别在于吡美莫司抑制T淋巴细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞，而他克莫司不仅抑制以上细胞外还作用朗格汉斯细胞影响抗原递呈。应用 适用于面部和间擦部位的寻常型银屑病。Gribetz双盲、随机的临床方法观察1 %吡美莫司软膏治疗57 例中重度的间擦部的银屑病，2 周时治疗组54%皮损消退或基本消退， 8 周时达到71%。Steele回顾性病例研究评估了0.1%他可莫司软膏治疗儿童反向银屑病，在开始治疗2周内，13 例患儿中的12 例银屑病皮损完全消退。Lebwohl用0.1%他克莫司软膏治疗间擦部位银屑病112例，8周65.2%获痊愈或基愈。 副作用 用药部位可出现短暂的皮肤刺激症状，如烧灼感、瘙痒和红斑，治疗开始1周内可逐渐耐受，刺激消失。禁忌用于急性皮肤病毒感染部位。不推荐使用封包治疗；治疗期间应尽量减少暴露在日光下，并避免使用紫外线灯、UVB或PUVA治疗。妊娠期不宜使用，哺乳期不推荐使用。,常用的外用药,九、细胞毒性药物种类 过去常用的细胞毒性药物的外用制剂有很多如： 0.5%氮芥乙醇、2.5%氟脲嘧啶软膏、1：1000040000芥子气软膏等。但目前用于临床的仅有0.1%博来霉素软膏、10%15%喜树碱酊剂或软膏。细胞毒药物通过抑制上皮细胞有丝分裂，减缓棘层细胞增殖。主要适用于寻常型银屑病的静止期皮损。此类药物有效浓度和刺激浓度接近，易引起刺激瘙痒疼痛、严重者甚至使皮肤发生溃疡，愈合后留有萎缩性疤痕。大面积使用还可能因吸收而引起如同口服一样的全身不良反应。 喜树碱 是珙桐科植物喜树中提取的一种微量生物碱。作用 降低端粒酶活性从而抑制角质形成细胞内DNA合成，达到延缓增殖、诱导凋亡、抑制血管生成的作用。 应用 静止期可达到较好的治疗效果。软膏浓度通常为0. 03%，用药l周左右开始见效，4周内可达显著疗效。副作用 部分患者局部应用后有暂时色素沉着。十、其它辣椒素 (Capsaicin ,CAP)是从茄科植物辣椒的果实中提取的活性单体成分。种类 0.01%辣椒素软膏、0.025%辣椒素软膏。作用 辣椒素是一种抗炎作用的选择性P物质拮抗剂，通过降低皮损中神经多肽如 SP 及表皮生长因子的表达，抑制表皮角质形成细胞的增殖和真皮血管炎性反应而起作用。精神因素可诱发和加重银屑病，存在于外周传入神经末梢P物质可能通过参与真皮炎症反应而对银屑病的发病产生影响。应用 各期寻常型银屑病。副作用 局部刺激反应。,物理疗法,窄谱 UVB 主要波长为 311 nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱 UVB 的有效性与光化学疗法（PUVA）的早期阶段相同，但缓解期较短。窄谱 UVB 可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周照射 3-4 次，有效率可达 80% 左右。PUVA 主要治疗中重度银屑病，包括泛发性斑块状、红皮病性和脓疱性银屑病。注意：长期应用 PUVA 可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。,系统治疗,一线药物包括甲氨蝶呤（MTX）、环孢素、维 A 酸类；二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。1. MTX：主要用于红皮病型、关节病型、急性泛发性脓疱型银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。可以每周单次或分 3 次口服、肌内注射或静脉滴注。用药 4-12 周临床显效，16 周后 60% 患者 PASI 评分下降 75%。起始剂量 5-10 mg/ 周；平均剂量 10-15 mg/ 周；随着皮损改善，逐渐减量，每 4 周减 2.5 mg；老年人初始剂量 2.5-5 mg/ 周（不超过 30 mg）；剂量必须根据个体来决定；必须进行血液学监测，每周应用 1 次 MTX，24 h 后服用叶酸 5 mg，之后每日 1 次，在不影响疗效的情况下可降低不良反应。,甲氨蝶呤（MTX）,MTX：主要用于红皮病型、关节病型、急性泛发性脓疱型银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。可以每周单次或分 3 次口服、肌内注射或静脉滴注。用药 4-12 周临床显效，16 周后 60% 患者 PASI 评分下降 75%。起始剂量 5-10 mg/ 周；平均剂量 10-15 mg/ 周；随着皮损改善，逐渐减量，每 4 周减 2.5 mg；老年人初始剂量 2.5-5 mg/ 周（不超过 30 mg）；剂量必须根据个体来决定；必须进行血液学监测，每周应用 1 次 MTX，24 h 后服用叶酸 5 mg，之后每日 1 次，在不影响疗效的情况下可降低不良反应。,环孢素,对银屑病有确切的疗效。主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。通常短期应用 2-4 个月，间隔一定时期可重复疗程，最长可持续应用 1-2 年。如严格遵照皮肤科的应用剂量（5 mgkg-1d-1），是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应，因此要认真监测。严重银屑病患者在环孢素停止治疗后 2 个月左右可能复发。,维 A 酸类,阿维 A 治疗斑块状、脓疱性、掌跖性、滴状、红皮病性银屑病有效。12 周时观察，银屑病皮疹和严重度下降 57%。严重的患者中，70% 经过 1 年的治疗有明显的改善。长期使用安全且有效。阿维 A 首选治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病，单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病。,维 A 酸绝对禁忌症,严重肝肾功能不全1. 肝炎2. 孕妇、哺乳期妇女及至少两年内有生育愿望的妇女(男性患者在用药期间也要求避孕，且停用三个月以上才能孕育)。3. 高脂血症者。4. 严重肝肾功能不全者。加拿大银屑病指南同时建议对于患有慢性肝病和乙型、丙型肝炎等，禁止使用。5. 下类情况也是禁止使用的，饮酒过度、糖尿病、戴隐形眼镜、胰腺炎病史。6. 饮酒过度者。7. 正在应用有配伍禁忌的药物者8. 献血者（用药1年之内不能献血）,维 A 酸相对禁忌症,1.酗酒者2.糖尿病3.戴隐形眼镜者4.儿童5.胰腺炎病史6.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症7.动脉硬化,维 A 酸剂量和用法,起始剂量：0.30.5mg/kg.d，3-4周后根据疗效及耐受情况加量或减量通常剂量：0.50.8mg/kg.d，前3个月通常增加剂量直到患者出现轻度口唇脱屑，说明已达足够的生物利用度，最大剂量：1mg/kg.d。1. 慢性斑块性银屑病：起始剂量一般为0.5mg/kg/d（也可根据患者情况在此基础上进行适当调整），治疗12月待病情控制后开始减量。可与外用药或光疗联合应用。2. 红皮病型银屑病：起始剂量为0.250.5mg /kg/d，待病情控制后开始逐渐减量，疗程一般为2-3个月。3. 泛发性脓疱型银屑病：起始剂量为0.751mg/kg/d，病情控制后减至0.30.5mg/kg/d，然后逐渐减量直至停药，疗程一般为2-3个月。4. 局限性脓疱型银屑病：始剂量为0.50.75 mg/kg/d，待病情控制后减至逐渐减量直至停药，疗程一般为1-3个月。,维 A 酸不良反应,非常频繁：维他命A中毒（皮肤干燥、唇炎）频繁：结膜炎、脱发、光敏感、高脂血症偶尔：肌肉、关节和骨疼痛、维A酸皮炎少见：胃肠道症状、肝炎、黄疸、长期治疗可引起骨骼改变罕见：特发性颅内高压、色觉减退、夜盲1. 皮肤黏膜：唇炎、鼻黏膜干燥、脱发、皮肤变脆、掌/跖脱屑、手指脱屑、口干、鼻出血、粘性/湿冷皮肤、关节痛、肌痛、眼刺激症状、甲沟炎、化脓性肉芽肿、血脂高、肝炎。2. 血液生化：血酯增高、肝功能指标异常。3. 致畸性：具有高度致畸性。4. 骨骼：长期应用阿维A与骨骼的韧带钙化以及骨质增生相关。累积量25-30g似为临界点,其以下累积量放射线不能见到骨骼变化。,维 A 酸药物过量与监测,由于阿维A急性毒性较低，药物过量引起的不良反应通常于停药后可恢复。常见的药物过量的表现有头痛、恶心、呕吐、疲劳、易激惹、瘙痒。出现药物过量时应停药，监测生命体征、肝肾功及电解质，并请相关科室会诊。1. 全血细胞计数、肝功能和血脂检查: 治疗前、在应用皮损清除期剂量的最初6周内，每2周重复一次；在维持剂量时,每8周重复一次。2. 妊娠:育龄期女性患者治疗前需要作妊娠试验或月经期后即开始治疗,采取严格避孕措施；必须向患者说明并且签字同意。3. 骨骼X线检查：如病人持续治疗12个月以上仍需要治疗,应排除骨质增生和韧带钙化，以后每12个月重复1次。,维 A 酸药物相互作用,1. 与四环素同时应用可能诱导特发性颅内高压2. 苯妥英钠同时应用可致血浆蛋白移位3. 维生素A可增加维A酸的副作用4. 与甲氨蝶呤联合应用增加肝毒性5. 与小剂量黄体激素药丸同时应用影响避孕效果6. 与降脂药物同时应用增加肌肉毒性7. 与咪唑类抗真菌药同时应用增加肝毒性,维 A 酸联合治疗,除了使用甲氨蝶呤可能增强肝毒性外，阿维A与其他银屑病治疗药物基本无相互作用，可以与任一种治疗方法联合。在以降低药量、增强疗效为目标的联合疗法中，阿维A提升了每种药品在更小剂量时的效果。以下列举包含阿维A的联合疗法：1阿维A与PUVA或UVB联合应用可以提高治疗斑块状银屑病的治疗效果和安全性，能够限制治疗的频率，持续时间和累积剂量，使长期治疗更安全。联合治疗时，UVB和UVA剂量可被降低大约50%，同时阿维A剂量可降至10-25毫克/日。2阿维A与甲氨喋呤联合可以提高对重度、全身脓庖型银屑病的疗效。3阿维A和环孢素 A联合持续治疗对于重度，全身性银屑病有效。开始时环孢霉素 A作为单一疗法用于清除银屑病，然后加入阿维A用于维持，环孢霉素 A再逐渐减量。4慢性斑块型银屑病可联合应用阿维A与外用药（尤其钙泊三醇）或光疗，阿维A与钙泊三醇联合应用可增进疗效；红皮病型及脓疱型银屑病则建议单独应用阿维A。5有研究报道阿维A与生物制剂联合应用有效，但尚需进一步研究证实。,维 A 酸相对禁忌症,1.酗酒者2.糖尿病3.戴隐形眼镜者4.儿童5.胰腺炎病史6.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症7.动脉硬化,生物制剂,根据作用机制不同，可分为拮抗关键细胞因子和针对 T 细胞或抗原提呈细胞两大类。目前国内已用于银屑病临床治疗或正在进行临床试验的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子拮抗剂（依那西普 Etanercept、英夫利西单抗 Infliximab、阿达木单抗 Adalimumab）和白介素 12/23 拮抗剂（Ustekinumab）。上述生物制剂在国外银屑病的临床治疗中，均显示出较好的疗效和安全性。值得注意的是，生物制剂治疗银屑病临床应用的时间尚短，其长期的疗效及安全性需进一步观察。,中医中药,1. 复方中成药：复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等主要功效为清热解毒，凉血祛风。用于热毒、血热风盛型寻常性进行期银屑病。血府逐瘀、活血通脉、润燥止痒等片剂、胶囊、口服液，主要功效为活血化瘀，养血祛风，适用于血瘀风燥型寻常性静止期银屑病。2. 单方及单体中成药：主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素。使用过程中，需严格监测血尿常规和肝肾功能。,心理治疗,通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练。,不同类型银屑病的治疗,斑块状银屑病,外用糖皮质激素最广泛，且超强效的糖皮质激素疗效最好。维生素 D3 衍生物临床起效比糖皮质激素慢，但不良反应相对较少。可使用序贯疗法，即分别使用糖皮质激素与维生素 D3 衍生物联合使用，或使用复方制剂来提高疗效。维 A 酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维 A 对斑块状银屑病有效，通常需与外用药联合，可加快起效时间，提倡从小剂量开始逐渐增加剂量，寻找最佳耐受量。MTX 是目前治疗斑块状银屑病最经济有效的药物，但长期使用可导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环孢素治疗斑块状银屑病的特点是起效快，一般用于短期诱导治疗。,滴状银屑病,积极治疗上呼吸道感染，减少心理压力，避免外伤（同形反应）。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素 D3 衍生物、润肤剂、UVB 联合应用。他卡西醇刺激性小，可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗，常用青霉素、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药，如银屑颗粒、复方青黛丸等。某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短期应用 MTX、环孢素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。,脓疱性银屑病,局限性脓疱性银屑病：无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均首选外用药物治疗，一线用药包括强效糖皮质激素、维生素 D3 衍生物和维 A 酸类药物。单独、联合或序贯应用。顽固或频繁复发的病例可用 NB-UVB 或 308 nm 准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药，首选阿维 A，效果不满意或不能耐受时，可选择 MTX、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯等；泛发性脓疱性银屑病：大多需要系统治疗。阿维 A、MTX、环孢素是一线药物，可根据患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均有效。,红皮病性银屑病,房间、衣物清洁消毒。用低刺激或无刺激保护剂，如凡士林外涂；1：8000 高锰酸钾溶液或淀粉泡浴。环孢素和英夫利西单抗治疗红皮病性银屑病起效迅速，阿维 A 和 MTX 起效较慢，均作为目前治疗本病的一线用药。有时可联合用药。一般不主张系统应用糖皮质激素，若患者中毒症状重、危及生命时，可谨慎采用。,关节病性银屑病（PsA）,治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂。非甾体抗炎药适用于轻度活动性关节炎患者，但对皮损和关节破坏无效；抗风湿药起效较慢，虽不具备明显的止痛和抗炎作用，但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏，多用于中重度病例；生物制剂具有很好的临床疗效，并能阻止 PsA 影像学发展；雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解关节肿痛有效；白芍总苷多年来治疗类风湿性关节炎，能减轻关节炎症状。,反向型银屑病的治疗,该型以局部药物治疗为主，必要时可应用光疗，一般不采用系统治疗。弱中效糖皮质激素可短期用于反向银屑病的治疗。每日 2 次，连续用药不应超过 2 周；强效或超强效糖皮质激素易导致上述部位的皮肤萎缩，不主张应用。钙调神经磷酸酶抑制剂通过阻断多种细胞因子的合成而发挥免疫抑制作用。常用 0.1% 或 0.03% 的他克莫司软膏和 1% 的吡美莫司乳膏。他卡西醇软膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向银屑病皮损的治疗。,特殊部位银屑病的治疗,头皮银屑病：轻度头皮银屑病，嘱患者避免搔抓，局部使用中效糖皮质激素或者维生素 D3 衍生物，或两者配合使用；对于有较厚头皮鳞屑的患者，开始可以选用水杨酸制剂、焦油洗剂或