压疮风险评估表的应用及说明ppt课件.ppt

压疮风险评估表的应用及说明 1 感觉 对压力引起的不适产生反应的能力 完全受限 1分对疼痛性刺激无反应 没有呻吟 退缩 抓握 由于意识降低或镇静作用 或大部分体表对疼痛的感知能力受限 严重受限 2分仅对疼痛性刺激有反应 只能用呻吟或不安来表达不舒适感 或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力 轻度受限 3分对口头命令有反应 但不能表达不适或需要别人协助翻身 或存在有某种轻度的感知受损 限制了1 2个肢体对疼痛或不适的感知能力 没有改变 4分对口头命令有反应 无感知缺陷 具备感觉 避免疼痛和不适的能力 2 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿 1分由于汗液 尿液等原因使皮肤几乎一直处于潮湿状态 每次移动或翻动病人时可以察觉潮湿 经常潮湿 2分皮肤经常 但并非总是 处于潮湿状态 衣物或床上用品至少8小时需要更换一次 偶尔潮湿 3分皮肤偶然处于潮湿状态 衣物或床上用品24小时需要更换一次 很少潮湿 4分皮肤一般是干爽的 只需常规换床单 3 活动能力 身体的活动程度 卧床不起 1分限制在卧床 局限于轮椅 2分行走能力严重受限或丧失 不能承受体重 必须在帮助下才能坐到椅子或轮椅上 偶尔行走 3分白天在有或无帮助的情况下 可以偶尔行走但距离很短 大部分时间在床上或轮椅上度过 经常行走 4分一天至少两次户外活动 在活动时间 白天 至少每2小时一次室内活动 4 移动能力 改变和维持体位的能力 完全受限 1分无外力帮助的情况下 身体或肢体不能有轻微移动 严重受限 2分身体或肢体偶尔可出现轻微的体位改变 但是不能独立地做出频繁或明显改变 轻度受限 3分身体或肢体可独立出现频繁的体位改变 但是变化轻微 不受限 4分在无帮助的情况下 能做出频繁 明显的体位改变 5 营养 日常饮食类型 严重摄入不足 1分从未吃过一顿完整的饭 每天摄食很少大于供给饮食的1 3 每日蛋白质 肉或乳制品 摄入5天 可能摄入不足 2分很少完整进食 通常进食正常饮食的一半 蛋白质 肉或乳制品 每天仅摄入85克 偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食 摄入适当 3分摄入一半以上的正常饮食 每日进食肉或乳制品的量为120克 偶尔会拒绝饮食 但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方 几乎满足机体所需全部营养物质 摄入良好 4分吃完每餐食物 从不拒食 通常每日摄入肉或乳制品的量 120克 偶尔两餐之间加餐 不需要补充营养 6 摩擦力和剪切力 已存在问题 1分需要帮助来移动病人 不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦 在椅子或床上频繁地滑动 需要最大限度地帮助病人交换体位 痉挛 挛缩 焦虑科引起持久摩擦力 有潜在问题 2分移动无力 需要一定的帮助 移动过程中皮肤可能会与床单 椅子 障碍物或其他设施产生摩擦 在椅子或床上能够维持较好的体位 偶尔会滑下 无明显问题 3分能够独立在床上或椅子上移动 移动时能独立支撑体重 在床上或椅子上能维持好的体位 7 备注 1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目 内容 分值进行评估 保留评估资料 新入院患者 卧床患者 危重患者 低蛋白水肿患者 手术时间 2小时的患者 必须进行压疮风险评估 病情有变化者随时评估 2根据评分的情况 将压疮易患病人分为5类 18分基本无危险 压疮易患病人均应标识 防压疮 警示牌 3报告 评分 18分的 报告护士长 并按照压疮预防护理措施加强护理 对有争议病例 护理难