巨幼细胞贫血诊疗规范2022版

巨幼细胞贫血诊疗规范2022版巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia)是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍而引起。特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞，粒系、巨核系也可出现巨幼样变。该巨幼细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。缺乏维生素B”或叶酸所致巨幼细胞贫血是一个逐渐发展的过程，最初是体内叶酸或维生素B12储备减少，继之引起叶酸或维生素B12缺乏症，最后才引起形态学呈典型表现的巨幼细胞贫血。据流行病学调查，叶酸或维生素B12缺乏症是全世界最常见的维生素缺乏症。北京大学于2001年在我国河北、无锡、太原地区进行35-64岁健康人群抽样调查,发现叶酸缺乏症患病率南方人为6.2%,北方人38%；维生素B12缺乏症患病率南方人为11%,北方人39%。维生素Bq缺乏症的患病率老年人群尤高，并随年龄而增加。【维生素已2与叶酸代谢】(-)维生素B*代谢维生素Bq为含钻的维生素，化学名钻胺(cobalamin,Cbl),仅由某些微生物合成，人体所需的维生素B12主要从动物性食物如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取。成人推荐每天的摄入量为2.4)jLg,妊娠妇女2.6ng,哺乳期妇女为2.8|xgo一般饮食中的供给量已远超过需要量。正常成人体内含维生素B”的总量约为2~5mg,其中约1/2贮存在肝内，因此单纯因食物中含量不足而导致缺乏者极为罕见。食物蛋白中维生素B12在胃中经胃酸和胃蛋白酶的作用游离后与咕咻结合蛋白(haptocorrin.HC)结合,运送到十二指肠,胰蛋白酶消化HC,释放出维生素Bq,维生素B12与内因子结合。内因子-维生素Bg复合物与回肠末端特殊受体（cubam受体）结合，被吸收入回肠黏膜细胞，被运钻胺（TC）转运到血液和组织。血浆中有三种维生素BI2结合蛋白:运钻胺I、H、U（简称TCI、TCH和TCHI）。血浆中维生素色2绝大多数以甲基钻胺的氧化型（C。*）存在，进入细胞内必须还原为C。"或Co+，形成具有活性的辅酶形式:甲基钻胺和腺昔钻胺。药用维生素B12系氤钻胺,必须在体内转变为活性形式才能被利用。体内维生素Bq的主要作用是:①甲基钻胺是甲硫氨酸合成酶的辅酶，催化同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸，后者是体内合成蛋白质的必需氨基酸，且S-腺昔甲硫氨酸（SAM）又是体内许多重要酶反应的甲基提供者;②腺昔钻胺是甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶，促使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A。（-）叶酸代谢叶酸是一种水溶性B族维生素,化学名蝶酰谷氨酸（pteroylglutamicacid）。叶酸在新鲜绿叶蔬菜中含量最多，肝、肾、酵母和蘑菇中也较多。食物加水煮沸、腌制及储存过久等均可被破坏。成人推荐每天的摄入量为400“g,妊娠妇女为600»g,哺乳期妇女为500|xg。食物中的叶酸以蝶酰多聚谷氨酸的形式存在,要经过小肠中的叶酸多聚谷氨酸水解酶水解成蝶酰单谷氨酸才能吸收。叶酸进入肠黏膜细胞要通过管腔表面的叶酸转运蛋白介导。叶酸在肠黏膜细胞内还原成四氢叶酸（FH*）,并且甲基化形成具有活性的甲基-FH*,经门静脉入肝,叶酸的吸收也有肠肝循环。血浆中以5-甲基FH。的形式和白蛋白疏松结合运输,通过叶酸受体被摄取进入细胞内，在维生素Bq依赖的甲硫氨酸合成酶作用下形成四氢叶酸而发挥作用（图16-2-5-1）。叶酸储存于肝细胞内，储存量仅5~10mg,因此营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏所引起。脱氧尿昔脱氧胸昔三磷酸（dTTP）—>DNA图16-2-5-1四氢叶酸参与dTMP合成及对DNA合成的影响【发病机制与病理】维生素B12和叶酸是细胞合成DNA过程中的重要辅酶，维生素B12和叶酸缺乏可导致DNA合成障碍。维生素B]2缺乏导致DNA合成障碍是通过叶酸代谢障碍引起的,维生素B12缺乏,细胞内N'-甲基四氢叶酸不能转变成其他形式的活性四氢叶酸,并且不能转变为聚合形式的叶酸以保持细胞内足够的叶酸浓度。维生素B12和叶酸缺乏，使脱氧尿囉睫核昔酸（dUMP）转变为脱氧胸腺囉睫核昔酸（dTMP）发生障碍，使DNA合成速度减慢，过多的dUMP使尿曙睫掺入DNA,使DNA呈片段状,DNA复制减慢，核分裂时间延长，故细胞核比正常大，核染色质呈疏松点网状,缺乏浓集现象，而胞质内RNA及蛋白质合成并无明显障碍。随着核分裂延迟和合成量增多，形成胞体巨大、核浆发育不同步、核染色质疏松，即所谓“老浆幼核”改变的巨型血细胞。巨型改变以幼红细胞最显著，幼红细胞形态巨大，核染色质疏松，呈点网状结构。巨原红细胞核仁大而蓝，巨晚幼红细胞核染色质浓集差,核常靠边缘，可呈分叶状,浆内充满血红蛋白。成熟红细胞巨大而厚，常呈卵圆形，缺乏中心苍白区，出现大小不等、嗜多色性或有嗜碱性点彩、卡波环或豪-胶小体等。巨型改变也见于粒细胞和巨核细胞系，尤以晚幼粒细胞为突出。分叶核分叶过多，常在5叶以上，甚至达16叶,称巨多叶核粒细胞。巨核细胞体积也增大，核分叶过多，并且核间可不相连接。血小板生成障碍，可见巨大和形态不规则的血小板。骨髓呈增生象,但血象为全血细胞减少,其主要病理生理改变为无效造血，可有髓内溶血。巨幼细胞和大型红细胞的生存期较正常为短，可出现血清胆红素增高、结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶增高，特别是LDH]和LDH2（来自幼红细胞）增高。血清溶菌酶增高反映幼粒细胞的破坏。维生素B12还参与神经组织的代谢。维生素B12缺乏，S-腺昔甲硫氨酸合成减少，后者导致转甲基反应障碍，造成髓鞘质合成障碍,并且由于腺昔钻胺缺乏,导致大量甲基丙二酰辅酶A及其前身丙酰辅酶A堆积。合成异常的脂肪酸进入髓鞘质,从而导致脱髓鞘病变、轴突变性,最后可导致神经元细胞死亡。神经系统可累及周围神经、脊髓后侧索及大脑。【病因】维生素B12或叶酸缺乏，或者两者同时缺乏，或者基因缺陷等原因都可以导致巨幼细胞贫血。（―）维生素B12缺乏症（vitaminB12deficiency）摄入不足，需要量增加即营养性维生素B12缺乏症。单纯因摄入不足引起者甚罕见，仅见于长期严格素食者。摄入不足而需要量增加见于妊娠、婴幼儿、溶血性贫血、感染、甲状腺功能亢进及恶性肿瘤等。妊娠期维生素B12缺乏可致流产、早产、胎儿宫内发育延迟及神经管发育缺乏。食物蛋白中维生素Bq释放障碍（食物-钻胺吸收不良综合征）老年人中维生素Bq缺乏最常见的原因，约30%~50%的老年人有维生素Bu储备不足。主要原因与萎缩性胃炎和胃酸缺乏有关导致食物蛋白中维生素B12释放障碍,幽门螺杆菌感染及因胃酸缺乏导致小肠细菌过度生长均可加重维生素BI2缺乏。长期服用剂量较大的H2受体拮抗药和质子泵抑制剂也能通过胃酸分泌减少引起维生素B12吸收障碍。内因子缺乏可因胃大部切除或全胃切除，以及自身免疫性破坏（恶性贫血）引起胃壁细胞数量减少、胃酸缺乏，导致内因子缺乏影响维生素B"的吸收。全胃切除术后发生巨幼细胞贫血的时间平均为5年（2-10年），约30%-40%的次全胃切除者有内因子缺乏致维生素BI2吸收不良。罕见病例有先天性分泌无活性的内因子。恶性贫血是西方人群最常见的维生素色2缺乏症，主要累及60岁以上人群。恶性贫血是自身免疫性胃炎发展到后期的表现,这种慢性胃炎仅累及胃体，称为A型萎缩性胃炎，引起大量胃壁细胞破坏,从自身免疫性胃炎发展到恶性贫血大约需要20~30年。自身免疫性胃炎患者血清中存在壁细胞抗体，恶性贫血患者存在内因子抗体。内因子抗体有两型：I型抗体能阻断维生素B12与内因子相结合,故又称为阻断抗体；II型抗体能阻止内因子-维生素B12复合体与回肠末端Cubam受体相结合，从而阻止维生素B12的吸收，故又称结合抗体。小肠疾病引起维生素B12吸收障碍包括胰蛋白酶分泌不足引起咕咻结合蛋白降解障碍;Zollinger-Ellison综合征可灭活内源性胰蛋白酶;热带/非热带口炎性腹泻、克罗恩病、小肠淋巴瘤、硬皮病等引起吸收不良综合征都可导致维生素B12吸收障碍;末端回肠具有丰富的Cubam受体，如回肠切除过多就会影响维生素B12的吸收;小肠寄生阔节裂头绦虫,手术盲袋形成和回肠憩室炎因其中细菌过度繁殖，都可夺取食物中的维生素B12，从而影响人体吸收。药物诱发维生素Bq缺乏二甲双脈可抑制内因子和胃酸的分泌，抑制转运维生素B12进入肠黏膜细胞;考来烯胺、秋水仙和新霉素等均可抑制转运维生素B12进入肠上皮。NO?可灭活维生素B12引起功能性细胞内维生素B12缺乏。遗传性维生素B12缺乏见于Cubam受体遗传性缺陷引起Imerslund-Grdsbeck综合征和先天性TCU缺乏症。（二） 叶酸缺乏症（folatedeficiency）摄入不足，需要量增加见于婴儿、儿童及妇女妊娠期和哺乳期,需要量可增加3~10倍。营养不良性主要由于新鲜蔬菜及动物蛋白质摄入不足所致。需要量增加尚见于慢性溶血、骨髓增殖症、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进及剥脱性皮炎等。孕妇叶酸缺乏可增加婴儿先天性缺陷发生的危险性。血液透析过程，因叶酸丢失过多，也使叶酸需要量增加。婴儿长期用山羊乳喂养也易引起叶酸缺乏。酗酒和慢性酒精性肝硬化在美国最常见的叶酸缺乏症来自慢性酒精性肝硬化。肠道吸收不良如小肠吸收不良综合征、热带口炎性腹泻、短肠综合征、小肠疾病等都可引起叶酸缺乏，并且常常同时有维生素B12缺乏和缺铁。药物诱发叶酸缺乏症叶酸对抗物如甲氨蝶吟、乙胺囉睫和甲氧节睫都是二氢叶酸还原酶的抑制剂,导致叶酸利用障碍。柳氮磺毗呢可抑制多聚谷氨酸水解成单谷氨酸，从而影响叶酸的吸收。乙胺喀睫、柳氮磺毗睫和质子泵抑制剂尚可抑制叶酸转运蛋白,从而抑制叶酸吸收。口服避孕药可增加叶酸分解代谢。抗癫痫药可抑制叶酸吸收。遗传因素引起叶酸代谢障碍例如叶酸转运蛋白的突变引起叶酸吸收不良，遗传性叶酸代谢酶缺陷等。（三） 维生素B乜或叶酸治疗无效的DNA合成障碍包括许多抗代谢药如6-疏瞟吟、氟尿囉睫、径基腺及阿糖胞昔等的治疗;某些遗传性疾病如乳清酸尿症、Lesch-Nyhan综合征、亚氨甲基转移酶或N'-甲基四氢叶酸转移酶缺乏；尚有维生素B6反应性巨幼细胞贫血和维生素％反应性巨幼细胞贫血。维生素Bt反应性巨幼细胞贫血（Rogers综合征）是一种常染色体隐性遗传性疾病，主要特征是巨幼细胞贫血、糖尿病、感觉神经性听力损失、白细胞和血小板不同程度的减少、骨髓中可见环形铁粒幼细胞。主要是SLC19A2基因缺陷，该基因编码维生素B|转运蛋白。大剂量维生素B］治疗可能有效。【临床表现与类型】维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞贫血、白细胞和血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变,补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞的功能。主要的临床类型有：（—）营养性巨幼细胞贫血（nutritionalmegaloblasticanemia）以叶酸缺乏为主,我国西北地区较多见，主要见于山西、陕西等省份,常有营养缺乏病史,新鲜蔬菜摄入少又极少荤食，加上饮食和烹调习惯不良，因此常伴有复合性营养不良表现,如缺铁，缺乏维生素比、维生素B?、维生素C及蛋白质。本病好发于妊娠期和婴儿期。1/3的妊娠妇女有叶酸缺乏，妊娠期营养不良性巨幼细胞贫血常发生于妊娠中末期和产后，感染、饮酒、妊娠高血压综合征及合并溶血、缺铁及分娩时出血过多均可诱发本病。婴儿期营养不良性巨幼细胞贫血好发于6个月~2岁的婴幼儿,尤其应用山羊乳及煮沸后的牛奶喂养者,母亲有营养不良、患儿并发感染及维生素C缺乏易发生本病,维生素C有保护叶酸免受破坏的作用。恶性贫血(perniciousanemia,PA)系胃壁细胞自身免疫性(毒性T淋巴细胞)破坏，胃黏膜萎缩导致内因子缺乏，使维生素Bq吸收障碍。好发于北欧斯堪的纳维亚人。多数病例发生在60岁以上，发病率随年龄而增高,但也有少数幼年型恶性贫血，后者可能和内因子先天性缺乏或异常及回肠黏膜受体缺陷有关。90%左右的患者血清中有壁细胞抗体,60%的患者血清及胃液中找到内因子抗体,有的可找到甲状腺抗体，恶性贫血可见于甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎等，胃镜检查可见胃黏膜显著萎缩，有大量淋巴、浆细胞的炎性浸润。本病和遗传也有一定关系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。脊髓后侧索联合变性和周围神经病变发生于70%-95%的病例，也可先于贫血出现。胃酸缺乏显著，注射组胺后仍无游离酸。药物性巨幼细胞贫血(drug-inducedmegaloblasticanemia)这组药物包括前述干扰叶酸或维生素B12吸收和利用的药物，以及抗代谢药等。药物性巨幼细胞贫血可分两大组:一组是用叶酸或维生素B12治疗有效者，另一组是应用上述药物无效者。【诊断与鉴别诊断】(-)确定巨幼细胞贫血主要依据血细胞形态学特点结合临床表现进行诊断。周围血象最突出的表现为大卵圆形红细胞增多，且中央苍白区缩小，中性粒细胞核分叶过多。MCV常大于110fl,MCH常大于32pg。中性粒细胞核分叶过多具有特征性，血中5叶以上的中性粒细胞超过5%,或岀现6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均数超过5,或5叶以上和4叶以下中性粒细胞的比率超过0.17,均具有诊断价值。重症病例可呈全血细胞减少，网织红细胞减少。因无效造血,血清间接胆红素可轻度升高，血清乳酸脱氢酶升高，其中LDH'及LDH?明显升高，以前者更为显著。骨髓呈增生象,巨幼红细胞系列占骨髓细胞总数的30%-50%,其中巨原红细胞及巨早幼红细胞可达半数以上，需注意在维生素b12或叶酸治疗开始6~24小时后即可找不到典型的巨幼红细胞。中性粒细胞分叶过多要早于巨幼红细胞的出现,粒系巨型变在治疗后的恢复要迟于巨幼红细胞。巨幼红细胞糖原染色阴性。本病细胞形态学改变具有一定的特征性,但必须注意应和引起全血细胞减少、大细胞性贫血及骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别，特别是骨髓增生异常综合征(MDS)中的难治性贫血、急性髓系白血病中的红血病和红白血病、甲状腺功能减退、肿瘤化疗后及先天性红细胞生成异常性贫血等相鉴别。有困难时应做诊断性治疗，即肌内注射维生素B12和口服叶酸后观察用药后患者是否有临床症状改善、网织红细胞是否升高、巨幼红细胞形态是否迅速消失及血红蛋白是否上升,从而达到确诊目的。巨幼细胞贫血时,血清铁、转铁蛋白饱和度、血清和红细胞碱性铁蛋白均增高，如降低则表示有缺铁。确定维生素B化或叶酸缺乏症主要依据血清维生素B12或叶酸测定，以及其代谢产物的测定。血清维生素B12测定常用微生物法及放射免疫法，后者测定方便，为临床常用。血清维生素B12＜148pmol/L(200p&/ml)可诊断维生素B12缺乏。有许多因素可影响血清维生素B12测定值，叶酸缺乏、妊娠、口服避孕药、TCI缺乏症、多发性骨髓瘤、大剂量维生素C治疗均可引起假性维生素B12缺乏;血清维生素B12测定值升高尚见于骨髓增殖症、肝脏肿瘤、活动性肝病、先天性TCII缺乏症及小肠细菌过度繁殖。因此评价血清维生素B12测定值的临床意义时应同时测定血清叶酸值。该试验敏感度约65%-95%,特异度约50%-60%,特别对于存在内因子抗体的患者不易正确诊断。血清及红细胞叶酸测定可用微生物和放射免疫法测定，前者较正确，后者方便为临床常用。血清叶酸＜6.8nmo]/L(3|ig/L)或红细胞叶酸＜363nmol/L(leOg.g/L)可诊断为叶酸缺乏。由于血清叶酸水平极易受饮食的影响，而不能反映组织内的叶酸水平，因此要以红细胞内叶酸为准。单独血清叶酸水平减低可见于1/3的住院患者伴厌食者，急性酒精中毒、正常妊娠及使用抗癫痫药的患者。25%-55%酗酒者有血清叶酸浓度降低。血清同型半胱氨酸及甲基丙二酸测定同型半胱氨酸和甲基丙二酸(methylmalonicacid,MMA)是维生素B12和叶酸的代谢产物。同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸需要维生素Bq和叶酸作为辅酶，因此不论维生素B12或叶酸缺乏，都可以使血清同型半胱氨酸水平升高。甲基丙二酸CoA转变为琥珀酰CoA仅需要维生素BI2，因此维生素B12缺乏可使血清MMA水平升高。血清同型半胱氨酸的正常参考值为5~14p,mol/L,血清MMA的正常参考值为70~270nmol/Lo如果以血清同型半胱氨酸＞21|xmol/L,或血清MMA＞400nmol/L为诊断阈值，其敏感度和特异度均可以达到90%以上，但因价格昂贵难以作为常规项目。目前仅用于血清Bq或叶酸测定难以确定是否有维生素缺乏或是哪一种维生素缺乏时才选用。须注意脱水和肾衰蝎可使两者均升高。确定维生素缺乏的原因需要借助病史、体检、胃肠道检查及寄生虫检查分析维生素缺乏的病因。疑有恶性贫血则可能需要测定血清内因子抗体和血清壁细胞抗体。【治疗】(一)补充治疗根据“缺什么补什么”的原则，应补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可肌内注射维生素B12，最常用为氤钻胺，每次剂量为500~1OOOjig,开始每天1次，连续1周，后改每周2次，共2周，然后每周1次，共4周;维持量为每月1次，每次lOOOjig肌内注射，直到病因去除。凡恶性贫血、胃切除者Jmerslund综合征及先天性内因子缺乏者,需终身维持治疗。有神经系统症状的患者治疗剂量要比较大。维生素B«的其他制剂也可选用，如径钻胺(hydroxocobalamin)、甲钻胺(mecobalamin)o由于轻钻胺在组织潴留时间比氤钻胺长，因此可每1~3个月肌内注射1次，每次500~1000|xg。晶体型维生素BQ亦可口服治疗，但需要较大剂量。因为只有1%~2%的口服维生素Bq可通过肠道被动弥散吸收。初剂氤钻胺每天l~2mg口服，连续3个月，维持量每天500憾用于摄入不足及食物中钻胺吸收不良患者,对恶性贫血患者需要每天l~2mg口服维持。维生素B12治疗1~2个月贫血被纠正,3~6个月左右神经系统症状改善。维生素B12缺乏常同时加用叶酸治疗