综合科常见的躯体形式障碍

综合科常见的躯体形式障碍,2010-6-11王海珍,历史,1859年，Briquet在巴黎的一所医院观察了430例以多种躯体症状为主的患者，诊断为癔症，并作了详细描述。20世纪70年代提出用Briquet综合征来表示涉及多个系统的癔症，即10个症状群中有25个症状。直到美国精神疾病诊断与统计手册（第3版）（DSM-III），才有了新的名称躯体形式障碍，取代了以人名命名的疾病名称。,据WHO报道，在全世界50亿人口中，约5亿人有心理卫生问题。1992年WHO组织14个国家的15个城市进行全球合作研究显示：心理障碍患者多以躯体不适为主诉到综合医院就诊。,概述（1）,概述（2）在临床诊治中，一些病人往往反复陈述躯体不适症状，不断寻求医学检查，却得不到任何阳性结果。尽管反复说明其症状并无躯体基础，并给予再三保证，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状临床识别率低、漏诊率低、治疗率低,几个概念,躯体化(Somatization) ：是一个常见的临床症状，不是诊断名称。有躯体化症状的患者，自觉大量身体不适症状，但没有可证实的器质性基础。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躯体形式障碍（somatoform disorder）等。躯体化障碍(Somatization disorder) ：是疾病诊断名称，不应和 “躯体化” 混为一谈 躯体形式障碍（Somatoform disorders）：是一类疾病的总称，包括躯体化障碍等几种疾病,躯体化的特征,患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助; 一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应,徐俊冕. 躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学. 2004. 13:359-360,躯体化主诉常见于精神疾患,最常见于 抑郁症 焦虑障碍（尤其是惊恐障碍） 在躯体形式障碍中也是比较常见的,徐俊冕. 躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学. 2004. 13:359-360,躯体化可分为三种形式,1、医学不能解释的症状（medically unexplained symptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。2、疑病性的躯体化（hypochondriacal somatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。3、精神障碍的躯体表现（somatic presentation of psychiatric disorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形式障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。,躯体化的分类,三类（Kirmayer和Robbins ，1991) ： 以躯体化症状为临床表现 强调抑郁情绪和医学无法解释的躯体症状之间的关系 否认心理悲伤，而代之以躯体症状,Simon, GE, Michael V, Marco P, et al. An International Study of the Relation between Somatic Symptoms and Depression. N Engl J Med. 1999; 28:1329-1335,躯体形式障碍（somatoform disorders）,是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。,病因研究,（一）遗传因素（二）个性（三）神经生理和神经心理研究（四）心理社会因素,（一）遗传因素,在对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性疼痛；多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。,（二）个性,一些心理测量发现此类患者有一定的特征，如艾森克人格问卷EPQ发现，患者N 分和E 分有改变。N 分高的人较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己有病，躯体形式障碍患者常N 分较高E 分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达自己的感受，此病患者E 分常较低,（三）神经生理和神经心理研究,可能是正常的上行性内部刺激滤过功能失常，而导致病理的内部刺激感觉亢进，患者将注意力指向自己的身体，终日在体验体内的异常和变化。 内脏感觉常常有含糊、定位不准确的特点，常体验为牵拉、胀满、隐痛等等。总之，躯体形式障碍患者是由于神经生理上出现了某些改变，这是不能用妄想或人格障碍来解释的。 实验证明，给腹部施加同样的压力，当正常人只感到腹部压迫时，躯体形式障碍患者已感腹痛难忍，表明其感觉阈值和忍耐性均降低。,神经生理和神经心理研究（续）,有研究发现该类患者存在脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区（S11），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。,（四）心理社会因素,潜意识获益 认知作用 述情障碍 生活事件 社会文化因素,躯体形式障碍的主要特征（一）,病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。 病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。有的主要是诉述各种不适感。,躯体形式障碍的主要特征（二）,有的则主要是一套推断和解释。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。,躯体形式障碍的主要特征（三）,病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。,目前现状：识别率低,有国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。,躯体形式障碍的临床分类,躯体化障碍（Somatization Disorder）未分化躯体形式障碍（Undifferentiated Somatoform Disorder）疑病症（Hypochondriasis）躯体形式的植物神经功能障碍持续的躯体形式疼痛障碍其它（如体像障碍，Body Dysmorphic Disorder，BDD）,躯体化障碍（somatization disorder）,是躯体形式障碍的一种以一种多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道的不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如搔痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见常存在明显的抑郁和焦虑常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍女性远多于男性，多在成年早期发病。,常见躯体症状,慢性疲劳,胸痛,头昏,头痛,背痛,呼吸困难,腹痛,颈痛,躯体化障碍的诊断标准（DSM-IV）,至少4个多部位的疼痛不适至少2个胃肠道症状至少1个泌尿生殖或性症状至少1个假性神经系统症状30岁前起病，病程多年医学检查不能证实或解释,头痛归因于精神疾病（Headache attributed to psychiatric disorder）,12.1头痛归因于躯体化障碍 （Headache attributed to somatisation disorder）12.2头痛归因于精神疾病 （ Headache attributed to psychotic disorder）A12.3头痛归因于抑郁障碍 躯体化障碍、抑郁障碍等经常出现头痛。其部位多不固定，多变，性质多样，呈钝痛，胀痛，易受外界或情绪影响，历时数周甚至数年。常伴睡眠及记忆，理解等精神方面的症状,头痛,原发性头痛 90%,继发性头痛 10%,IHS国际头痛疾病分类第二版,1. 偏头痛（Migraine）2.紧张型头痛（Tension-type headache，TTH）3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias）4.其他原发性头痛（Other primary headaches）,原发性头痛,继发性头痛,5.头痛归因于头和/或颈部外伤（Headache attributed to head and/or neck trauma）6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病（Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder）7.头痛归因于非血管性颅内疾病（Headache attributed to non-vascular intracranial Disorder）8.头痛归因于物质或物质的的戒断（Headache attributed to a substance or its withdrawal）9. 头痛归因于感染（Headache attributed to infection）10.头痛归因于内环境稳定失调疾患（Headache attributed to disorder of homoeostasis）11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患（Headache or facial pain attributed to disorder of cranium，neck，eyes，ear， nose，sinuses，teeth， mouthor other facial or cranial structures）12.头痛归因于精神疾病（Headache attributed to psychiatric disorder）13.颅神经痛和中枢源性面痛（Cranial neuralgias and central causes of facial pain）14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain）,IHS国际头痛疾病分类第二版,未分化躯体化障碍,只有1项或数项躯体症状主诉病程至少6个月,疑病症（Hypochondriasis）,对严重疾病或健康的害怕，存在对躯体症状的先占（Preoccupation）医学检查或保证不能消除病人的先占将症状来代替疾病（厌食、体重下降=消化道肿瘤；咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程至少6个月,疑病障碍（Hypochondriasis）,基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。多在50岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生。确诊需存在以下两条：（1）长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。（2）总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。,躯体形式的植物神经功能紊乱（Somatoform autonomic dyofunction ）,表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍。心血管系统（“心脏神经症”）呼吸系统（心因性咳嗽和过度换气）胃肠系统（“胃神经症”、“神经性腹泻”、“心因性肠胃胀气”、“幽门痉挛”）泌尿生殖系统（心因性尿频和排尿困难）,如何确诊“躯体形式的植物神经功能紊乱”,确诊需以下各点：（1）持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；（2）涉及特定器官或系统的主观主诉；（3）存在上述器官可能患严重（但常为非特异性的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。（4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。,慢性疼痛的临床特征,“The disease of the Ds”能力丧失 （Disability）功能退缩 （Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain）药物不恰当使用 （Drug misuse）逛医生商场 （Doctor shopping）依赖 （Dependency/ emotional）道德感减退 （Demoralization）抑郁症 （Depression）过多的体诉不适 （Dramatic accounts of illness）,持续的躯体形式的疼痛障碍（Persistent somatoform pain disorder）,突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论。临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。,躯体化及其躯体形式障碍的处理原则,重视解释安排定期随访治疗情绪抑郁和焦虑障碍减少多药合用必要时给予特殊治疗改变社会环境重新认识和控制负性反应和反移情,躯体形式