合理用药心血管疾病

国家基本药物在心血管内科重大疾病诊疗中的应用,吉林大学白求恩第二医院心血管病医院,刘斌,心血管内科重大疾病,冠心病高血压心力衰竭,冠心病,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,冠心病药物治疗,药物的作用价值分为两类：1、改善预后的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率 主要有：抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物2、缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量硝酸酯类、钙通道阻滞剂等,改善预后的药物,阿司匹林的应用是冠心病治疗史上的一个里程碑2006ESC稳定型心绞痛诊治指南2007AHA/ACC慢性稳定型心绞痛诊断和治疗指南2007中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南阿司匹林 75-150mg/d,美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,临床第一个 b受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，治疗心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者James W Black 1988年因提出b受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,改善预后的药物,诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵士1988年生理医学奖时评论,“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,-阻滞剂的作用机制, 降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用: 降低血压 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值 降低猝死,ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004,-阻滞剂的禁忌症,病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病 高危患者可以使用) 失代偿性收缩性心功能不全,国家基本药物-受体阻滞剂,美托洛尔 6.25mg-25mg 日二次 最大100mg/日比索洛尔 2.5mg-5mg 最大10mg 日一次阿替洛尔 6.25mg-12.5mg 日二次 最大50-100mg/日普萘洛尔 5-10mg 日三-四次 最大100mg/日目标心率 55-65次/分,改善预后的药物,现有研究结果证实，高胆固醇血症是冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素之一低密度脂蛋白是致动脉粥样硬化的基本因素高密度脂蛋白是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白,11%,阿托伐80mgVs辛伐20-40mg,17%,50,45,30,35,55,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.,Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event.,0,5,25,20,15,10,辛伐20-40 mg,普伐40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10-80 mgvs常规治疗,阿托伐10-80 mgvs常规治疗,40,30%,32%,24%,24%,51%,4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,ALLIANCE,未特别说明，对照组均为安慰剂,在二级预防中，他汀能显著减少心脏事件风险,阿托伐80mgvs10mg,22%,TNT,IDEAL,他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物,NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesADA（2008） Standards of Medical Care in Diabetes2008AHA/ACC（2006） AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update AHA/ASA（2006, 2008）Primary Prevention of Ischemic StrokeGuidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack中国成人血脂异常防治指南（2007）他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议（2007）,国家基本药物-稳定斑块,辛伐他汀 20-40mg 日一次 晚上睡前口服长期口服注意事项肌痛、肌无力、肝肾功能不全,EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险,与安慰剂比较OR的下降%,复合终点 全因死亡 心血管死亡 非致死性心梗 卒中 需住院的心衰,18,14,18,18,23,23,p0.0001 p=0.0004 p=0.0002 p=0.0001 p=0.0007 p=0.0035,国家基本药物-ACEI或ARB,卡托普利 12.5mg-25mg 日二次口服依那普利 5-20mg 日二次口服缬沙坦 80-160mg 日一次口服,硝酸酯的作用机理,血 管 内 皮 破 坏,影响硝酸酯血流动力学的因素,用药剂量的大小（量效关系）交感神经反射的有无左室功能状态前期有硝酸酯治疗: 可能产生硝酸酯耐药性,静脉（容量血管）,动脉(输送血管),小动脉(阻力血管),基线状态,Nitrate dose,硝酸酯剂量效应关系,硝酸酯静脉给药的优点心血管疾病内治疗学,避免肝脏首过代谢效应药效迅速，数分钟产生效力病情稳定后，以恒定的滴注速率可维持恒定的血浆水平 可迅速和容易地滴定剂量。 输注停止后作用在短时间内消失,1、补充-SH供体（卡托普利、乙酰半胱氨酸）2、并用ACEI或AT拮抗剂3、并用肼屈嗪抑制NAD(P)H氧化酶4、小剂量使用,逐渐增量或使用长效制剂5、偏心（不对称）法或间歇法给药:每日应保持68小时血中“无”硝酸酯类药物,硝酸酯类的耐受性与对策,解决不良反应的办法,1.搏动性头痛：与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻，颅高压不宜用2.低血压：与血管扩张有关，小剂量开始， 坐/卧位用药；偶有昏厥，平卧、下肢抬高血容量不足不宜用3.增高眼压： 与血管扩张有关青光眼不宜用,常与阻滞剂合用，疗效优于单用药根据患者心绞痛易发或诱发的时间调整每天用药应有68小时间歇时间,以减少或消除耐受性剂量应个体化，个别病例可用至100mg200mg/d禁忌与西地那非(伟哥)合用低血容量或右室梗死的AMI患者慎用,从小剂量开始,避免发生低血压和低心排不能用于严重主动脉瓣狭窄或梗阻型肥厚性心肌病,合理使用硝酸酯类药物,国家基本药物-硝酸酯,硝酸异山梨酯 5-10mg 日2-3次硝酸甘油 0.25-0.5mg 必要时含服注意头痛、一过性血压降低小剂量开始，卧位服药,高血压,高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合征，长期的血压增高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭诊断标准非同日3次以上血压测量（未服用降压药物），收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg症状50%以上的高血压无症状，约有50%患者有头痛、头晕，颈部发硬，血压急剧升高的患者可有恶心、呕吐、胸闷的症状。高血压伴心脏损害，可有胸闷、气短。高血压肾脏损害可出现夜尿增多,高血压药物治疗,利尿剂 适用于轻、中及老年高血压，不良反应：低钾血症、高尿酸血症噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 12.5-25mg，日1-2次保钾利尿剂：螺内酯 20-40mg 日1-2次，肾功能不全不宜与ACEI合用，以免增加发生高钾血症；氨苯蝶啶，25-50mg，日2次袢利尿剂：呋塞米 20-80mg，日1-2次，高血压急症或高血压危象需用20mg，肌肉或静脉注射吲达帕胺：利尿和血管扩张作用，常释剂型2.5mg，日1次，缓释剂型1.5mg，日1次,高血压药物治疗,受体阻滞剂，适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者，不良反应有心动过缓、乏力；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管疾病美托洛尔： 25-50mg 日2次比索洛尔：初始剂量2.5mg 日1次，常规剂量 5mg，日1次，最大剂量每日不超过10mg阿替洛尔：初始剂量，6.25-12.5mg，日2次，按需要及耐受量渐增至一日50-100mg普萘洛尔：初始剂量10mg，日3-4次，可单独使用或与利尿剂以及二氢吡啶钙离子拮抗剂合用，剂量应逐渐增加，一日最大剂量100mg,高血压药物治疗,钙离子拮抗剂：起效较快，作用强，剂量与疗效呈正相关；不良反应：面潮红，下肢水肿，与剂量增大有关，个别出现心率增快、头痛、牙龈肿胀硝苯地平，初始剂量10mg，日3次，维持剂量10-20mg，日3次；硝苯地平缓释片，10-20mg，日2次；硝苯地平控释片，30-60mg，日1次；氨氯地平，初始剂量2.5-5mg，日1次，最大可加量至10mg，日1次；尼群地平，初始剂量10mg，日1次，以后可调整为10mg，日2-3次，或20mg，日2次,高血压药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐或联合使用利尿剂可增强作用，特别适用于伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳，血管神经性水肿禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女卡托普利：初始剂量12.5mg，日2-3次，按需要1-2周内增至50mg，日2-3次；依那普利：初始剂量5-10mg，日1-2次，维持剂量10-20mg，最大剂量一日40mg，分1-2次服,高血压药物治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 适用于高血压合并糖尿病肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、房颤的预防和治疗、ACEI不耐受不良反应：腹泻，高血钾禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女缬沙坦：80-160mg，日1次，可加量至1倍剂量，日1次，最大剂量320mg/d,高血压药物治疗,a肾上腺素受体阻断药不作为普通高血压首选，适用于高血压伴有前列腺增生或与其他降压药物联合治疗顽固性高血压哌唑嗪，初始剂量0.5mg，日3次，可逐渐增加剂量1-8mg/d，分3次口服不良反应：体位性低血压、头晕、头痛、心悸、口干、恶心等,高血压药物治疗,固定复方制剂复方利血平，初始剂量0.1mg，日1次，经1-2周调整剂量，最大剂量一次0.2mg复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型，1片，日1次，维持量1片，对于有抑郁倾向及活动性溃疡的患者应小心使用,高血压药物治疗,联合治疗CCB联合ACEI或ARBACEI或ARB联合噻嗪