遵义医学院附属医院耳鼻咽喉科

鼻乳头状瘤,遵义医学院附属医院耳鼻咽喉科,乳头状瘤(papilloma)是来源于上皮组织的肿瘤。主要发生在鼻腔和鼻窦。国内文献记载，本病在鼻和鼻窦良性肿瘤中居第二位，约占30%，男女比例为3:1或更高。青少年虽有发病，但多见于40岁以上，以5060岁发病率最高。单侧发病。,【病因】目前尚有争议。多数学者支持与人乳头状瘤(human papillomatous virus, HPV)感染有关。【病理】1、硬性乳头状瘤来自鼻前庭或鼻中隔前部皮肤。上皮向体表增生、生长，间质少，上皮是鳞状细胞。2、软性乳头状瘤又称内翻性乳头状瘤(inverting papilloma)。来自鼻腔及鼻窦粘膜的上皮组织。上皮成分间质内呈管状、指状或分枝状生长，基底膜完整。,内翻性乳头状瘤在病理上属良性，但有很强的生长力，可呈多中心性生长。临床上有破坏周围骨质、向邻近结构和器官扩展、切除后易复发及恶变倾向等特点。故目前已将本归属为界于良、恶性之间的边缘性肿瘤、癌前状态或潜在性恶肿瘤。,【临床表现】1、硬性乳头状瘤好发于鼻前庭，鼻中隔前部。单发，瘤体较小，色灰，质硬，呈乳头或桑椹状。2、内翻性乳头状瘤大多单侧发病，双侧发病约10%。主要症状为：(1) 单侧鼻塞；(2) 粘脓涕或血涕；(3) 反复鼻出血；(4) 嗅觉减退、甚至失嗅。此外，随肿瘤的生长和累及部位的扩大，可出现相应的症状和体征。检查：肿瘤外观呈乳头状、息肉样、菜花样或分叶状；一般为广基(多在鼻腔侧壁)，质地较硬，可活动；红色或灰红色。,【诊断】硬性乳头状瘤诊断不困难。内翻性乳头状瘤有时外观似鼻息肉，常被误诊。单侧发病、易出血、手术后较快复发和广泛骨质破坏应考虑本病。下列情况应警惕恶变：(1)手术后迅速复发；(2)迅速侵犯邻近组织或结构；(3)反复鼻出血；(4)顽固性头面部疼痛。,【治疗】硬性乳头状瘤应予手术切除，切除的创面涂以鸦胆子油或作电凝固。此外，也可应用CO2激光切割、气化或冷冻，具有不出血的优点，且疗效好。思考题：鼻腔内翻乳头状瘤的特点？,鼻-鼻窦恶性肿瘤,鼻-前颅底恶性肿瘤中，以鼻-鼻窦恶性肿瘤为常见。国内统计，鼻-鼻窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的2.05%3.66%，国外报告为0.2%2.5%。在我国，鼻-鼻窦恶性肿瘤占耳鼻咽喉科恶性乳肿的21.74%49.22%。,【临床表现】1、鼻腔恶性肿瘤单侧鼻塞，初为间歇性，后为持续性。粘脓鼻涕，或带血、或鼻出血。可有头胀、头痛和嗅觉减退或丧失。2、上颌窦恶性肿瘤：Ohngren提出自内眦和下颌角之间作一想象的斜面，再于瞳孔处作一想象的垂直平面，将上颌窦分为4个象限。后外上象限的肿瘤常破坏后壁侵入翼上颌窝和翼腭窝，可进而破坏翼腭窝顶，或侵入颞下窝而侵犯颅中窝。,肿瘤的发展则出现以下临床表现：(1) 单侧脓血鼻涕：晚期可有恶臭味。(2) 单侧面颊部疼痛或麻木感：肿瘤侵犯眶下神经所致。,(3) 单侧鼻塞：多为进行性，肿瘤推压鼻腔外侧壁内移、或破坏鼻腔外侧壁侵入鼻腔所致。(4) 单侧上列磨牙疼痛或松动：肿瘤向下侵及牙槽所致。,肿瘤进而破坏窦壁，侵入邻近结构和器官则引起以下临床表现：(1) 面颊部隆起或进而发生瘘管或溃烂。(2) 眼部症状如泪溢、眼球向上移位、眼肌麻痹、眼球运动受限和复视、眶下缘变钝或饱满等。(3) 硬腭隆起甚或溃烂、牙槽变形、增厚和牙齿松动或脱落。(4) 顽固性神经痛和张口困难。(5) 颞部隆起，头痛，耳痛，内眦部隆起等。,【诊断】鼻-鼻窦恶性肿瘤早期无明显临床表现，当出现症状和体征时，肿瘤已有相当发展或已是较晚期。单侧进行性脓血鼻涕和鼻塞，应警惕鼻-鼻窦恶性肿瘤。单侧面颊部疼痛或麻木感和单侧上列磨牙疼痛或松动应警惕上颌窦恶性肿瘤。前、后鼻镜检查对诊断极为重要。,鼻窦CT或MRI检查可明显肿瘤的大小和侵犯范围。对高度怀疑恶性肿瘤、但临床又不能确诊者，可重复活检或行鼻窦探查术。诊断时应注意鉴别鼻咽癌。思考题：上颌窦癌临床表现？用哪些手段来诊断？,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽纤维血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)为鼻咽部最常见的良性肿瘤，常发生于1025岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。病因不明。,【病理】肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜。其间分布大量管壁薄且无弹性的血管，这种血管受损后极易出血。肿瘤具有向邻近组织扩张生长能力，常通过裂孔侵入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内。,【临床表现】1、出血鼻出血或从口中吐血为其重要症状。2、鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔，引起一侧或双侧鼻塞，常伴有流鼻涕，闭塞性鼻音，嗅觉减退等。 3、其它症状肿瘤压迫咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闭及听力下降；肿瘤侵入邻近结构则出现相应症状，如侵入眼眶，则出现眼球突出 。,【检查】1、前鼻镜检查常见一侧或双侧鼻腔有炎性改变，腔后粉红色肿瘤。2、间接鼻咽镜检查可见鼻咽部圆形或分叶状红色肿瘤，表面光滑而富有血管，覆有正常粘膜。,3、触诊手指触诊可触及肿块基底部。但触诊应轻柔，因触诊极易引起大出血，临床应尽量少用。4、影像学检查。思考题：鼻咽纤维血管瘤的特点？,鼻 咽 癌,鼻咽癌(carcuinoma of nasopharynx)是我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建等省(自治区)发病率高，贵州也是高发区。男性发病率约为女性的23倍，4050岁为高发年龄组。,【病因】目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。1、遗传因素2、EB病毒1964年Epstein和Burkitt淋巴瘤肿瘤细胞中，发现疱疹病毒样颗粒，称之为Epstein-Barr病毒。3、环境因素,【病理】鼻咽癌98%属低分化鳞癌；高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。【临床表现】由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常见症状为：,1、鼻部症状早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起重视。2、耳部症状肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭用及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。3、颈部淋巴结肿大 4、脑神经症状,【检查】1、后鼻镜检查鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为粘膜下隆起，表现光滑。早期病变不典型，仅表现为粘膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满。对这些病变要特别重视，以免漏诊。,2、颈部触诊3、电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现早期微小病变。4、EB病毒血清学检查5、影像学检查,【诊断】详细询问病史非常重要。若患者出现不明原因的回缩涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状，应警惕鼻咽癌可能。除常规耳鼻咽喉检查和仔细颈部触诊外，还须行后鼻镜、EB病毒血清学、影像学等项检查，对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。,【治疗】由于鼻咽癌多为低分化鳞癌，因此放射治疗为首选。思考题：1、鼻咽癌好发部位？ 2、早期如何表现？ 怎样早期诊断？,喉乳头状瘤,喉乳头状瘤(papilloma of larynx)是喉部最常见的良性肿瘤。可发生于任何年龄，但以10岁以下儿童多见。儿童的乳头状瘤极易复发，多数为多发性，随年龄增长有自限趋势。成年病人则有癌变可能。,【病因】现多认为病毒感染所致。【临床表现】常见症状为进行性声嘶，肿瘤较大者甚至失声，也可出现喉鸣及呼吸困难。喉镜检查可见淡红色或暗红色、表面不平、呈乳头状的肿瘤。成人病变一般为单发性，幼儿者多基底广，多发性，常发生于声带、室带及声门下区，也可蔓延至气管。,【治疗】喉镜下摘除。儿童病人易发病，需反复多次手术。现已广泛应用显微支撑喉镜下摘除瘤体，或用CO2激光汽化瘤体。思考题：喉乳头状瘤有何特点？,喉癌,喉癌(carcinoma of larynx)是喉部最常见的恶性肿瘤，其发病率目前有明显增长趋势。喉癌的发病率地区差别很大，东北地区发病率最高，占全身恶性肿瘤5.7%7.6%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%35%，其男女性别发病率差别很大，男女之比为8.430:1。,【病因】迄今尚不完全明了，可能与下列因素有关：1、吸烟2、饮酒3、空气污染4、病毒感染5、癌前期病变6、性激素,【病理】鳞状细胞癌占全部喉癌的93%99%。腺癌、未分化癌等极少见。喉癌中以声带癌居多，约占60%同般分化较好，转移较少。原位癌为局限于上皮层中发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。声门上型癌次之，约占30%。声门上型癌一般分化较差，转移较多见，预后亦差。声门下型癌极少见，约占6%。,【扩散转移】喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及癌肿的大小等密切相关，其途径有(1)直接扩散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸润，扩大其病变。(2)淋巴转移：转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结，然后循颈内静脉向上、下淋巴结转移。声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。(3) 血行转移：可随血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。,【临床表现】根据癌肿发生的部位，症状表现不一。1、声门上型包括原发部位在会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区等处的喉癌。早期常无显著症状，仅有喉部不适感或异物感。,2、声门型 癌肿发生于声带，以前、中1/3处较多。早期症状为声嘶，随着肿物增大，声嘶逐渐加重，如进一步增大，则阻塞声门，引起呼吸困难。3、声门下型 即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。因位置隐蔽，早期症状不明显，常规喉镜检查不易发现。,【检查】喉镜检查见喉癌的形状有菜花型、溃疡型、结节型及包块型。详细检查喉的各部分。,【诊断】诊断根据症状、检查和活检等。凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者，均须用喉镜仔细检查，以免漏诊。对可疑病变，应在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，确定诊断。喉部X线检查如侧位片、断层摄片、喉部CT及MRI检查等有助于了解癌肿的浸