呼吸衰竭病人治疗护理进展.ppt

重庆医科大学附属第一医院呼吸内科樊丽平 呼吸衰竭病人治疗护理进展 主要内容 定义病因及发病机制分类临床表现诊断要点治疗要点护理 呼吸功能 肺泡 肺毛细血管 组织毛细血管 线粒体 定义 临床定义 各种原因引起肺通气和 或 换气功能严重障碍 缺氧 或伴有二氧化碳潴留 生理功能和代谢紊乱的临床综合征 病理生理学定义 Compbell提出 在海平面静息状态下呼吸室内空气时 PaO2 60mmHg或伴有PaCO2 50mmHg 病因与发病机制 病因与发病机制 病因 气道阻塞性病变 肺血管病变 神经肌肉病变 胸廓与胸膜病变 肺组织病变 病因与发病机制 低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气 血流比例失调肺内动 静脉解剖分流增加氧耗量增加 PAO2 mmHg PACO2 mmHg 肺通气不足 肺通气功能障碍 肺泡通气量不足 肺泡氧分压 肺泡二氧化碳 型呼吸衰竭 肺泡通气量 L min 弥散障碍 呼吸膜 弥散障碍 气体的弥散面积减小肺泡膜的厚度增加气体与血液接触时间缩短气体的弥散能力减低或气血界面两侧的气体分压差减小 气体弥散量减少 低氧血症 通气 血流比例失调 正常 通气 血流比例失调 动静脉样分流 通气 血流比例失调 死腔通气 通气 血流比例失调 死腔通气 正常 动静脉样分流 肺内动 静脉解剖分流增加 氧耗量增加 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一发热 寒战 呼吸困难 抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分压下降氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍 则会出现严重的缺氧 病因与发病机制 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响中枢神经系统循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡 电解质 缺氧对中枢神经系统的影响 脑对缺氧敏感 缺氧最容易引起脑功能障碍 完全停止供氧4 5min 不可逆的脑损害急性 断O210 20s 抽搐 昏迷 4 5min不可逆损害 逐渐缺氧 轻PaO250 60mmHg注意力 定向力 智力 中PaO240 50mmHg恍惚 谵妄重PaO2 30mmHg昏迷 20mmHg数分钟脑细胞不可逆损伤 CO2潴留对中枢神经系统的影响 轻度CO2增加 脑皮质兴奋 失眠 精神兴奋 烦躁不安等症状 PaCO2继续升高 脑皮质下层受抑制 中枢神经处于麻醉状态 肺性脑病 CO2潴留 脑血管扩张 脑血管通透性增加 脑细胞及间质水肿 颅内压增高 压迫脑组织和血管 加重脑缺氧 对循环系统的影响 PaO2 PaCO2 HR 收缩 CO Bp 动脉收缩 肺动脉高压 肺心病 HR Bp 早搏室颤心脏停搏 心 脑 毛细血管扩张 肾 脾 肌肉血管收缩 对呼吸系统的影响 缺氧对呼吸的影响是双向的O2 PaO2 60mmHg 反射性兴奋呼吸中枢O2 PaO2 30mmHg 直接抑制CO2对呼吸中枢具有强大的兴奋作用CO2 兴奋CO2 PaCO2 80mmHg 抑制 麻痹 对消化系统与肾功能的影响 PaO2 损害肝细胞 ALT 胃粘膜缺血 应激性溃疡 肾血管收缩 肾功能受损 对血液系统的影响 缺氧可以刺激骨髓造血功能增强使红细胞生成素增加红细胞 血蛋白增多 有利于增加血液携氧量 但亦增加血液粘稠度 加重肺循环和右心负担 长期缺氧可引起血管内皮细胞损害 血液进入高凝状态 DIC 缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢性酸中毒 高钾血症 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒 高钾血症 低氯血症 分类 按血气分析分类 型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2降低或正常 主要见于肺换气障碍 肺组织病变 肺血管病变 型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 伴有PaCO2 50mmHg 见于肺泡通气不足 气道 胸廓 神经病变 分类 按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 多种突发致病因素慢性呼吸衰竭 呼吸和神经肌肉系统的慢性疾病慢性呼吸衰竭的急性发作 分类 按发病机制分类泵衰竭 通气性呼吸衰竭 型呼吸衰竭 神经肌肉病变 胸廓病变等 肺衰竭 换气性呼吸衰竭 型呼吸衰竭 肺组织 肺血管病变或气道阻塞等 分类 氧合衰竭 通气衰竭 肺疾患引起的呼吸衰竭主要表现为氧合衰竭 或与通气衰竭共存 所有的泵衰竭均属于通气衰竭 上呼吸道阻塞引起的呼吸衰竭也属此类 I型呼吸衰竭 II型呼吸衰竭相当于通气衰竭或通气与氧合衰竭共存 根据呼吸功能的障碍是偏重于氧合功能不全 还是通气功能不全 临床表现 导致呼衰的基础疾病的表现基础疾病的不同表现各异 如脑血管意外 可有头痛 头晕 昏迷 偏瘫 呕吐 瞳孔改变和病理征等 细菌性肺炎则有寒战 发热 咳脓性痰或铁锈色痰 胸痛 呼吸困难 听诊可闻湿性罗音或肺实变体征等 不要被基础疾病的某些严重表现转移了对呼吸衰竭的注意 从而延误对呼衰的诊断和治疗 临床表现 呼吸困难 最早出现的症状表现为节律 频率 幅度的改变中枢性 潮式 间歇式 叹气样周围性 表现为点头 提肩样呼吸 呼衰晚期可没有明显呼吸困难 表现为昏迷慢性阻塞性肺疾病 辅助呼吸肌参与 呼气延长 浅快 浅慢 潮式 临床表现 临床表现 发绀 缺氧的典型症状SaO2 90 还原血红蛋白 50g L 发绀 中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀 末梢循环障碍 临床表现 临床表现 精神 神经症状缺氧 急性 错乱 狂躁 抽搐 昏迷慢性 智力 定向障碍二氧化碳潴留 兴奋 失眠 烦躁 抑制 淡漠 昏睡 昏迷pH代偿 PaCO2 100mmHg 可保持日常生活pH 7 3急性 精神症状明显 精神神经系统症状 临床表现 血液循环系统PaO2 PaCO2 HR CO Bp 肺动脉压 右心衰PaCO2 皮肤温暖多汗 头痛PaO2 酸中毒 心肌损害 Bp 心律失常心脏停搏 球结膜充血水肿 临床表现 消化与泌尿系统症状ALT BUN 胃肠道黏膜充血 水肿 应激性溃疡 消化道出血上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失 诊断 诊断要点 基础疾病 症状 体征 血气分析有导致呼吸衰竭的疾病或诱因有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现血气分析 PaO2 60mmHg 伴或不伴PaCO2 50mmHg 并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时 呼衰诊断即可成立 血气分析重要指标 动脉血氧分压 PaO2 是物理溶解于血液中氧分子所产生的压力动脉血二氧化碳分压 PaCO2 是物理溶解于血液中二氧化碳分子所产生的压力 是反映肺泡通气的最好指标 PH值血液中氢离子浓度的负对数值 它反映血液的酸碱度剩余碱 BE 它是人体代谢性酸碱失衡的定量指标 与呼吸无关碳酸氢盐 HCO3 判断代谢性酸碱紊乱的指标SaO2单位血红蛋白的含氧百分数 酸碱失衡类型 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒三重酸碱失衡 呼吸衰竭严重程度分级 治疗原则 保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病 消除诱因预防和治疗并发症化痰 祛痰 排痰 吸痰 缓解支气管痉挛 支气管解痉剂 糖皮质激素 保持呼吸道通畅 最基本最重要的的治疗措施 氧疗 原则 保证PaO2 60mmHg或SaO2 90 的前提下 尽量减少吸氧浓度 氧疗的方法 鼻导管 鼻塞 面罩高浓度吸氧给氧浓度 50 低浓度吸氧给氧浓度 35 FlO2 21 4 氧流量 L min 氧疗 型呼衰V Q失调 弥散障碍 氧耗量增加提高给氧浓度可纠正缺氧 A V样分流 30 FiO2 50 不能纠正 氧疗 型呼衰 通气功能障碍原则 低浓度给氧原因 中枢化学感受器对CO2反应减低 靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激维持一定通气量高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足 死腔容量 潮气量 VD VT 相对肺泡通气 增加通气量 减少CO2潴留 呼吸频率 潮气量 氧耗量 CO2生成 呼吸兴奋剂呼吸中枢 合理使用呼吸兴奋剂机制 合理使用呼吸兴奋剂 适应症效果好 中枢抑制权衡应用 支气管肺疾患 呼吸肌疲劳无效 呼吸肌病变 间质纤维化 肺水肿 肺炎注意应用同时 减轻呼吸道机械负荷提高吸氧浓度可配合机械通气常用药物 尼可剂米 可拉明 机械通气 是利用呼吸机把气体泵入及排出肺部的一种技术 无创机械通气 通过鼻面罩与患者相连的机械通气 适应症轻度呼吸衰竭神志清醒能合作痰量少 禁忌症自主呼吸微弱昏迷有误吸可能面部创伤术后多脏器功能衰竭不合作 缺点轻度呼吸衰竭辅助通气痰液引流差胃肠胀气密闭差面部损伤 无创机械通气 面罩吸氧 5 10升 分 SpO2 95 使用无创正压机械通气 模式通常选用S T模式 压力水平随病情相应调节 持续应用 包括睡眠时间 暂停时间 30分钟 直到病情缓解 有创机械通气 通过气管插管或气管切开与患者相连的机械通气 氧饱和度应保持在 90 的水平 先天性紫绀性心脏病和晚期COPD病人除外 避免吸入氧浓度 50 以防止氧中毒 注意血气分析等监测急性呼吸窘迫综合症 ARDS 常采用PEEP 序贯治疗 无创通气 有创通气 无创通气机械通气 mechnicalventilation 机械通气是治疗急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重最有效的手段 机械通气适应症 阻塞性通气功能障碍 AECOPD 哮喘急性发作限制性通气功能障碍 间质性肺疾病肺实质病变 ARDS 重症肺炎心肺复苏需强化气道管理者 防止窒息预防性使用 心 胸外科手术 机械通气使用指征 严重呼吸衰竭和ARDS经积极治疗后 情况无改善者呼吸型态严重异常 成人呼吸频率 35 40次 分或 6 8次 分 或呼吸不规则 抑制者意识障碍严重低氧血症PaCO2进行性升高 PH动态下降 机械通气与病人连接方式 面罩气管插管 经鼻插管和经口插管气管切开慢性呼吸衰竭病人有反复发作可能 也可能需要多次应用机械通气治疗 人工气道选择应尽可能选择无损伤性的方法 几种连接方法比较 口 鼻面罩 属于无创伤性人工气道 可以反复应用 经口或鼻导管插管 对慢性呼吸衰竭病人来说 经鼻导管插管较口导管插管为好 应该是最理想的途径 气管切开 慢性呼吸衰竭病人需要应用机械通气时 一般不考虑应用气管切开 除非应用机械通气治疗的时间太长 病人已经成为呼吸机依赖时 为便于气道护理和病人耐受而行气管切开 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 呼吸性酸中毒最常见失衡类型治疗 改善通气 不宜补碱呼酸 代酸低O2血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量 适量补碱 PH 7 25 呼酸 代碱医源性为多 CO2排出过快 补碱 利尿治疗 补氯 补钾 促进肾脏排出HCO3 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 低钾 低氯时补给氯化钾低钠为常见 应及时纠正 抗感染治疗呼吸道感染是呼衰最常见的诱因免疫功能低下易反复感染气管插管 机械通气易增加感染痰培养及药敏试验选择合适的抗生素通常需要使用广谱高效的抗菌药物 如第三代头孢菌素 氟喹诺酮类等 碳青酶烯类以迅速控制感染 并发症 慢性肺源性心脏病 右心衰竭消化道出血休克DIC多器官功能衰竭 营养支持 应常规鼻饲高蛋白 高脂肪 低碳水化合物 及适量多种维生素和微量元素的流质饮食碳水化合物45 50 蛋白质15 20 脂肪30 35 循序渐进 先半量 渐增至理想需要量必要时予静脉高营养 护理诊断 与呼吸道分泌物多而黏稠 咳嗽无力 意识障碍或人工气道有关 清理呼吸道无效 护理措施 一般护理专科护理病情观察心理护理健康指导 一般护理 环境 病室需要安静 阳光充足 空气新鲜 严格限制探视 防止交叉感染 一般护理 休息与体位卧床休息 根据病情 选择不同体位 协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位 一般半卧位或坐位 昏迷患者要侧卧 头转向一侧 以免咽喉分泌物堵塞气管 气管插管切开患者应取仰卧位 呼吸衰竭多采用半坐位 一般护理 饮食护理给予高热量 高蛋白 富含多种维生素 易消化 少刺激性的流质或半流质饮食 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养 氧疗护理 缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点 合理给氧 增加肺泡内氧分压 提高氧弥散能力 以纠正缺氧 氧疗适应证 呼吸衰竭病人PaO2 60mmHg 是氧疗的绝对适应证 鼻塞法鼻导管 面罩吸氧 根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度 氧疗护理 氧疗疗效的观察 若呼吸困难缓解 发绀减轻 心率减慢 尿量增多 神志清醒及皮肤转暖 提示氧疗有效 若发绀消失 神志清楚 精神好转 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 考虑终止氧疗 停止前必须间断吸氧几日后 方可完全停止氧疗 若意识障碍加深或呼吸过度表浅 缓慢 提示CO2潴留加重 应根据血气分析和病人表现 遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度 病情观察 观察呼吸困难的程度 呼吸频率 节律和深度 观察有无发绀 球结膜充血 水肿 皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现 监测生命体征及意识状态 监测并记录出入液量 血气分析和血生化检查 电解质和酸碱平衡状态 观察呕吐物和粪便性状观察有无神志恍惚 烦躁 抽搐等肺性脑病表现 一旦发现 应立即报告医师协助处理 对症护理 保持呼吸道通畅鼓 神志清醒的患者 向患者讲清咳嗽咳痰的重要性 鼓励患者咳嗽 并教给患者行之有效的咳嗽方法 如深吸一口气后用力咳使附着于管壁的分泌物便于咳出 有利气体进入肺泡 以维持氧张力 转 经常转换体位 能改善肺部血液循环 保证支气管各方面的引流 以利于支气管分泌物的排出 昏迷患者在翻身应先吸净口腔壁咽部的分泌物 以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息 一般1 3h翻身一次并做好压疮护理 防止压疮的发生 对症护理 保持呼吸道通畅拍 翻身时 用手掌轻轻的叩打患者的胸背部 由下而上 顺序拍打 通过拍打的震动使痰易于咳出 吸 咳嗽无力 不能自行咳嗽 呼吸道又有痰液堵塞的患者 应立即采取口腔或壁腔吸痰 吸痰时可滴入等渗盐水少许 或化痰药物 并配合拍打胸背部通过振动 使痰液易于吸出 对症护理 保持呼吸道通畅雾 雾化吸入是使药液成雾状喷出 而进入患者体内支气管与肺泡 解除支气管痉挛 并使痰液稀释便于排出 时间不宜过长 每次吸入时间20min 正确雾化 用口吸气用鼻子呼气 慢慢深吸气可使吸入雾量增多而进入较深支气管 在吸气末时屏气片刻 有利于雾粒在支气管壁上吸附 雾化治疗过程中 应密切观察病情疗效 发绀减轻 咳嗽减少 痰液稀 肺部啰音减少 表示疗效良好 如出现痰变黏稠 不易排出 呼吸困难 发绀显著 提示疗效不好 应查看原因 对症护理 建立人工气道 人工气道护理 固定导管 保持气管插管下端在气管隆突上3 5cm 插入过深 导致一侧肺不张 过浅易使导管拖出 选择合适的牙垫 以利于固定和吸痰 保持人工气道通畅 湿化 定时给予气道内滴注湿化液 加强气道冲洗 雾化吸入及吸痰 吸痰时注意痰的颜色 量 性质及气味 发现异常及时通知医生 并给予相应处理 人工气道护理 吸痰时严格执行无菌操作 吸痰顺序气管内 口腔 鼻腔 不能用一根吸痰管吸引气管 口鼻腔 每次吸痰时间不能超过15秒 监测气囊压力 放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物 每隔4至6小时将气囊放气5分钟 做好预防肺炎 肺不张等并发症的护理 气管插管后监测血氧饱和度 心率 血压及血气指标 药物护理 抗菌药物应按处方的浓度在规定时间内滴入 使用过程中注意药物不良反应 使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅 滴速不宜过快 用药后注意患者神志及呼吸的变化 如出现头痛 恶心 上腹部不适等不良反应时要减慢输液速度并报告医生 使用糖皮质激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染 并做相应