常见糖皮质激素及其临床合理应用

常见糖皮质激素及其临床合理应用,张 达,糖皮质激素,糖皮质激素定义及临床常见药物,糖皮质激素的作用和临床应用,给药剂量和方法,糖皮质激素的一般应用原则,常见的不良反应,糖皮质激素,糖皮质激素（GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇,定,义,临床常见药物,可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone,内源性,泼尼松 Porednisone泼尼松龙 Prednisonlone甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone,外源性,各类糖皮质激素药动学特点的比较,各类糖皮质激素药动学特点的比较,生理状态下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。,超生理的量应用的糖皮质激素抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等药理作用，还有对血液和造血系统以及中枢神经系统的作用。,糖皮质激素的作用,对水和电解质代谢的作用,对脂肪代谢作用,对蛋白代谢作用,对糖代谢作用,04,03,02,01,糖皮质激素生理作用,1、对糖代谢的作用,糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源 增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用,2、对蛋白代谢的作用,促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。 长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、影响儿童的生长发育。,3、对脂肪代谢的作用,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。,4、对水和电解质代谢的作用,生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾,起较弱的盐皮质类固醇的作用。皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。,糖皮质激素的药理作用,抗炎下调促炎因子，上调抑制促炎因子；改善和消除红肿热痛，减轻组织粘连和抑制瘢痕的形成。,抗休克稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性,改善循环。,免疫抑制作用于免疫过程中多个环节； 小剂量抑制细胞免疫； 大剂量干扰体液免疫。,抗毒增强机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热并缓解中毒症状，不能中和毒素,对外毒素无作用。,糖皮质激素的临床应用,01,02,03,04,05,06,07,08,替代疗法,皮肤病,血液病,急性严重感染,防止某些炎症的后遗症,休克,自身免疫和过敏性疾病,肾脏疾病,01,03,04,05,06,07,08,02,临床应用,1.替代疗法（肾上腺皮质功能不全） 适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。2. 严重感染 用于中毒性感染或伴有休克者，同时应用足量有效的抗生素控制感染。对于病毒感染不宜应用，以免减弱防御系统，还有促使病毒扩散的危险。 3. 防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。 对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。,临床应用,4. 休克 对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。5. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应 过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。,临床应用,6. 肾脏疾病大部分原发性肾小球疾病部分继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎间质性肾炎 药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎 肾移植排异反应,临床应用,7. 血液病：能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。8.皮肤病：接触性皮炎，湿疹，银屑病，神经性皮炎等,GCs的给药剂量和方法,1.每日投药法 一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用 GCs，首先使用强的松 1 2mg/kg d-1，分 3 次投药 病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量30mg，即 可改为每日一次顿服 如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量 当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些 辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠 用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激 素的减量更为顺利 地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对 HPA 产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法,GCs的给药剂量和方法,2.隔日投药法 隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效GCs，使既能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的 隔日投药的时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰，并通过负反馈机制抑制 ACTH 分泌，故此时给予外源性激素不至于对 ACTH 的正常分泌产生明显的影响。傍晚内源性激素减少，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从而保证了体内 ACTH 的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产生，使患者在不服药当日仍保持正常的内分泌功能 隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg，在实际临床应用中，一般掌握在 80100mg 增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，最初每次减少 510mg，当减至每日20mg时应每次减少 2.5mg，直至不服药日完全停用为止,GCs的给药剂量和方法,3.每周五日投药法 为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副作用，并能 使病情迅速和长期得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病多采 用每周 5日投药法 强的松的周剂量一般为 100 200mg 左右，日剂量 20 40mg， 周 1，2，3，5，6 服药；周 4、日停药 6 周为一疗程，每 6 周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维 持剂量 如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每周 1 再加用地塞米松 10 20mg 静脉推注一次加强治疗，可使症状迅速得到缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用地塞米松,GCs的给药剂量和方法,4.给药剂量 小剂量 小剂量替代疗法： 5mg 小剂量维持疗法： 10mg 中剂量 短疗程或中程疗法：20 60mg 的治疗阶段 减量阶段 停药 长程疗法：2060mg 的治疗阶段 减量阶段 维持阶段 停药,GCs的给药剂量和方法,5.冲击疗法 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 一般用甲强龙 1000mg（或氢化可的松 1000mg/d）溶于 5葡萄糖液 250 ml中静脉滴注，连用35天，随之改为强的 松每日 60 100mg 口服，然后再根据病情逐步减量（强的松 60mg 每天减少 10mg 停药 ） 用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾 炎、Goodpaster综合征等）或器官移植急性排斥反应的患者,糖皮质激素的减量指征,03,出现严重毒副作用,04,出现机会菌感染不能控制,01,病情已控制,02,对糖皮质激素治疗无反应,糖皮质激素的减量原则,疗程 10天者可突然停药冲击治疗后可恢复原口服剂量早期快减,晚期慢减病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服3次/日 顿服 隔日顿服 停药尽早加用其他免疫抑制剂,糖皮质激素的禁忌症,07,库兴综合征,05,骨质疏松,06,心肾不全,08 抗菌药不能控制的感染,04,糖尿病,01,活动性结核病,02,严重高血压,03,精神病,GCs应用的一般原则,.1. 严格掌握适应症 在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前 病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的 危害性等 一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进 展或严重致残的疾病,GCs应用的一般原则,2避免产生副作用 皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 成人可的松每日7.5mmg 很少引起副作用，如15mmg 其发 生率则增多 一般用药2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用 激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等,GCs应用的一般原则,3. 个体化用药 个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状 腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂 量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长， 所需的剂量则相对较小,GCs应用的一般原则,4. 正确评价糖皮质激素的疗效 GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价,GCs应用的一般原则,6. 合理选药 有钠水潴留：强的松龙、甲强龙 有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分 别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙） 合并脑水肿：DXM 间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙,常见不良反应,1.医源性的肾上腺皮质功能亢进症：主要为肌无力或肌萎缩，向心性肥胖，满月脸，高血压，高血脂，骨质疏松，糖尿病等，一般停药后自行恢复正常。2.诱发或加重感染或