心血管病围介入治疗期的护理

心血管病围介入治疗期的护理固原市医院心内科 刘晓玲 马文娟,一. 概述,一、介入治疗术前护理常规,二、介人治疗术中护理管理,三、介入治疗术后护理常规,护理评估护理措施,麻醉方法的选择,准备工作,术中监护,术中护理常规,四、并发症的观察与护理五、预防感染六、健康教育, 、 概述：心血管介入治疗是近2030年来发起来的一种新的治疗方法，它是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，在医学影像设备的引导下通过特别的介入治疗精密器械对体内的病变进行诊断和局部治疗。,围介入治疗期是指以介入治疗为中心，从确定手术日起到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。它包括着介入治疗前、中、后三个阶段的处理。目前将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使患者能够获得一个最佳的手术治疗效果，有别于以往习称的手术准备与手术后处理的单独概念。介入治疗技术的应用范畴日益扩大，虽然它方便、简捷、安全、治愈率高，但也是一种创伤性检查和治疗，存在各种医疗风险，通过围介入治疗期的护理，使患者增加对疾病及创伤的耐受性，有助于患者以最佳的身心状态接受治疗，预防或减少介入治疗术后并发症的发生，促进患者早日康复。,一、介入治疗术前护理常规(一)护理评估1一般资料性别、年龄、职业、体重、过敏史、家族史、生育史等。2健康史包括本次发病的诱因、主诉、病情摘要、症状和体征；有无伴随其他系统疾病，如心脑血管系统、内分泌系统等疾病。,3介入治疗术的耐受性(1)耐受良好：全身情况良好，重要脏器无器质性病变，介人治疗对全身影响较小，稍做准备便可接受治疗。(2)耐受不良：全身情况差，所患疾病对全身影响明显，或重要脏器有器质性病变，功能濒临或已失代偿，需要经积极、全面的准备方可接受治疗。4心理状况 心、脑血管疾病往往起病急骤，患者缺乏心理准备，对介入治疗的担心和其他严重不适以及功能障碍，使患者的心理矛盾突出，因此，介入治疗前护士应全面评估患者的心理状态，同时提高患者家属对疾病的认识，得到患者家庭的支持也是至关重要的。,(二)护理措施1心理护理 护士应热情接待患者人院，根据其性别、年龄、职业、文化程度、性格、宗教信仰等个体特点，用通俗易懂的语言解释疾病及介入治疗的必要性和重要性，介绍术前准备、术中配合、术后注意点及介入治疗的相对安全性和技术的可行性。消除患者对介入治疗的紧张心理，以配合医师成功地实施手术。2.营养支持 术前增加营养可以改善患者的贫血状况，提高机体的抵抗力和耐受力，保证介入治疗的顺利进行，指导患者进食高蛋白、高热能、高维生素、低脂肪，以及易消化的食物，如新鲜牛奶、豆浆、水果、鸡蛋等。,3.疼痛的护理 需要行介入治疗的晚期肿瘤、血栓形成、急性出血等的患者，都有不同程度的疼痛症状。护士应评估疼痛的病因、诱因、性质、部位、持续时间，动态观察疼痛的变化，做 好疼痛评估工作，可在介入治疗前6lOh使用芬太尼透皮贴剂，预防术后疼痛的发生。疼痛发生时，做好相应的护理，如协助患者取舒适卧位，指导患者使用放松技巧，如搓擦、按摩、缓慢 有节奏的呼吸、分散注意力等。必要时遵医嘱应用镇痛药，如美施康定、布桂嗪(强痛定)，吗啡、哌替啶(度冷丁)等，定时做好疼痛评估。,4术前常规准备(1)辅助检查：术前协助做好各项常规检查，如血常规，大、小便常规，胸片，心电图，B超，HIV，HCV，三抗，梅毒血清抗体，CT及磁共振等，重点是肝功能、肾功能及凝血功能检查。(2)药物过敏试验：术前应根据医嘱做好碘剂过敏试验，并认真记录，皮试前护士应了解患者有无诱发碘过敏反应的危险因素，注意碘过敏试验应该选用同种、同批号的对比剂(如欧乃派克、优维显、安射力等)1ml静脉注射。(3)皮肤准备：患者于术前ld沐浴，更换清洁衣服，然后根据穿刺部位做相应的皮肤准备，最常用的穿刺部位为腹股沟区，应进行双侧腹般沟区及会阴部备皮，并检查穿刺部位皮肤有无感染、破损等。其他部位的皮肤准备，根据疾病所采取的介入治疗要求准备。并注意穿刺侧足背动脉搏动情况，以便于术中及术后作对照。(4)胃肠道准备：介入治疗前ld给予易消化饮食，术前4h禁饮食，如果采用全麻，需要从术前ld晚20：00后禁食、禁水，以防止在麻醉或手术过程中出现呕吐发生误吸。,(5)术前训练患者床上排便：以免术后卧床、患者不习惯床上排便而造成尿潴留。对于手术时问长及患有泌尿生殖系统疾病的患者应留置导尿管，以获得清晰的造影图像，同时以免术中膀胱过度充盈致患者烦躁影响操作或因患者尿失禁而污染手术台。(6)术前一般准备：术前测量患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，如果体温超过375或血压升高，应通知医生做好相应的处理。术前协助测量患者身高、体重。以备术中计算用药剂量。根据患者病情术前遵医嘱给予抗生素治疗，以预防感染。术前晚按医嘱应用镇静药保证患者睡眠。术前30min遵医嘱给予镇静药，如地西泮10mg肌内注射。进导管室前患者应排空大、小便。去除带有金属物品的上农和内衣。(7)术前物品准备：备好术中可能使用的器械、材料与药品，并检查监护及抢救设备，使之呈备用状态，如心电监护仪、氧气、吸引器、除颤器、气管插管。(8)认真填写介入治疗术前护理记录单。,二、介人治疗术中护理管理1. 麻醉方法的选择冠状动脉造影、射频消融、起搏器安置等均选择局部麻醉。2准备工作(1)设定合理的导管室温度和相对湿度。导管室温度应保持在2224C，相对湿度保持在5565，低于50应纠正，以免影响手术患者的散热和静电蓄积。(2)在有噪声检测的条件下，将噪声高限设置在90dB。高于90dB的各种环境容易使工作人员思想分散，工作差错率大大提高。(3)检查各种医疗仪器的放置情况，做到每个手术台有单独集中的电源插座板；麻醉机、除颤机也有单独的插座板；避免仪器、电缆、导线扭曲、打结或被重物挤压而发生漏电事故。(4)逐一检查仪器的良好绝缘和可靠接地情况，尤其是对那些可能同时使用的仪器，如有创血压计、除颤机等。,3 术中监护(1)心率和心律的监测在各种介入检查、治疗过程中，常规行心电、血压监测，同时备临时起搏器，除颤器应呈备用状态，为心肺复苏争取时间。由于导管对心肌和冠状动脉的刺激、对比剂注射过多或使用离子型对比剂、导管嵌顿在冠状动脉内等因素，均可导致心律失常，因此，应加强心率、心律的监测。常用多导生理仪进行监测，将电极安放在肢体及胸前相应的部位上，可观察各种心律失常。对患者出现的各种心律失常应及时报告医师，根据具体情况做相应的处理。,(2)动脉压力监测在心脏疾病介入术中常用。通过股动脉、桡动脉直接穿刺，连接压力换能器，然后与监护仪压力传感器相连，显示收缩压、舒张压、平均压、动脉压的波形。动脉压力监测在冠状动脉疾病介人术中多指冠状动脉压力口的监测。术中压力突然升高而压力波形示动脉压波形时，应给予患者舌下含化降压药，待压力恢复正常后再进行操作；若压力突然降低，可能与导管插入过深、冠状动脉开口或起始处病变造成的导管嵌顿有关，回撤导管后压力仍不恢复，应及时给予升压药，如多巴胺、间羟胺(阿拉明)，并做好抢救准备。,(3)血氧饱和度监测血氧饱和度是指氧和血红蛋白的结合程度，即血红蛋白含氧的百分数。正常范围为9697，反映机体的呼吸功能状态及缺氧程度。在介入术中，全麻患者或发生休克、严重心律失常等的患者易发生低氧血症，故护理中应加强血氧饱和度的监测，有利于指导给氧治疗。同时，注意患者的皮肤温度、指甲颜色、指套松紧等变化。,(4)介入治疗中急救 由于疾病本身引起的脏器功能损害、操作技术引起的不良反应、疼痛、药物过敏反应等因素，均可引起患者的呼吸、循环及中枢神经系统意外，甚至心跳呼吸骤停。因此，应密切注意患者心电监护及生命体征的监测，发现异常及时向医师反映，一经确定心搏或(和)呼吸停止，应迅速进行以下有效抢救措施，挽救患者的生命。,保持呼吸道通畅：清除口腔内异物，如义齿、呕吐物，托起下颌。 人工呼吸：多采用口对口(鼻)人工呼吸法，有条件时应立即改行气管插管，采用呼吸器或呼吸机辅助呼吸。 人工循环：行胸外按压，单人操作，人工呼吸与胸外按压的次数比为2：15；双人操作的次数比为1：5。 电除颤：后期复苏时，室颤应以效果肯定的电除颤(非同步)治疗为主。电除颤的指征为心肌氧合良好，无严重酸中毒，心电图显示为粗颤。成人胸外除颤电能为200J，小儿为2Jkg，首次除颤未恢复节律心跳者，应继续施行心脏按压和人工呼吸，准备再次除颤，电量可适量加至300400J。,起搏：对严重心动过缓、房室传导阻滞的患者突发心跳停止，经复苏心跳恢复但难以维持者，可考虑放置起搏器。 复苏药物：用药途径以静脉用药为主，也可术者在台上动脉导管给药。肾上腺素是首选的常用药，每次0.5lml，为心脏正性肌力药物，可使室颤由细颤变为粗颤，易于电除颤成功；室性心律失常可静脉注射利多卡因治疗，根据病情使用阿托品、尼可刹米、洛贝林、二甲弗林(回苏灵)、多巴胺、问羟胺(阿拉明)、碳酸氢钠等药物。 护理：在抢救患者的过程中，护士应密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、尿量的变化，并认真记录。维持静脉通路，保持有效循环血容量。严格按医嘱给药，用药剂量、途径、时间要准确。在抢救患者的同时遵医嘱进行血气分析、电解质监测，以指导用药。做好患者家属的安慰、解释工作，及时向患者家属通报患者的病情及抢救经过，以取得患者家属的配合，提高抢救成功率。,4.术中护理常规术中护士的正确配合是保证手术顺利进行的重要环节，及时的物品传递可缩短介入治疗手术的时间；认真细致的病情观察和正确地实施监护手段，可及时发现患者的病情变化，以便做出预见性处理，减少各种不良反应及并发症的发生，提高介入治疗的成功率。因此，导管室护士在术中应配合医师做好以下工作，填写介入治疗术中护理记录单，如是全麻患者还需要完整填写介入治疗全麻患者护理记录单。,（1）患者的体位协助患者平卧于介人手术台上，双手自然放置于床边，用支架承托患者输液侧手臂，告知患者术中制动的重要性，避免导管脱出和影响荧光屏图像监视而影响手术的进行。对术中躁动不能配合者给予约束或全麻。术中还应根据介入手术的要求指导患者更换体位或姿势，不论哪种姿势都应注意保持呼吸道通畅。（2）准确传递术中所需物品和药物 使用前再次检查物品材料的名称、型号、性能和有效期，确保完好无损。术中所用药物护士必须再复述一遍药名、剂量、用法，正确无误后方可应用，并将安瓿保留再次核对。,（3）密切观察患者的病情变化，及时预防和处理并发症 监测患者生命体征、尿量、神志的变化：最好使用心电监护(注意电极一般选择贴在前额、肩和臀部，以免影响透视图像)，注意心率、心律、血压的变化。观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难，警惕心血管并发症的发生。由于导管和高压注射对比剂对心脏的机械刺激，易发生一过性心律失常、严重的心律失常以及对比剂渗透性利尿而致低血压。因此，应加强监护，一旦发生应对症处理，解除机械性刺激后心律失常仍未恢复正常者，应及时应用抗心律失常药物和开放静脉通道输液、输血及应用升压药，术中急救患者需要填写介入治疗抢救记录单。,低氧血症的观察与护理：对全麻者、&JL、有肺部疾患者，术中应注意保持呼吸道通畅，预防舌后坠及分泌物、呕吐物堵塞呼吸道而影响肺通气量。给予面罩吸氧，加强血氧饱和度的监测，预防低氧血症的发生。 下肢血液循环的观察与护理：术中由于导管、导丝的刺激及患者精神紧张等，易发生血管痉挛，处于高凝状态及未达到肝素化的患者易发生血栓形成或栓子脱落。因此，术中护士应定时触摸患者的足背动脉搏动是否良好，观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉、运动等，发现异常及时报告医生进行处理。,对比剂过敏反应的观察与护理：尽管目前非离子型对比剂的应用较广泛，但在血管内介入治疗中，对比剂过敏仍是过敏反应最常见的原因，尤其是在注入对比剂后及患者本身存在过敏的高危因素时易发生。发现患者面色潮红、恶心、呕吐、头痛、血压下降、呼吸困难、惊厥、休克和昏迷时，应考虑发生过敏反应。重度过敏反应可危及患者的生命，应引起护士的高度重视。,三、介入治疗术后护理常规1术后交接班 由导管室护士将患者护送至病房，如为全麻患者，术后在导管室苏醒，待生命体征平稳后由麻醉师和导管室护士共同将患者送回，同时做好书面的交接班工作。,2体位与休息 根据疾病性质、患者的全身状况及麻醉方式，选择利于患者康复及舒适的体位。全身麻醉未清醒者应取平卧位，头偏向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入呼吸道。全身麻醉清醒后及局部麻醉者可取仰卧位，抬高头部。动脉穿刺者穿刺侧下肢伸直并制动12h，静脉穿刺者下肢伸直并制动68h，以利于血管穿刺点收缩闭合，保持血流通畅，防止 血栓形成。肢体制动解除后可左右旋转或取健侧卧位。因患者处于强迫体位时间过长，将产生精神高度紧张，导致较严重的不适感。为减轻患者的痛苦，护士应指导患者翻身，翻身方法是：患者用手紧压穿刺处向健侧转动体位，避免屈膝、屈髋。术后需要抗凝治疗的患者，24h后可下床活动，一般造影者12h可下床，如果使用Angioseal血管封堵器或缝合器者，4h可下床活动，所有行介入治疗者均应该尽量避免做下蹲及增加腹压的动作。,3.穿刺部位的观察及护理 介入治疗结束后，应压迫穿刺点1520min后加压包扎，用lkg的沙袋压迫穿刺部位，动脉穿刺者压迫6h，静脉穿刺者压迫24h，注意沙袋不能移位。避免剧烈咳嗽、打喷嚏和用力排大便，以免腹压骤增而导致穿刺点出血。密切观察穿刺部位有无渗血、出血及皮下血肿形成，如有渗出及时更换敷料，保持穿刺部位敷料干燥，防止感染。,4. 术后30min即可进食、进水，并嘱患者多饮水，以利于对比剂排出。测血压l30min，连续6次，待血压平稳后停测，观察伤口有无渗血、渗液，观察穿刺侧下肢血循环情况密切观察足背动脉搏动是否减弱或消失、皮肤色泽是否苍白及温度是否下降、毛细血管充盈时间是否延长、穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍。观察足背动脉3060s次，双足同时触摸，以便对照。血栓形成多在术后13h内出现症状，所以，术后24h要做好观察记录。若趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝，则提示有股动脉血栓形成的可能，应及时通知医师进行相应的处理。告知患者绝对卧床24h、肢体制动12h，沙袋压迫的时间为68h。,5.生命体征的观察 介入治疗结束后将患者送回病房，部分患者进入CCU进行监护，根据患者病情及介入治疗术的不同，随时监测患者的心率、心律、血氧饱和度、血压及呼吸变化，大部分行栓塞术患者术后均有不同程度的发热，体温在37.538.5 护士应定时测量体温，并鼓励患者多饮水，以加速肾脏对对比剂、化疗药物及毒素的排泄。对高热患者应及时查找原因，警惕并发症的发生，并给予物理降温或遵医嘱给予抗生素治疗。对因颅内疾病行介入治疗的患者，还应注意观察患者的意识、瞳孔、语言及肢体活动变化，观察有无脑水肿、脑出血等情况的发生。对行溶栓术后的患者应密切观察有无出血倾向，警惕内出血的发生。,四并发症的观察与护理,心律失常心肌梗死栓塞并发症死亡对比剂反应穿刺局部并发症 拔除股动脉鞘管时并发症,心律失常：常见有心动过缓、P R问期传导延长、房室传导阻滞、多发性室性期前收缩，严重者可发生室性心动过速和心室颤动。缓慢性心律失常大多是因为对比剂影响，可经患者用力咳嗽后缓解，个别严重者可静脉注射阿托品，若仍不能恢复则应立即行临时人工起搏。也可因导管堵塞冠脉口造成急性缺血引起室性心动过速或室颤，一旦发生，立即将导管撤出，进行胸外按压并立即进行电除颤。,心肌梗死：常见原因导管或对比剂刺激引起冠状动脉痉挛；导管损伤冠状动脉口引起内膜撕裂，甚至血管急性闭塞；栓塞，可为血栓栓塞或气体栓塞，多由导管头或导丝带人或困排气不当，将气泡注入冠状动脉内。应术前肝素化，所有连接管道应严格排除所有气泡，导管操作务必轻柔，尽量减少不必要的动作，严密监测动脉压力和心电图变化。如果心肌梗死发生在术中，应尽快明确原因，给予硝酸甘油或硝苯地平治疗以解除冠状动脉痉挛，行冠状动脉内溶栓治疗或急诊介入性治疗、冠状动脉旁路移植(搭桥术)。,栓塞并发症：栓子来自导管或导丝表面形成的血栓、园操作不慎所致脱落的动脉粥样斑块、注入气泡等。可造成脑血管栓塞、肾动脉或肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞。一旦发生应积极治疗，包括应用血管扩张药和溶栓治疗等。,死亡：因冠状动脉造影而致死的人数，随经验积累和设备改进已明显减少。,对比剂反应：常见反应有皮肤反应：皮肤潮红、苍白、出汗、荨麻疹、血管神经性水肿等；神经系统反应：头痛，头晕，肌肉抽搐，失明，失语，偏瘫，大、小便失禁等，严重者可昏迷；呼吸系统反应：打喷嚏、咳嗽、呼吸困难、气喘发作、喉