蒋静涵全科医学中的医患关系与沟通

全科医学中的医患关系与沟通,皖南医学院弋矶山医院全科医学教研室蒋静涵,第一节 医患关系及其基础,2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢制头盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。医院其他工作人员，包括杂工和财务人员也戴上了钢盔。原来，医院因为与一死亡患者的家属发生纠纷，医生护士遭受一伙人围攻谩骂，为了安全，医院才出此下策。,百余人围堵医院致门诊瘫痪,2006年12月4日上午10时许，一家红会医院遭到四十余人围堵，陷入瘫痪。这些人自称患者家属，怀疑医生处置不当导致患者不治，他们分布在门诊部各个角落，对前来就诊的病人进行拦阻。七八名女子并排堵在门诊楼的大门口，对前来就诊的患者齐声高喊“无良医院医死人”，“来一个死一个，来两个死一双”。另一些亲属在抢救室设置灵堂，他们将死者摆在病床上，在周围堆放祭品，随后跪拜在病床下方，点燃香火开始哭号。下午3时30分，包括特警和防暴警在内的共百余警力先后赶到现场，局面才好转，死者亲属情绪有所稳定。,医患冲突中患者家属被打死,2006年5月31日，河南内乡县人民医院。在与院方发生的冲突中，19岁的杜松林被打死。杜松林的姑父张建华因车祸受伤，在县人民医院不治身亡。家属怀疑医院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出来后再说。杜松林等6人不愿意，带着花圈、水晶棺，找院领导“说事”，并燃放鞭炮。结果医患双方发生了混战。,医患关系概述,人际关系的概念人与人之间由于社会生产或生活活动而相互作用、相互影响建立的各种关系。,医患关系概念,广义的医患关系：狭义的医患关系:,医生的群体,病人的群 体,医生,病人,护士,医患关系的本质,医学范畴的人际关系医患双方的目标是一致的医患双方在诊疗过程中的地位和作用不平等医患双方的人格是平等的医生是病人及其家庭的朋友,医患双方虽信息不对称；知识占有不对称；心理状态不对 称，但是其本质具有：（1）以法制为保障建立起来的平等关系（2）以人道主义为原则建立起来的信赖关系（3）以救死扶伤相关系、以医疗技术为保障的委托关系,医患关系的本质,二 医患关系模式,三、医患关系的影响和决定因素,医务人员方面病人方面医疗管理方面医学科学与技术的发展水平,1.医务人员方面的因素,医务人员的道德水平和职业志向。医务人员的人格特征、个人品质、交往能力。医务人员的服务模式、服务态度。医务人员的心理状态。服务能力、医疗纠纷处理方式。,医德,医圣孙思邈在备急千金要方中精辟地提出:“大医精诚”,是为医者的要道。心无诚而失,人无信不立。 将心比心，学会换位思考。,案例一：因履行告之不到位而担责,朱某64岁突然出现胸痛、胸闷和大汗淋漓，被急送社区服务站就诊。医生经检查疑为心肌梗死，劝其去上级医院住治疗。劝其无效，本人及家属执意输液后回家休息。不久，病情再发，当家人送其医院抢救时，终因病情过重，抢救无效死亡。 事后，家人以耽误治疗为由，把这家社区卫生服务站告上法院，医方很有把握拿出朱某及家人的签字，举证自己的医疗行为并无过错，但法官认为患方的签字是对“患者坚决不同意入院，由此而产生的一切后果由患者承担“的认同，而医生没有告知患者不住院可能出现的种种后果，等于没有履行告知义务，故判决社区卫生服务站败诉。,案 例 二：急诊抢救行为不规范无法举证,23岁的郑小姐因小事与男朋友吵架，一气之下吞下一瓶安眠药。男朋友发现后即打120。医护人员到现场后，检查发现郑小姐的脉搏、呼吸和血压基本为“0”。医生又吩咐护士为其吸氧，护士回答“氧气用完了”。医生又吩咐护士注射“纳洛酮”，护士说“走的急没带来”。经过医生徒手心肺复苏抢救，患者未见任何好转，其男朋友要求放弃抢救，医务人员撤离现场。后来，死者家属到法院告医院“见死不救”，医务人员反驳说他们到现场时患者已经死亡，再行吸氧、用药等抢救已无意义，何况经抢救无效其男朋友要求放弃抢救。 死者家属要求医院拿出证据，而医务人员当时忙于抢救没作记录，事后也没及时补记，最终因举证不能而败诉。,医务人员心态,患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。,2.病人方面的因素,病人的道德价值观。病人的人格特征、个人品质与交际能力。病人的文化修养、社会地位与自尊程度。病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求、参与能力。病人的心理状态。对治疗的结果与满意度。,患者心态, 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。 高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。 耐心解释病情的服务态度。 医疗费用不能太高。 医疗费用不能太高。 尊重他们的人格、隐私等权利。 个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。 发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。 医生不负责任，感到信誉危机。,病人及家属思维特点,主观感觉:敏感，甚至焦虑、恐怖。 63内科病人出现焦虑。情绪不稳 小事而吵闹。 亲友来访，却变得异常亲热、激动。 孤独感加重自尊心增强 重视 尊重，好待遇。依赖性增加 意志减弱，依赖性也随之增加。强烈的期待心理 病情不论急慢与否，总企求于早日康复。疑虑 疑心增加自怜 无能为力，无可奈何，悲哀又怜悯的状态。,病人需求,安全需要： 安全环境（安静又能适应的刺激）？ 诊断治疗方案正确？预后？ 药物不良反应？ 手术的并发症？ 治疗者的背景情况？接纳与被接纳的需要被医方认识和了解;被其他病友认识和了解患者相互照应和包容;被认可尊重与被尊重的需要 个人被重视提供一定领域 病情被重视床旁多人讨论 接受探视精神科探望环境 自我实现的需要 帮助别人 “管闲事” 对医院管理的指责,3.医疗管理方面的因素,医疗设置的合理性。医疗资源的可用性和可得性。医疗机构的服务与管理程序。管理制度与监督机制的完善程度。收费的合理性与监督机制。,4.医学科学与技术的发展水平,医学观念、医学方法论医疗技术水平、仪器设备的应用等,第二节 建立良好的医患关系,一、建立良好的医患关系的重要性,医生是最好的药物（心理支持和社会支持）医生的价值体现利于病人良好的尊医疾病有效的控制和治疗,良好的医患关系对全科医学的重要性,全科医学的基本信念与基本特点决定了全科医生与服务对象必须具有良好的医患关系。全科医师对病人实行持续性医疗保健服务全科医师对病人实行个体化医疗保健服务全科医师对病人实行可亲近性医疗保健服务全科医师对病人实行综合性医疗保健服务全科医师对病人实行协调性医疗保健服务,二、医患交往,（一）医患交往的形式（二）医患交往的水平,（一）医患交往的形式,言语交往非言语交往副语言肢体语言,（二）医患交往的水平,技术水平非技术水平治疗效果=医生的临床知识与技能病人的依从性,第三节 沟通是建立良好医患关系的主要途径,沟通的基本概念,沟通：本义是开沟使两水相通的过程，人际沟通泛指人与人之间的信息传递与交流人际沟通的概念带有目的的传播信息的过程。为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人或团队之间传递，并实现理解效果的过程。医患沟通不仅是信息交流也是一种情感传递和行为调节，是建立良好医患关系的重要手段。,沟通的目的,为什么要沟通？,增加改善患者的预后患者对疾病治疗的参与，获得更大的依从性提高诊断的准确性提高患者的满意度降低因医疗差错造成诉讼的可能性增进同事之间的合作实现更好的医疗质量 达到更高的工作满意度提高医疗效率降低工作环境的压力,沟通存在问题吗？,良好的沟通对于病人的安全而言至关重要美国的一份调查发现，将近3/4的医疗失误都是由与人际交流相关的人的因素引起的1在美国，团队沟通不良是发生无法预料的威胁生命的事件的首位因素2在美国的医院里，医生和护士之间的交流和沟通的质量似乎对死亡率有重要的影响3,Schaefer, et al. 1994. Resuscitation.The Joint Commission. 2007. Sentinel Event Statistics.Knaus. 1986. Ann Intern Med 104:410.,沟通的基本要素,医患沟通的重要,“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与 人沟通。,一、医生与病人沟通的重要性,人类面临的健康杀手是与生活方式有关的疾病建立健康的生活方式是预防和降低生活方式性疾病发病率的关键沟通有利于提高病人的满意度交谈不足是使病人对医生不满的根源,医院沟通确实存在沟通问题吗？,医患沟通问题是很常见的约半数患者的投诉既不是由于医生的水平所引起，也不是患者不讲道理，而是没有及时进行有效沟通近一半患者的精神问题被医生所遗漏，而只是盯着所谓器质性病变医生平均每18秒就会打断患者对病情的陈述沟通的质量已经明确显示出对患者病情的影响，例如：情感健康症状解除疼痛控制生理学指标测量 (如血压和血糖水平).,病人关注什么？ 医生关注什么？,方便 医院的事关爱 我给你看了疗效 病情变化我没办费用 国家定的价格,沟通，为什么沟而不通-患者投诉,案例 1 我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。 点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。,患者投诉,案例 2 我去妇科看宫颈炎，X医生让我去做治疗，做治疗的医生说最近不能洗阴部，而X医生给我开的药却有洗的，并且很多。 点评：经了解，医生为了避免病人来回奔波，所以给她开了一个疗程的药，但未作解释。好心不被病人理解的事例临床时有发生，医护人员学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。,患者投诉,案例 3 晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像.这形象与医生的职业很不相称。 点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。,患者投诉,案例 4 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？ 点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。,患者投诉,案例 5 我老婆1991年在杭州做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“杭州医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生说要是6个月化验一次，就不要到台州医院来看了。点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。,沟通技能,“全科医学教育最低基本要求”领域示意图,全科医学教育的要求,二、沟通的技巧,沟通的关键四环节模式,需求,表达,倾听,感受,授,受,倾听,主动倾听坐姿与表情鼓励沟通对象注意言语和非言语沟通确保理解（应用镜像反馈法） 使用镜像反馈法表示你对对方所说话的理解“也就是说感觉疲劳已经超过一个月了，对吗？”“那你一定承受了很大的压力吧。”,感受,感同身受注意对方的言语和非言语沟通寻找对方言语背后的感受和信息对方的语速和语调意味着什么？对方的身体姿态、手势或面部表情告诉你什么？,需要你想说明什么？,明确你需要获得什么确定对方需要从你这里获得什么例:监区病房年青护士的沟通自尊、自信同情-决策,请求提出具体请求或做出反应,清楚且简明“我希望你这样。”友善 避免责备或者消极的语气请求不是要求使用镜像反馈法确保你被对方理解,沟通从心开始,用心灵守护我们的病人用心灵呵护我们的事业,沟通是成就全科医生事业的顺风船,（一）医患沟通的形式,言语沟通非言语沟通副语言肢体语言,1、语言沟通（交谈）,说话技巧问话技巧反馈技巧,（1）说话技巧,内容明确，重点突出适当重复深度适宜避免使用专业术语适当停顿,良言一句三冬暖,倾听,医生全神贯注地接受和感受对方在交谈时所发出的全部信息，并作出全面地理解方法保持合适距离放松、舒适的体位、姿态视线身体避免分散注意力适时地微点头或应答,以探索的方式获得更多的信息,4种不同的回应方式,倾听,促进对方表达意愿,鼓励,询问,反应,重述,告诉对方你在听，同时确定对方完全了解你的意思,用于讨论结束的时候，确定没有误解对方的意思,病人述说病情时,56,倾听是职业人的基本素质,听的不好习惯 喜欢批评，打断对方 注意力不集中 表现出对话题没有兴趣 没有眼睛的交流 反映过于情绪化 只为了解事实而听,听的好习惯 了解对方心理 集中注意力 创造谈话兴趣 观察对方身体语言 辨析对方意思并反馈 听取对方的全部意思,核实,指医生在倾听的过程中，为了校对自己理解是否准确时所采用的技巧方法重复可以直接用对方的原话也可改换一些词句，单意思不变澄清常用的说法：“请再说一遍”,阐释,医生以患者的陈述为依据，提出一些新的看法和解释，以帮助患者更好的面对或处理自己所遇问题的交谈技巧方法尽力寻求谈话的基本信息理解信息内容、患者的情感语言水平保持与患者接近阐释观点、看法时语气委婉关切、诚恳、尊重,病人：医生，我吃了你开的药，这两天吃饭就恶心。医生：不可能！这药对肠胃没有副作用的。病人：真的！就是吃药后恶心的,病人：医生，我吃了你开的药，这两天吃饭就恶心。医生：是吗？这药对胃肠没有副作用的。病人：真的？那为什么这两天恶心呢,用语言表达的方式不一，导致不同的沟通效果,（2）问话技巧,选择合适的时机要有所间隔要明确和简练使用开放式提问避免使用诱导型问题,（3）反馈技巧,反馈的形式：语言反馈：用语言表达反馈信息。体语反馈：用动作、表情等躯体语言来反馈信息反馈分类积极性反馈消极性反馈模糊性反馈,2、非语言交流的技巧,（1）作用：表达情感调节互动验证语言信息辅助语言表达替代语言表达显示自我情况表示人际关系状态,眉开眼笑高兴 喜上眉梢愉快扬眉吐气舒畅 眉飞色舞兴奋、喜悦蹙额锁眉忧愁 游目小顾焦虑面色铁青愤怒 愁眉苦脸焦虑、忧愁,一个信息总效果 = 7%的词语 + 38%音调 + 55% 面部表情提倡“职业微笑”,（2）主要的非语言沟通形式,面部表情,（2）主要的非语言沟通形式,目光接触各器官各自所占的比例：视觉87%，听觉7%，嗅觉1%.,（2）主要的非语言沟通形式,身势语言象征性、说明性、感情性、调整性副语言音质、音调、语速、节奏等触摸,1 言语和非语言的信息不一致，依据副语言信息如“请 走”俗话：“听话听声，锣鼓听音”2 副语言和面部表情不一致时，主要依赖面部表情为依据3 副语言信息比语言信息更真实： 微微一笑表示许诺；频频皱眉表示难于苟同； 俯手不言表示苦衷；耸动鼻子表示难忍。当患者以语言行为掩饰真情时，医护人员应细心观察分析，帮助患者说出真情。,言语和副言语沟通的关系,空间距离,善用肢体语言,肢体语言主要指目光、表情、姿势、空间距离等。目光最能敏锐准确地反应情绪，是最重要的体语沟通方式。可以给对方一种舒适、有礼貌又自然的感觉把握自己的表情，要显示出你的关注、真诚，切忌心不在焉无论是站立还是坐，医护人员的姿势都要体现出尊重和诚心，同时要掌握合适得体的人际距离。,医生沟通技巧化解矛盾技巧,有时你有问题要问仔细观察目标 不带评论的客观观察有时你要倾听别人的抱怨积极的倾听听出言语之外的感受和需要,医生沟通技巧化解矛盾技巧,尊重事实只观察不评价有针对性陈述 (“你总是.”)“上个月，那个实验室的检查回报时间是XX小时。” 而不是 “实验室从不按时回报结果。”“李平不知道如何使用新的注射仪器” 而不是 “李平不知道她在做什么” “上个星期二你迟到了” 而不是 “你总是迟到”“你昨天夜查房的问题回答的不是很理想?” “你夜查房的问题回答的总是不理想?”沟通困难时，使用镜像反馈法来保证对方理解你的表达“你愿意告诉我你听到我说什么了吗”,医生沟通技巧化解矛盾技巧,尊重对方主动倾听 揣摩语言背后感受和需要 避免分心 注意言语和非言语线索使用镜像反馈法 “我知道你最近压力很大。” “看得出来你很关心同事。” “我们一起来解决吧。”你认为你的病与-有关,医生沟通技巧,化解矛盾过程中的不当行为 完全忽视对方的意见 假装专注 注意力不集中 偏听细节或现象 对某些话反应过度 情绪化语言激化矛盾 用责难或懊恼的语调说话 绕过难题,（二）医患沟通的水平,技术水平非技术水平 治疗效果=医生的临床知识与技能病人的依从性,（三）医患沟通的类型,直接沟通和间接沟通 清晰沟通和模糊沟通情感沟通和机械沟通,（四）人际吸引,仪表吸引品质吸引能力吸引接近性吸引相似性吸引互补性吸引报答吸引,仪表吸引,仪表包括容貌、身材、发型、穿着打扮、言谈举止的风度等=身体的魅力,漂亮 不等于美丽 人因为美丽才漂亮美丽总是好的（光环作用）,职业活动中的仪表要求,你在扮演什么角色就把自己打扮成什么角色并按约定俗成的角色行为去做每一种角色都有相应的仪表要求和角色行为医务人员的仪表要求和角色行为是什么样的？（标准化管理）,品质吸引,令人喜欢的品质：热情、开发、真诚、 幽默、可信、忠诚、大方、责任心强,令人讨厌的品质：虚伪、自私、不尊重人、嫉妒心、怀疑、固执、骄傲、冷酷、不忠,能力吸引,人们喜欢那些对自己有用而无威胁的、聪明能干的人,喜欢的顺序：能力强、经常犯点小错误十全十美的人平庸的人平庸而且经常犯错误的人,接近性吸引,接近的人更有用接近增加了交往的频率接近的人往往有相同的问题接近降低了交往的成本接触次数与吸引的关系喜欢、渴望、需要时增加吸引讨厌、不希望、不需要时减少吸引,相似性吸引,相似的人有相同的价值观、态度、信仰、背景容易达成一致容易相互理解趋向于参加相同的活动相似的人能相悦相似是建立友谊的基础,互补性吸引,互补吸引是建立家庭和团队合作的基础互补主要体现在个性和能力上有潜在的相似性观念、态度、价值观满足双方的需要，有利于合作不同角色的需要能相互满足才能产生互补吸引,报答吸引,有恩必报是一种传统人们喜欢相互报答,奖励与报答的循环作用如职工努力工作，领导给予奖励为了报答领导的奖励职工还要更努力工作,接诊病人中的技巧,首先主动与病人打招呼记住并重复病人的姓名 言谈唤起病人的共鸣在交谈时要全神关注病人确定自己充分了解了病人的主诉意思医嘱体现出为病人着想,沟通的灵魂同理心,定义：站在病人的角度和位置上，客观地理解病人的内心感受及内心世界，且把这种理解传达给病人。,沟通的四个原则,有明确的沟通目标重视每个细节要达到你的至少一个目标适应主观和客观环境的突然变化,不良沟通技巧因素,改变话题主观判断匆忙下结论或解答针对性不强的解释,三、需要特别沟通的病人,儿童青少年老年人预后不良者虑病倾向者骄傲自大的病人依赖性很强的病人有诱惑倾向的病人,与特殊病人的沟通技巧,与发怒病人的沟通技巧： 倾听、接受、理解、帮助与哭泣病人的沟通技巧：宣泄、独处、陪伴、安抚、鼓励与抑郁病人的沟通技巧： 观察、注意、关心、重视与有缺陷病人的沟通技巧： 关心、气氛、方法与危重病人的沟通技巧： 简洁、身体语言与不合作病人的沟通技巧： “请尽量说说您的看法、听您一说确实有问题存在”与要求过高病人的沟通技巧 “不过，我有这样的想法。”,医生沟通技巧小结,有“礼”比有“理