维生素D临床应用

维生素D的临床应用目录CONTENTS02040103维生素D及生理作用维生素D与疾病维生素D的正常需要量?维生素D的临床应用及检测方法01维生素D及生理作用01维生素D维生素D（VitaminD）是一类脂溶性的维生素，是一种能维护身体健康的多功能激素，在控制体内钙磷水平和骨骼钙化上具有重要作用，而且对于骨外系统，包括心血管系统，免疫系统，神经系统，糖代谢，细胞增殖分化等方面，都具有十分重要的作用。总维生素D可在肝脏内转化成25-羟基维生素D，并在肾脏内被进一步羟基化生成具有活性的1,25二羟基维生素D。维生素D3维生素D225羟基维生素D31，25二羟基维生素D3血清中25-羟基维生素D含量是总维生素D营养状况的最好指标。01中国成年人维生素D情况分析可以发现，中国人群中维生素D缺乏症普遍存在，如果采用25OHD＜75nmol/L(30ng/mL)定义维生素D缺乏症，则多数地区报道维生素D的缺乏率达到90%以上。孕妇和老年人VD缺乏率更高。目前评估维生素D状态的最佳方法为检测血清25OHD。廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版).中国骨质疏松杂志.2014,20(9):1011-1030.01维生素D的获取

紫外线照射皮肤可将人体内7-脱氢胆固醇转变为维生素D3

动物性的食物如蛋黄，动物肝脏，鱼类，奶制品等可获得外源性的维生素D3酵母及某些菌类含有的角麦固醇经过紫外线照射生成维生素D2，可以发挥与维生素D3相似的作用。紫外线照射食物中摄入VD3食物中摄入VD2廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版).中国骨质疏松杂志.2014,20(9):1011-1030.01维生素D的代谢维生素D在肝脏中羟基化，形成25-羟基维生素D。25羟基维生素D在肾脏中进一步羟基化，形成具有生物活性的1,25-二羟基维生素D。

肝脏中羟基化血清25-羟基维生素D是机体维生素D含量的最好指示指标。肾脏中羟基化1,25-二羟基维生素D是一种重要的激素，活性可以影响体内钙磷代谢与骨质钙化，并且对于全身组织细胞都有广泛作用。01维生素D的代谢NatureReviewsCancer7:684-700(September2007)|doi:10.1038/nrc219601维生素D的生理作用维生素D可促进钙与磷在肠道的吸收，促进肾小管对于钙、磷的重吸收，提高血液中钙、磷的水平。维生素D可与甲状旁腺激素及降钙素协同作用，在骨基质上进行钙化作用，坚硬骨骼。

调节体内钙磷水平

钙化骨质作用01维生素D的生理作用维生素D可与细胞中的维生素D受体（VitaminDReceptor，VDR）结合，结合后VDR通过细胞信号传导途径进入细胞核，激活特定基因的表达，产生相应的生理作用。VDR属于核内类固醇/甲状腺激素受体超基因家族成员，几乎遍布所有细胞的细胞核，包括心、脑、肝脏、肾脏、骨骼、泌尿生殖器、甲状旁腺及各类免疫细胞中，都有VDR的分布，基因组中至少有2600个VDR结合位点，可以明显改变229个基因的表达。因此维生素D可以作用于多种细胞，因此与许多生理功能及疾病相关。维生素D对于全身组织具有调节作用01维生素D的生理作用维生素D的基因调节作用（1）增强骨钙化、诱导免疫细胞分化（2）调节肿瘤微环境：抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤分化、抑制肿瘤血管生成NatureReviewsCancer7:684-700(September2007)|doi:10.1038/nrc219602维生素D与疾病VD与骨骼健康情况可以发现，中国人群中维生素D缺乏症普遍存在，如果采用25OHD＜75nmol/L(30ng/mL)定义维生素D缺乏症，则多数地区报道维生素D的缺乏率达到90%以上。02廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版).中国骨质疏松杂志.2014,20(9):1011-1030.VD与骨骼健康情况0102030406050佝偻病/软骨病骨质疏松健康标准25-OHD含量(ng/ml)02VD与骨骼健康情况我国目前至少有6944万人患有骨质疏松，另有2.1亿人低骨量，存在患骨质疏松的风险；我国约70%-80%的中老年骨折是因OP引起的，其中每年新发椎体骨折约有181万人、髋部骨折病例为23万。我国每年用于治疗中老年患者腿部骨折的费用已经高达104亿人民币，到2020年将超过217亿，2050年超过800亿。中国目前属于人口老龄化发展中的国家，老年人口在以每年5.2％的速度增加。国内普遍存在因为维生素D缺乏导致的骨质疏松问题02朱汉民.维生素D骨质酥松症中国白皮书.中华健康管理学杂志.2009,3(3):148-154.张丽，李文源.骨质酥松症患者健康管理研究进展[J].护理学报.2010,5(17):17-19.02VD与甲状旁腺素血清25OHD与甲状旁腺激素(PTH)之间呈负相关关系，血清25OHD低于阈值时导致甲状旁腺激素高于正常范围。

VD缺乏，PTH升高，进而促进破骨细胞活性，进一步造成骨质疏松。VD缺乏还可诱发甲状旁腺亢进。02维生素D与肌无力维生素D缺乏可明显的降低肌力与运动能力，导致肌无力及肌痛的产生。临床上发现，使用每天1000IU的25-OHD，使25-OHD浓度达到>40ng/ml时,可有效的缓解老人偏瘫及肌无力的症状老年人常合并有维生素D缺乏，可引起各种肌肉病变。一般认为，血清1,25

(OH)2VD<50nmol/L即可出现肌肉病变；<30nmol/L可出现严重的顽固性肌痛、肌力显著下降，机体平衡能力差。肌纤维母细胞是肌肉组织再生的主要肌纤维，含有大量的VDR，VD与纤维母细胞中的VDR相互作用后，可上调肌肉组织基因的表达，使肌肉组织的蛋白质合成增加，使肌纤维数目增加，肌纤维加粗，使肌肉强健有力。02维生素D与癌症在大肠癌的流行病学研究中发现，日光照射可增加机体维生素D的合成，因此在四季日光充裕地区的人群中，癌症的发病风险较低。此后，在对乳腺癌，前列腺癌的流行病学中也发现了类似的结果。大量流行病学研究发现，VD缺乏或不足（即25-OHD<20ng/ml时），十几种癌症的几率可能上升。且VD的缺乏也可能与癌症的复发与转移有关。近年的研究表明，1,25(OH)2VD及维生素D类似物已经被作为一类潜在的抗癌药物进行临床前期的试验。杨煊,徐婷,李连海,等.2生素阅及3类45的临床意义[J].中国保健营养,2012,(12):4890-4891袁磊,邓华瑜.维生素D抗肿瘤新机制[J].医学新进展,2011,10(8):1017-1019子宫内膜癌肾癌膀胱癌白血病前列腺癌直肠癌VitaminD能减小癌症的发病率乳腺癌、直肠癌、肺癌02维生素D与癌症02维生素D与心血管系统疾病大量流行病学与临床资料表明，血液中25-OHD的水平过低会导致心脏病（心肌梗死，心力衰竭）和高血压的死亡率显著上升。在对美国第三次全面健康与营养状况普查人群中研究发现，VD缺乏人群心绞痛，心肌梗死，心力衰竭比例明显高于VD水平较高的人群研究指出，血25-OHD浓度达到30ng/ml者相比16ng/ml者，心脏病死亡率要低33%，更有专家建议，VD补充量在每日1000-5000IU,血25-OHD含量达到43ng/ml才可有效的减少心脏病死亡率Thomas,J,Wang,MD;,Michael,J,Pencina,PhD.VitaminDDeficiencyandRiskofCardiovascularDisease[J].circulationjournaloftheAmericanheartassociation,2008,(1):1-9ThomasJWang,etal.VitaminDdeficiencyandriskofcardiovasculardisease[J].Circulation,2008,117:503-511.02维生素D与心血管系统疾病(Figure1A)(Figure1B)维生素D与高血压风险呈负相关维生素D与心血管疾病风险呈负相关VitaminDandCardiometabolicOutcomes:ASystematicReview.AnnInternMed.2010March2;152(5):307-314.02维生素D与心血管系统疾病＞15ng/ml＜15ng/ml＞15ng/ml＜15ng/mlA.高血压人群中,心血管疾病发病风险B.非高血压人群中,心血管疾病发病风险VitaminDDeficiencyandRiskofCardiovascularDisease.Circulation.2008;117:503-511.02维生素D与心血管系统疾病1.

VD可诱导心肌细胞产生抑制血管内膜和心肌钙化的蛋白质，下调心房利尿肽（BNP）的水平，从而减少BNP引起的心肌肥厚，降低心肌梗死的发病率。2.VD可抑制肾素-血管紧张素系统，有效的降低血压。3.VD与免疫细胞表面的VDR相作用，可诱导免疫细胞分泌白细胞介素-10，抑制炎症过程，避免动脉粥样硬化及血管舒张功能受损。4.研究表明VD可能参与抑制胆固醇代谢的信号传导作用。可能的作用机制02维生素D与糖尿病研究指出，糖尿病患者普遍缺乏VD，糖尿病病情恶化也可能与血液中的25-OHD降低相关，VD和钙缺乏者更容易患I型与II型糖尿病。维生素D可起到免疫抑制剂的作用，防止Ⅰ型糖尿病中免疫系统的过度反应。在II型糖尿病中，研究证明25-OHD与II型糖尿病发生率呈负相关，血清25-OHD水平高者患II型糖尿病的风险要相对水平低者低约40%。刘洲君,刘超,王昆.维生素D与糖尿病关系的研究进展[J].中国糖尿病杂志,2011,19(9):709-710刘建萍,母义明.1，25．二羟维生素D3与2型糖尿病相关性研究进展[J].军医进修学院学报,2012,33(9):989-991唐佳运乔逸.维生素D与免疫调节和人类疾病关系研究进展[J].中国免疫学杂志，2014，30（12）：1721-1725维生素D日摄入量与2型糖尿病发病风险呈负相关REVIEW:TheRoleofVitaminDandCalciuminType2Diabetes.ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism92(6):2017–20292型糖尿病发病风险02维生素D与糖尿病02维生素D与糖尿病1.VD可以激活胰岛β细胞上的非选择性电压依赖钙离子通道，进而活化β细胞内钙依赖性内肽酶等促进胰岛素释放及胰岛素受体底物的酪氨酸磷酸化，从而启动胰岛素信号转导，激活胰岛素基因表达。2.VD可增强肌肉及脂肪组织对于胰岛素的反应性。3.VD可调节血液中的钙磷水平，钙对于胰岛素的分泌间接起作用。可能的作用机制02维生素D与神经系统疾病

文献表明，血液中VD含量与神经系统的功能，如记忆力，逻辑分析能力，情绪，身体平衡能力等呈正相关关系，VD的降低与抑郁症、帕金森综合症、痴呆病、强迫症、精神分裂症、自闭症等多种神经性疾病有密切关系。VD是一种神经类固醇激素，它对于神经系统发育，神经递质，神经免疫调控，保护损伤神经细胞等均可发挥重要作用。神经细胞及胶质细胞中均含有丰富的VDR并且含有25-OHD羟化酶，VD可通过VDR介导的信号传导途径，调节神经细胞的功能及活性。MarianL.et.al.PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinPatientsWithParkinsonDiseaseandAlzheimerDisease[J].ArchNeurol,2008October;65(10):1348–135202维生素D与神经系统疾病MarianL.et,al.PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinPatientsWithParkinsonDiseaseandAlzheimerDisease[J].ArchNeurol.2008October;65(10):1348–1352帕金森组阿尔兹海默组健康组与健康人群相比，帕金森人群及阿尔兹海默人群的VitaminD缺乏率明显高于健康组02维生素D与免疫系统VD可增强机体免疫力，流行病学与临床资料表明，血液中的25-OHD的降低将导致各种急慢性传染性疾病的易感。VD对于先天性和获得性免疫功能缺陷都有重要的作用，充足的VD可以有效的减少艾滋病患者的病死率。VD低下者容易患风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化症等自身免疫性疾病。DianeLKamen,etal.

VitaminDdeficiencyinsystemiclupuserythematosus[J].Autoimmunityreviews,2006,5:117-117.MARQUESCD,DANTASAT,FRAGOSOTS,etal.TheimportanceofvitaminDlevelsinautoimmunediseases[J].RevBrasReumatol,2010,50(1):67-80.02维生素D与免疫系统多项研究证明，维生素D缺乏与以下疾病有相关性：多发性硬化症（multiplesclerosis）风湿性疾病（rheumatoidarthritis）系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus）02维生素D与免疫系统VitaminD预防免疫系统疾病可能机理下调巨噬细胞分泌细胞因子减少B淋巴细胞抗体产生降低CD4+T细胞分泌IL-2及IFN-γ抑制Th1细胞增殖与细胞因子合成DianeLKamen,etal.

VitaminDdeficiencyinsystemiclupuserythematosus[J].Autoimmunityreviews,2006,5:117-117.02维生素D与疾病的关系10203040506070809010050%100%75%RISKng/ml维生素D缺乏将导致许多疾病的患病几率升高合理的检测维生素D的水平有助于许多疾病的治疗佝偻病I型糖尿病结肠癌乳腺癌

卵巢癌03维生素D的正常需要量?传统观点认为，VD是一类脂溶性维生素，不能像水溶性维生素一样快速从尿液排出，故有可能引起积蓄中毒。导致高血钙，肾结石，器官钙化等不良反应;因此各国政府和卫生界对于VD的使用都采取了谨慎的态度。一定程度上限制了对于VD的深入认识和使用。97年开始，随着研究的不断深入，对于维生素D的功能和性质的认识开始出现了许多崭新的观点，维生素D革命的主要内容包括2点：1.维生素D的功能：维生素D的生理功能远不限于钙磷代谢与骨钙化，而涉及生物体生命活动的各个方面，几乎和许多重要疾病都有不同程度的关联;2.维生素D的毒性问题：传统上对于维生素D需求量的定义不能够满足维持整体健康的需求。传统观点维生素D革命03维生素D的正常需要量陈兆聪.维生素D再认识[J].医药导报,2011,30(5):555-560.03维生素D革命1999年，多伦多大学的VIETH教授搜集大量文献得出的结论是：过去医学界认为VD容易引起中毒的观点是没有根据的。研究证明，每天摄入VD10000IU，持续5个月以上，没有观测到不良反应。当摄入量超过50000IU时，血液中25[OH]VD3达到150ng/ml时，才可能出现VD过量症状。动物试验中，VD3的半数致死量为88mg/kg(约3.5*107IU/kg)，如此折算，一个人体质量49kg，每天约需要VD1.76*108IU,超过目前的建议剂量（400IU）约44000倍。结论：传统方法对于VD每日需求量估计过低维生素D的正常需要量陈兆聪.维生素D再认识[J].医药导报,2011,30(5):555-560.03维生素D的正常需要量指南建议

04维生素D的临床应用及检测方法04维生素D的临床应用1.维生素D治疗可能改善病情或特殊治疗之前，需矫正维生素D缺乏

的骨病患者。2.有些骨病在药物治疗之前，宜先矫正维生素D缺乏，例如Paget病

用双膦酸盐治疗。3.高风险个体（部分）：如老人、青少年、孕妇等。廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版).中国骨质疏松杂志.2014,20(9):1011-1030.04维生素D的临床应用根据维生素Ｄ的检测需要，将人群对象分为四类:1.需矫正维生素Ｄ缺乏症的骨病患者2.有肌肉骨骼症状的维生素Ｄ缺乏症疑诊患者3.

维生素Ｄ缺乏高危人群4.无症状健康个体分别进行维生素Ｄ检测、治疗、监测和预防廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版).中国骨质疏松杂志.2014,20(9):1011-1030.幼儿孕产妇老年人低创性骨折患者易感染人群免疫性疾病患者心脑血管病患者04维生素D缺乏的高危人群04维生素D在临床各科室的应用儿科，产科:

孕期和哺乳期维生素D检测，预防产科并发症和新生儿维生素D缺乏；预防产后骨质疏松症和抑郁症

-中华儿科学会推荐：妊娠3个月查25-OHD，确定维生素D的补充剂量妇科：绝经后骨质疏松症、乳腺癌的预防和辅助诊断内分泌：