肿瘤镇痛治疗的回顾与进展

2015.04.16,痛苦中最高尚的、最强烈的和最个人的乃是爱情的痛苦。恩格斯我们对这种奇怪的痛苦了解得越深刻，就越能减轻痛苦的程度。狄更斯许多的苦痛是你自择的。纪伯伦一切痛苦能够毁灭人，然而受苦的人也能把痛苦消灭！拜伦最大的痛苦是不能向别人诉说的痛苦。马金时间会平息最大的痛苦。凯利幻想出来的痛苦一样可以伤人。海涅不论处境如何，女人的痛苦总比男人多，而且程度上也更深。巴尔扎克,内容提要,癌症疼痛概述 癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 药物治疗是癌痛治疗的主要手段 “三阶梯外”疗法,内容提要,癌症疼痛概述 癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 药物治疗是癌痛治疗的主要手段 “三阶梯外”疗法,什么是癌痛? 是肿瘤引起的一种与实质上或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验短暂或长时的，或轻或重影响或累及一个或多个器官、系统每个病人的疼痛是独特的,癌症疼痛及控制现状,癌痛：一个沉重的话题,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万， 死亡600多万 每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 - 新诊断癌症患者约25%出现疼痛 - 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状， 30%具有难以忍受的剧烈疼痛,“让肿瘤病人不痛” 到2000年在全世界范围内实现 (WHO-20世纪80年代),影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 患者及家属教育不普及 医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,不重视癌痛治疗 癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法 镇痛药物和辅助药物知识匮乏,影响癌痛治疗的因素 - 医务人员,选择药物不合理 对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足 用药时机及制定方案盲目 不熟悉政策，过度担心滥用 误认为非阿片类药物更安全 不够重视非阿片类药物的不良反应 误认为阿片类药物仅限于终末期癌症患者 误认为度冷丁是首选强效镇痛药 过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,镇痛药物、辅助药物知识匮乏,对患者疼痛漠视的医生是缺乏良好医德的医生 不能驾驭癌痛治疗的医生是不称职的医生,缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 担心诉说疼痛分散医生抗癌治疗注意力 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗 不愿意告诉医生止痛治疗无效 认为疼痛需要忍受,影响癌痛治疗的因素 患者及家属,品种不全，不能充分满足临床需要 患者获取阿片类药物困难 费用高，难以承受长期治疗 部分镇痛药未列入基本保险用药 过度担心成瘾、滥用，忽视保障镇痛药物合理使用,影响癌痛治疗的因素 药品供应及管理,癌症病人为什么会痛？ 肿瘤直接压迫、刺激神经 肿瘤骨骼转移 肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激 肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛 手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛 心理因素 癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性,疼痛评估的方法,数字分级法（NRS） 简易主诉分级法（VRS） 目测模拟画线法（VAS） 脸谱法（Wong Baker脸） - 7岁以下儿童或认知障碍成年人适用,性 质,程 度,内容提要,癌症疼痛概述 癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 药物治疗是癌痛治疗的主要手段 “三阶梯外”疗法,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,按阶梯给药 (by the ladder),Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,阿司匹林乙酰氨基酚NSAIDs辅助性药物,口服/无创给药 (by mouth),尽量采用无创伤的给药途径 口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的给药途径 舌下给药常用于爆发痛的处理,按时给药 (by the clock),按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要 求用药时才给予(PRN) 即释制剂，血药浓度可有效止痛3-5小时 缓释制剂，血药浓度可有效止痛6-12小时 控释制剂，血药浓度可有效止痛12-72小时,个体化给药 (for the individual),阿片类药物个体敏感度差异很大，故没有标准剂量 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量 就是理想的剂量,注意具体细节 (attention to detail),NSAIDs应注意胃肠道刺激作用 非阿片类止痛药止痛作用有极限(天花板效应) 阿片类药物以吗啡为代表，除了有强大的镇痛作用 外还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕 吐等药理作用，这些作用对癌痛的病人都是毒副作 用，应注意调至合适的治疗剂量,内容提要,癌症疼痛概述 癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 药物治疗是癌痛治疗的主要手段 “三阶梯外”疗法,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,控制疼痛的标准：3-3标准,疼痛强度3或达到0（NRS） 24小时疼痛危象次数3 24h内需要解救药物次数3 阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成,止痛药物的分类,非阿片类（非甾体类）NSAIDS - 作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果 花生四烯酸 环氧化酶 前列腺素+白三烯,阿片类药物 - 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质 释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物、弱阿片药物 按对受体的作用分类： - 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因 - 部分激动剂：丁丙诺菲 - 拮抗剂：纳络酮,阿片类药物初始剂量滴定-1（口服）,即释吗啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 吗啡即释片5 -10mg q4h 解救量 = 吗啡即释片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：总固定量 = 前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量 = 当日总固定量的10% - 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量缓释吗啡,缓释吗啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 吗啡缓释片10-30mg q12h 解救量 = 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h - 第二天：总固定量 = 前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量 = 当日总固定量的10% - 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量缓释吗啡,阿片类药物初始剂量滴定-2（口服）,即释吗啡片与缓释吗啡,即释吗啡片每日总量（24小时）,缓释吗啡片每日总量（24小时）,分4-6次服用,分2次服用,吗啡可以用到多大剂量？目前国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg/d、美施康定可在10-3600mg/d剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标,辅助药物的使用,辅助镇痛作用，适用于任一阶梯 减少阿片类镇痛药的用量及副作用 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗癫痫药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂：提高吗啡疗效 抗痉挛药：神经病理性疼痛有效 肌肉松弛剂：疼痛性肌肉痉挛、阵挛性疼痛有效,特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛：综合治疗 - 放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类 辅助性药、放射核素、固定术、化疗等 神经病理性疼痛：难治性疼痛 - 临床特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、触摸痛、 麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 - 除阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊撅药、 局部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛 - 按时给药的同时，备用速效或短效止痛药,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免不良反应 预防不良反应是止痛药物治疗计划的 重要组成部分,内容提要,癌症疼痛概述 癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 药物治疗是癌痛治疗的主要手段 “三阶梯外”疗法,椎管内给药,硬膜外腔注药 适用四肢和躯干部位的疼痛治疗。,椎管内给药,骶管腔注药 适用于会阴部和肛门及骶尾部疼痛。,椎管内给药,蛛网膜下腔注药 适于四肢和躯干部位，效果确切。 1/300 口服吗啡 单次 连续药泵,神经阻滞(断)技术,药物阻滞麻醉 药物阻断破坏 物理消融破坏,神经干、根阻断 局限性疼痛或转移性疼痛，如躯干、胸壁局部肿瘤转移痛，如脊神经根注药适用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的转移灶痛,神经丛阻断 当肿瘤侵犯神经丛区域或神经丛本身时而产生疼痛的病人