骨与关节感染

骨与关节感染,永宁县医院放射科张国俊,第一节 化脓性炎症,一、急性化脓性骨髓炎1、概述 常见于儿童和青少年，男性发病率高于女性，感染途径以血行为常见。亦可直接由创口侵入，或关节感染蔓延。发病部位常见于下肢长骨干骺端和骨干，以干骺端较多见。2、临床表现 起病急，进展快。多有高热、寒战、局部可见红、肿、热、痛等炎症表现。3、影像要点 平片（1）发病7-10天内，骨质改变不明显，主要为软组织改变，表现为临近的肌束；基层间的脂肪间隙模糊或消失；皮下软组织与肌肉间界限模糊；皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。,（2）发病后2周左右，干骺端出现骨质疏松，区域性骨小梁模糊以致消失。呈边缘模糊的斑点状透亮区、病灶继续蔓延，干骺端出现广泛斑点状破坏区，并互相融合成较大的脓腔。同时涉及骨皮质，产生断续、不规则、密度减低的破坏区，很少侵及骨骺或越过关节。,（3）由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现死骨，表现为小片或长条状高密度致密影，死骨周围可见宽窄不一的透亮区。（4）由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为与骨干平行的分层状或花边状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓，广泛的骨膜增生，常包围全骨或骨干的大部分，形成包壳，使骨干增粗、密度增高、边缘不规则、骨膜增生一般与病变的范围一致。CT(1)软组织肿胀 表现为患肢较对侧增粗，皮下脂肪层浑浊，肌肉间脂肪间隙不同程度变窄、模糊。,（2）软组织脓肿 表现为中心呈低密度脓腔，周围由炎症肉芽组织和纤维组织构成的脓肿壁，增强扫描脓肿壁不规则强化，中央脓腔部分强化前后均为低密度。,（3）骨髓腔内炎性充血 表现为骨髓腔内密度增高，骨松质及骨髓CT值明显高于对侧。（4）骨质破坏 在干骺端表现为松质骨局部密度减低，边缘不清，病灶内可见脓液低密度区。（5）骨膜反应 表现为环绕或部分附着骨皮质的弧线样钙质高密度影，略低于正常骨皮质密度。MRI（1）T1WI上破坏灶表现为低或中等信号，与高信号的黄骨髓形成鲜明的对比。（2）T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨呈低信号。（3）短时翻转恢复序列（STIR）软组织及骨髓腔内的脂肪信号被抑制变低，而炎症组织、水肿及脓肿呈高信号。,（4）骨膜增生 表现为与骨皮质平行的细线状高信号，外缘为骨膜骨化的低信号线。,（5）增强扫描，炎症病灶信号增强，脓肿壁强化，而坏死、液化区不增强。,插图7-1-2,插图7-3,二、慢性化脓性骨髓炎,（一）概述 急性化脓性骨髓炎如治疗不及时或不彻底，可转为慢性骨髓炎。慢性化脓性骨髓炎多以骨质增生为主，破坏范围较急性期缩小或局限，可形成多个经久不愈的窦道，并常见死骨，有时可急性发作。（二）临床表现 病变反复发作，时好时坏、发作时局部红肿、疼痛、溃破流脓，时有发热、寒战、患肢畸形。（三）影像要点平片1、骨质破坏区扩大，融合形成边界清楚的脓腔，腔内常有条块状游离死骨。,2、广泛骨质增生是其特征性改变，表现为骨破坏区周围有明显骨质增生、硬化。,3、骨外膜广泛增生形成骨包壳，并与骨皮质融合，使骨干增粗，轮廓不整。4、骨内膜增生，使骨密度增高，髓腔闭塞或缩窄。5、如有骨瘘管，可见与骨质破坏区相连的骨皮质和骨膜缺损，软组织窦道则表现为软组织内低密度管状影，其内可见死骨。6、骨髓炎愈合时，无死骨存在，脓腔消失，髓腔再通；骨干的轮廓整齐密实，骨干显示永久性增粗、致密和畸形。,（二）CT,1、与X线平片相似，但能更好显示骨质增生、死骨和脓腔。2、患骨广泛骨质增生、硬化，密度不均匀，内可见单个或多个境界清楚的圆形或卵圆形小空洞，代表残留的脓腔，脓腔内可见密度较高的小块状或大块状死骨。3、慢性骨髓炎急性发作时软组织可出现类似急性骨髓炎的软组织肿胀与脓肿形成。（三）MRI1、慢性的骨质增生、硬化、死骨和骨膜反应在T1WI和T2WI上均呈低信号。,2、肉芽组织在T1WI为低或稍高信号，在T2WI上呈高信号，残留骨内脓肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号增强扫描可见脓肿壁强化。,3、瘘管内含脓液在T1WI上呈稍高信号，在T2WI上呈高信号，依层面方向不同表现为点状或不规则粗细不均的索条影，从骨内脓腔向皮肤表面延伸。,插图7-4-5,插图7-6,三、慢性局限性骨脓肿,（一）概述 是局部慢性骨髓炎处于相对静止的病灶，属慢性骨髓炎一种特殊类型。故又称Brodie脓肿。多见于青少年，好发于胫骨下端、股骨下端或肱骨上端的干骺区。（二）临床表现 一般症状轻微，无明显全身症状，仅局部有阵发性疼痛及压痛。（三）影像要点1、在长骨干骺端的中心或偏一侧，显示类圆形密度减低的骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕有致密硬化带，其中偶见小死骨。,2、少有骨膜反应、软组织肿胀及窦道形成。,3、骨外形可略增大或无改变。,插图7-7-8,7-9,7-9,四、慢性硬化性骨髓炎,（一）概述是一种以骨质硬化为主的低毒性骨感染，多见于青少年，好发于胫骨及股骨骨干。（二）临床表现 全身症状不明显，局部有时无症状，或有肿痛等炎性反应，压痛和胀痛夜间比白天为剧。病程发展缓慢，因外伤或其他疾病可能激发加剧，但关节多数不受影响。影像要点1、局限性或广泛性骨质增生、硬化，骨皮质增厚。2、骨干膨大，常呈梭形，边缘可光滑或不规则，髓腔缩小或消失。3、一般无破坏区及死骨。,插图7-10,五、化脓性关节炎,（一）概述 是一种严重的急性关节病。可波及任何关节，但以承重的关节如髋、膝关节较为多见，一般单发，偶可多发。（二）临床表现 好发于儿童及婴儿。发病急聚，全身症状有恶寒、高热局部红、热、肿、疼及活动功能障碍，触之有波动感，部分关节可出现半脱位现象。（三）影像要点平片1、早期关节周围软组织肿胀，关节囊膨隆，皮下脂肪层出现粗大网状结构，关节周围软组织影密度增高，层次模糊，关节内积液使关节间隙增宽甚至关节半脱位，局部骨质疏松。,2、由于关节内脓液中蛋白溶解酶的作用，关节软骨被破坏导致关节间隙变窄。,3、病变进展，关节软骨下骨质破坏，以关节承重部位出现早且明显，以后破坏逐渐扩大，出现明显骨质破坏和死骨。4、愈合时骨质破坏停止，病变区骨质疏松消失，破坏周围出现修复性骨质增生、硬化。5、晚期出现关节畸形，关节呈骨性强直。CT1、早期显示关节积液，关节囊正常或轻度均匀增厚，关节间隙增宽，周围肌肉间脂肪间隙模糊，临近骨质疏松。,2、临近软组织内可出现多发性脓肿，脓肿多沿肌肉分布，呈圆形或不规则形，平扫呈低密度，增强扫描，脓肿壁明显强化。3、随病程进展，关机囊滑膜肉芽组织增生趋于明显，关节腔部分区域因脓液和肉芽组织构成而呈混杂低密度改变。关节囊和滑膜囊壁模糊或不均匀向腔内增厚，强化显著。关节间隙变窄。4、骨性关节面可有模糊、中断或消失；临关节骨质出现斑片状、类圆形破坏区或均匀性骨侵蚀。周围骨质有不同程度的骨质硬化，但其他部分区域仍呈骨质疏松改变，临近肌肉萎缩。,5、晚期，骨质硬化明显，骨破坏趋于修复，关节面硬化，关节间隙变窄。关节内积脓吸收消失并继发退行性骨关节病，部分发生骨性强直。,MRI1、早期滑膜炎及积液，表现为滑膜增厚于T1WI呈中等信号，T2WI呈中、高信号，增强后明显强化；积液为长T1、T2信号；骨髓内水肿为骨髓内边缘模糊的斑片状长T1、T2信号，增强后可有轻度强化。T2WI抑脂序列显示更为清楚。2、骨性关节面侵蚀破坏，表现为长T1、短T2信号的骨性关节面为高信号的病变所替代。关节面下骨髓亦可为长T1、T2信号所取代，关节软骨破坏则表现为T1WI及T2WI呈中等信号的软骨变薄、破坏、缺损及关节间隙变窄。3、骨质破坏的周围可有骨质增生和骨膜增生，表现为T1WI、T2WI呈层状、花边状及斑片状的低信号，临近关节软组织水肿和脓肿表现与骨内病变相似。4、愈合期骨性强直可见骨端连续，此区呈骨髓信号。,7-11,7-12,第二节 骨与关节结核,一、短管状骨结核概述：也称结核性指骨炎或骨气臌。常侵犯5岁以下儿童的掌指骨或跖趾骨，大部分为多发性，少数可单发。临床表现：患指趾软组织呈梭形肿胀，皮肤颜色可正常或变红，多无疼痛及压痛，活动不受限或稍觉不便，少数病历可自愈。偶有形成窦道者。影像要点：1、早期软组织呈梭形肿大，骨干中央的髓腔内出现局限性骨质稀疏，进而骨质破坏、吸收，形成圆形或卵圆形透光区，长轴与骨干长轴一致，边缘较清楚，对称性向四周膨胀性扩展，在囊性透亮区中可见零星死骨。,2、病变继续向外扩展，侵及皮质及骨膜，引起平行层状骨膜反应及骨质增生，这种骨破坏与皮质增生反复进行，最后形成骨气臌的典型征象。3、严重病变可累及整个骨干，亦可穿破皮质，形成窦道，合并继发感染，但很少侵犯临近关节或累计末节指趾骨。4、部分病例骨质破坏不明显，仅表现局部骨质疏松，但可产生广泛的骨膜反应，使骨干增粗，呈梭形肿大。5、修复期骨质增生显著，破坏区缩小，小儿骨破坏可完全恢复，不留痕迹。6、鉴别诊断：与发生在短骨内的内生软骨瘤的鉴别。,二、长骨骨骺与干骺端结核,概述：长骨骨骺与干骺端结核是骨松质结核中最多见的一种，好发于股骨下端、胫骨上端和股骨上端。临床表现：多见于儿童，青少年少见。病人主诉临近关节活动不灵便，酸痛不适，特别是负重或活动后更为明显，夜间和睡前尤为显著。局部肿胀，但热感不明显。影像要点：（一）平片1、常见于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端，其次为胫骨上端、股骨下端及肱骨远端。2、病变多发生于骨骺或干骺端的一侧，并靠近骨骺板，通常为单发。,3、早期可见局限性骨质稀疏，骨小梁模糊或中断。随着病程进展，病变区出现多数斑点状或不规则的密度减低区，也可出现小圆形或类圆形的骨质破坏区，周围有时可见硬化带。4、有时多个病灶可融合呈较大的透明区，略呈分叶状，其中可见碎屑状死骨。5、干骺端结核发展，最易穿过骨骺板而侵及骨骺与关节，但很少向骨干发展。6、病灶可破坏皮质和骨膜，侵及软组织，穿破皮肤而形成窦道，导致继发感染。（二）、CT与磁共振1、CT 显示骨质破坏、软组织受累程度及沙粒状死骨较平片更明确。,2、MRI,(1)早期渗出性病变，呈混杂长T1、长T2信号。（2）肉芽肿为主的病变，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂信号，周围可伴薄层长T1、长T2信号水肿带。（3）干酪样坏死为主病变，T1WI呈低信号，T2WI高信号。4、脓腔内死骨在T1WI呈低信号，T2WI低信号。5、骨膜下冷脓肿和软组织肿胀呈长T1、长T2信号。6、增强扫描，结核肉芽肿可呈明显不均匀强化，水肿和干络样坏死无显著强化。,三、脊柱结核,概述：是最常见的骨关节结核，占所有骨关节结核首位，最好发于胸腰椎交界附近，其次为腰椎、上胸椎、颈椎，骶尾椎发病最少，病变常累及两个以上椎体，单个椎体发病少见。临床表现：好发于儿童及青年，以20-30岁最常见，全身有结核中毒征象。局部有脊柱活动受限，颈背腰痛或脊柱后突畸形，脊柱结核形成脓肿，可产生压迫症状，脓肿可流入髂窝，可在臀部形成脓肿。影像要点（一）平片1、骨质破坏 椎体边缘虫蚀状破坏或椎体中央囊肿破坏，椎体塌陷变扁或呈楔状变形。,2、椎间隙变窄 椎间盘完全破坏，相邻破坏的互相融合在一起，为诊断脊柱结核的重要依据。,3、脊柱取得改变 常以病变为中心，发生脊柱后突成角及侧弯，椎体互相嵌入或融合。4、椎旁脓肿 颈椎结核形成咽后壁脓肿，侧位片表现气管受压移位。胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为脊椎两旁的梭形软组织肿胀阴影。腰椎结核形成腰大肌脓肿，脓肿常偏于一侧，表现为该侧腰大肌影模糊、丰满、增宽。5、脊柱普遍性骨质疏松，而化脓性脊柱炎无这种改变。6、继发感染 结核脓肿破溃，形成窦道，继发化脓性感染时，破坏区密度增高，骨质增生硬化。,7、新骨及骨赘形成 多见于脊柱结核的修复期，骨赘可以发生于患椎或其临近之椎体，表现为椎体骨刺或骨桥。,8、椎体融合 当病变愈合时，骨质增生，病变椎体互相融合。（二）CT1、骨质破坏 骨质破坏是脊柱结核的直接征象，有四种表现形式：（1）、局限性溶骨性骨质破坏：表现为椎体内圆形、类圆形或不规则状低密度区，可单发，亦可多发，边缘较清，周围可见高密度骨硬化带；（2）大范围溶骨性骨质破坏：椎体上大片低密度区，皮质不完整，破坏区边缘模糊；（3）、碎骨片型骨质破坏：表现为椎体轮廓消失，代之为大小不等、杂乱无章的碎骨片，碎骨片一般超出椎体范围；（4）、骨膜下型骨质破坏：表现为椎体边缘不规则状低密度区，骨皮质中断。,2、死骨形成 表现为破坏区内沙粒状或小斑片状高密度影，常为多发。,3、骨密度增高 表现为破坏区周围骨硬化带及灶性硬化，灶性硬化为大小不等的斑片状高密度。4、椎旁脓肿 椎旁带状较低密度影，脓肿范围均超过骨质破坏的范围，脓肿内可见点状、条状及片状钙化影。5、椎间盘破坏 表现为椎间隙变窄，椎间盘局限性低密度区。6、椎管狭窄变形、硬膜囊或脊髓受压 其原因为硬膜外脓肿所致，表现为硬膜囊前方低密度影。,（三）MRI,1、椎体信号改变，大多数T1WI呈均匀较低信号，少数病历呈混杂低信号；T2WI呈混杂高信号。增强扫描，呈不均匀强化。2、受累椎间盘T1WI多呈低信号， T2WI呈不均匀混杂高信号。3、椎旁软组织包括脓肿和肉芽组织， T1WI多呈低信号或等信号， T2WI呈混杂高信号，脓肿壁薄且明显强化。,四、关节结核,概述：是一种常见的慢性进行性关节疾病，占全身骨与关节结核的40%左右，可分为原发和继发两类。原发首先病灶出现在滑膜，称为滑膜结核。继发系由骨端结核病灶扩张而来，称为骨型结核。全身症状，如低热、纳差、消瘦等，局部疼痛和肿胀，关节活动受限，久病者，肌肉萎缩。影像要点（一）平片1、骨型关节结核 在骨骺与干骺端结核的基础上又出现关节周围软组织肿胀、关节骨质破坏及关节间隙不对称等。,2、化模型关节结核,（1）以髋、膝关节较多见。关节破坏通常较均匀而广泛，尤异边缘部分更为明显。（2）早期关节周围软组织肿胀