呼吸机脱离

呼吸机脱离 李克鹏,Weaning from mechanical ventilation,“weaning”,1、经典：有准备的、按部就班的撤离呼吸机过程脱机2、现代重症医学：一旦病人有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的脱离机械通气。,我们需要指南吗?,望月“忘”指 望月“望”指,一、脱机比上机更重要的问题,机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题。近年来大量文献证实呼吸机撤离指南计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气病人的死亡病死率。参考文献1、机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）2、Manthous CA. Summarizing the logistics of liberation from mechanical ventilation: the pathogenesis of respiratory failure. Respir Care Clin N Am 2000; 6:195212, 4634683、Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and practice of mechanical ventilation. New York, NY: McGraw-Hill, 1994; 117712064、第6届关于机械通气撤离的共识国际会议。 5 、美国胸科医师协会、美国危重病学会、美国呼吸治疗联合会脱机指南2001。Chest.,医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%，在精神和神经系统的患者中可高达33%。,二、撤机流程,Treatment of ARF,Suspicion,Assessing readinessTo wean,SBT,Extubation,RE-intubation,admit,discharge,Eur Respira J 2007;29:1033-1056,治疗原发病,急性呼吸衰竭的治疗：从病因治疗到及时给予机械通气。 只是呼吸衰竭需要上呼吸机吗？,撤机开始时机的判断,一般认为符合下述标准才可开始撤机： 导致应用呼吸机的病因祛除或控制。咳嗽有力，无过多气道分泌物，急性呼吸衰竭病因纠正；心血管状态稳定（心率140次/min，收缩压90 160mmHg）；代谢稳定，酸中毒纠正；氧合状况，即SaO290%（FiO20.4），PaO2/FiO2150mmHg，呼气末正压（PEEP）8cmH2O；肺功能情况，f35次min，最大吸气压2025cmH2O，VT5mlkg，肺活量10mlkg，RSBI105次（minL）；意识清醒，即停用镇静剂，或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者，GCS评分不能指导脱机。,自主呼吸实验SBT,自主呼吸试验（SBT）可通过T型管、持续气道正压通气（CPAP） 或低水平压力支持通气（PSV）进行。PSV压力一般成人为78cmH2O，儿童为10cmH2O。三种途径SBT和拔管成功率无明显差异。3- 30-120SBT失败的标准是：主观标准激动、焦虑，辅助呼吸肌活动增加，负荷增加的其他证据。客观标准PaO25060mmHg（FiO20.5）或SaO290%；PaCO250mmHg或PaCO2增加8mmHg；pH7.32或pH减少0.07；浅快呼吸指数（RSBI）105次（minL）；f35次min或f增加50%；心率140次min，或心率减慢超过20%；收缩压180mmHg或增加20%，或收缩压90mmHg；心律不齐。,T管实验,拔除气管插管,气道开放程度的评价。 气囊漏气试验：正常-拔管后喘鸣，使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗 ；囊漏气量较低，拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。 气道保护能力的评价 咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要、吸痰的频率（吸痰频率应例如2小时/次或更长）在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如果咳嗽时的峰流速160L/min,撤机失败,撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。 在无创通气情况下，撤机成功的判断标准为拔管后48h无需机械通气。撤机失败的标准为：SBT失败；拔管后48h内重新插管或恢复机械通气；拔管后48h内死亡。无创通气导致拔管后以无创形式进行机械通气支持，这被称作渐进撤机。直至患者脱离无创通气，方可认为撤机成功。,撤机失败原因,1、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、上气道阻塞，如喉头水肿；4、有明显的酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。,三、脱机指南十条建议,1、对机械通气大于24小时，脱机失败的患者，。应尽快寻找失败的原因 2、机械通气的原因袪驱除和病情稳定后应开始进行脱机的筛查试验 3、通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT） 4、对通过SBT通过的患者应该评估人工气道的开放程度和保护能力 5、没有通过SBT的患者，查找SBT失败的原因。导致失败的原因被纠正后， SBT应该每24 小时进行一次。,脱机指南十条建议1,6、没有通过SBT的患者，应采用不导致疲劳的、舒适的机械通气模式。让病人充分休息。7、术后病人应使用镇痛、麻醉/镇静治疗方案和计划性呼吸机和呼吸机管理的撤离方案 8、当病人需要长时通气时需要气管切开。 9、除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），脱机失败3个月，为长期机械通气（Permanently Mechanical Ventilation PMV） 10、长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。,四、撤机相关概念,根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组：单纯撤机（simpleweaning）组：患者首次尝试即成功撤机；困难撤机（difficultweaning）组：患者首次撤机失败、需要3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机；延迟撤机（prolongedweaning）组：患者3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机。,困难撤机组处理【1】,机械通气患者撤机失败的比例约为31%（26%41%）。当初次SBT失败后，须选择合适的通气模式，使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡，避免膈肌萎缩或疲劳。,困难撤机组处理【2】,1、 PSV 在初次SBT失败及反复SBT失败患者中应用PSV，不建议单独应用SIMV作为撤机模式。关于SIMV与PSV联合应用的研究很少。2、 NIV 不能耐受撤机试验者；拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；常规撤机失败者。 目前认为，撤机过程中应用NIV可缩短机械通气时间，降低ICU住院率和院内感染率。但需要强调的是，SBT失败的患者可能有严重基础疾病，拔管失败的风险很大。因此，虽然NIV对一部分SBT失败的患者有益（尤其是伴CO2潴留的COPD患者），但并非适用于所有SBT失败或不能耐受的患者。另外，拔管后仍需应用NIV的患者不能认为是撤机成功。拔管后呼吸功能不全平均发生率为6.3%17.7%。NIV可增加氧合，改善呼吸功能，降低再插管率，但并不提高患者生存率。,困难撤机组处理【3】,3、CPAP 自主呼吸的急性呼吸衰竭患者应用CPAP可降低胸内压，减轻心脏负荷，提高氧合，降低呼吸功。因此根据生理学观点，单独应用CPAP、或联合应用CPAP及PSV对撤机有利。目前认为，CPAP有利于低氧呼吸衰竭的自主呼吸患者撤机。CPAP与T型管在氧合情况和机械通气时间上无明显差别，CPAP可能减少拔管后低氧血症。CPAP用于预防拔管后呼吸衰竭可减少再插管率。CPAP用于单纯撤机组患者可作为一种有效的撤机模式，但在撤机困难和延迟撤机组患者中的应用尚需进一步研究。,困难撤机组处理【3】,4 自动管补偿目的是补偿自主呼吸时由气管插管引起的非线性压力下降，自动管补偿对于撤机的作用至少可与T型管或低水平PSV等同。并且自动管补偿对于由气管插管引起的SBT失败也有效。,困难撤机组处理【4】,5、比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation,PAV） 是一种同步部分通气支持，呼吸机送气与病人用力成比例，PAV的目标是让病人舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平。与PSV或CPAP相比，比例辅助通气（PAV）在氧合、压力时间乘积和其他生理指标的改善方面没有优势，但联合应用CPAP和PAV可显著改善上述指标。PAV的应用有一定难度。,困难撤机组处理【5】,6、伺服控制通气呼吸机的调节能否快速适应患者病情变化是决定撤机时间的一个重要因素，伺服控制通气反应迅速，可获得最佳通气模式和个体化的压力支持水平，有利于更快撤机。伺服控制通气通过可适性支持通气和一个计算机系统的整合来实现。呼吸机内有一个闭环调节系统,它对呼吸力学指标和自主呼吸的努力程度作出反应,通过对呼气时间常数进行实时分析调节吸气压力、呼吸周期和呼吸频率,保证呼吸频率和分钟通气量在指定范围内。 任何自主呼吸努力都可触发压力控制呼吸或压力辅助通气,将压力支持水平调节至满足目标呼吸频率和潮气量的需要。因此可适性支持通气可调节通气支持的方式,从控制通气到PSV、直至拔管前的撤机试验。 伺服控制通气降低了呼吸机调节和血气检测的频率,减少了高压报警,使患者更舒适并得以提前撤机。,困难撤机组处理【6】,7、控制机械通气撤机患者发生膈肌疲劳和损伤的原因主要是患者撤机失败后，在没有通气支持的情况下进行持续的自主呼吸，使呼吸肌负荷增加。按照这一理论，应采用控制通气减轻呼吸肌疲劳。但也有研究证实，尽管呼吸肌负荷增加、力量减弱，但患者并未出现低频的呼吸肌疲劳。而在动物实验中，控制机械通气甚至可直接促使呼吸肌损伤的发生。因此，关于控制机械通气的使用尚存争议。,困难撤机组处理【7】,容量支持通气（VCV）压力调节容量控制通气（PRVCV)双相气道正压通气（BIPAP）,延迟撤机组的管理【1】,尽管尚无明确的流行病学相关资料，但约10%20%的患者经多次撤机努力仍不能脱离机械通气，他们占据了相当多（约50%）的医疗资源 脱机失败3个月，为长期机械通气（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。,延迟撤机组的管理【2】,气管切开气管切开的优势包括方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口咽损伤及呼吸机相关肺炎等。与气管插管相比，气管切开可提供一个更安全的气道，极少发生意外拔管。气管切开可降低呼吸功，改善某些呼吸力学指标。但尚无证据表明这些改善与撤机成功和减少机械通气时间相关。目前对于气管切开的确切时机尚无明确观点。部分研究认为早期切开可降低肺炎发生率，减少意外拔管和ICU住院时间。但延迟切开患者中有一部分不需切开即可撤机。因此，应对气管切开的确切时机进行研究，对“早期”切开和“延迟”切开进行详细定义，需要更好的判断呼吸机依赖的预测指标，以预测不同方法、不同个体撤机的可能性。气管切开的并发症包括位置异常、出血、阻塞、移位、吞咽反射损伤、晚期气管狭窄等。与常规外科气管切开相比，经皮气管切开并发症少，但患者死亡率无明显差别。,延迟撤机组的管理【3】,康复康复是指通过训练和治疗恢复健康和正常生活的过程。严重疾病急性期过后，患者可能有各种功能不全，包括神经系统疾病，肌肉萎缩、无力和疲劳，关节功能障碍和挛缩等。康复主要是通过主动和被动活动，采用不同方法提高肌肉的力量和耐力，改善呼吸生理学、氧耗量及肌纤维萎缩和蛋白丢失，但对于预防和逆转撤机失败等重大问题未见效果。,延迟撤机组的管理【4】,专业撤机机构（SWU）SWU是由内科医生、护士、呼吸治疗师、营养师等组成的一个特殊团体，帮助撤机失败的患者进行长期治疗。对延迟撤机和家庭机械通气支持患者的调查显示，大部分患者生存质量很差，生存率很低，这可能促使患者要求脱离呼吸机，或已经撤机的患者拒绝再次插管机械通气。临床医生应提供准确的预测信息，给患者选择继续保持还是放弃机械通气的权利。,5、撤机参数相关研究进展【1】,1、反映患者呼吸机机械参数的变化。2、撤机参数是评价患者维持氧合与自主呼吸功能的客观指标。3、血气分析中PCO2是撤机的主要参考指标。4、单个撤机参数预测撤机敏感性与特异性都较差。,撤机参数相关研究进展【2】,1、反映呼吸中枢兴奋性的指标（1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）口腔闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：24cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未万全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。,撤机参数相关研究进展【2】,2、呼吸肌收缩强度指标（1）最大吸气负压（MIP）：反映呼吸肌力量的指标。正常值： 20cmH2O。MIP很难作为评价呼吸肌力量的可靠指标。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指标。但测定肺活量需要病人的合作，对于ICU的危重病人常难于测定。,撤机参数相关研究进展【3】,3、反映呼吸肌持久力指标（1）机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量，是反映呼吸肌功能储备的指标。（2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。（3）其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判断呼吸肌持久力。,撤机参数相关研究进展【4】,4、反映呼吸负荷的指标呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.30.6J/L。WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺顺应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气管插管阻力过高等。WOBp的临床意义：（1） WOBp 0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳， WOBp 1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。,撤机参数相关研究进展【5】,5、床旁膈肌电活动（diaphragm electrical activity, EAdi)监测。呼吸机收缩能力与呼吸负荷之间的矛盾是决定患者是否能够成功撤机的主要因素。在研的撤机指标很多，但预测性都较差，原因可能是指导撤机的指标未能直接反映呼吸中枢驱动呼吸机收缩与呼吸负荷之间的平衡关系。EAdi更直接反映呼吸中枢驱动，可更好的用于指导撤机。证据:中大医院急诊与危重病研究所，42例，SBT后EAdi来评估撤机成功的ROC曲线下面积为0.726，P0.1（0.5