血透患者血压的管理

维持性血液透析（MHD）血压管理,肾脏对血压的调节,血管紧张素原,Ang I,Ang II,AT1受体,Fyhrquist F, et al. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-36.Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.,血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大,激肽释放酶,斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构,降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大,抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血,升压系统：RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）降压系统：前列腺素、激肽-缓激肽,KKS,RAS,肾素,ACE,对RAS的新认识,Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-27,Ang1-7：已被证实是RAS中一个关键的血管保护七肽Ang1-9：一种九肽ACE2：ACE的同源物Mas受体：Ang1-7的特异性受体,对RAS的传统认识主要为ACE/AngII/AT1(损伤)轴近年来发现另一ACE2/Ang1-7/MAS(保护)轴,血管紧张素原,Ang I,Ang II,AT1受体,RAS,肾素,ACE,血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大,斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构,KKS系统的关键因子缓激肽具有明确的肾脏保护功能,Hirofumi Tomita, et al. Kidney International (2012) 81, 733744.Julie Chao, et al. Exp Physiol , 2005, 90(3) :291298,ACEI：双重保护、历久弥新成就肾脏领域常青树,无活性肽,激肽原,缓激肽,BK B2受体,激肽释放酶,KKS,Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-27,血管紧张素原,Ang I,Ang II,AT1受体,RAS,肾素,ACE,无活性肽,Ang-(1-7),Mas受体,Ang-(1-9),ACE2,ACE,ACE,ACE2,NEP,PEP,NEP,PEP,血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大,斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构,降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大,抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血,降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大,抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血,(+) 有益作用,(+) 有益作用,(-) 不利作用,水钠潴留引起细胞外液量增加,血管反应性收缩防止器官高灌注,内皮细胞ET、PDGF和FGF等表达改变,血管反应性收缩使血压升高 ,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加,Charra 研究表明 , 通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重 ,无需服用降压药就可以使 85 %90 %的 MHD 患者的高血压得到控制。,MHD高血压的发病机理-水钠潴留,快速交感神经激活的调节,交感神经兴奋,钠水潴留,血容量增加,静脉受体兴奋,静脉张力增加,回心血量增加,心脏受体兴奋,心输出量增加,小动脉受体兴奋,血管收缩,外周阻力增加,血压升高,内皮功能障碍,一氧化氮 NO扩张血管,内皮素 ET收缩血管,血管收缩、血管舒张受限使,非对称性二甲基精氨酸 ADMA 可竞争性抑制一氧化氮合成酶 NOS 的活性 ,减少 NO的合成。ADMA 在体内主要通过肾脏清除 ,血液透析不能充分清除 ADMA 。,MHD高血压的发病机理-内皮功能障碍,血压升高,促红细胞生成素与高血压,* EPO 引起红细胞压积上升、血容量增高、血液黏稠度增加及贫血纠正后消除了低氧血症的舒血管效应；* EPO 后阻力血管对内皮素、去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性增强是血压升高的主要原因 ；* 影响 MHD 患者血管活性物质水平 ,使患者血清 NO 水平降低、ET-1 和血管紧张素水平增高。,MHD患者干体重,干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重。并不是指无水肿时的体重 , 而是指当体内钠和水或关键成分低于一定值就引起低血压时的体重。评估方法： 临床方法是否存在容量负荷过重的症状、血压和体重的测量等 , 受评估者主观因素、患者饮食与营养状态和疾病状况的影响。 干体重的测量方法,包括心房利钠肽的测定、下腔静脉直径的测量、血容量测定和生物阻抗频谱等 。,干体重设置过低将会导致透析中脱水超过组织再充盈的代偿能力 ,血容量下降过多 ,发生低血压; 干体重设置过高将会导致水潴留 ,发生高血压、左心室肥大和心衰等并发症。,控制饮食中盐的摄入可以使患者透析间期体重增长 2 kg(或 3 %干体重) ,无饮食控制可使每天钠摄入高达1015 g ,透析间期体重增长4 kg(或超过6 %干体重) ,因此,有国外学者建议每天摄入56 g 盐(钠80 mmol) ,但对水摄入无限制 。,1 %,Inrig 等报道,Leypoldt 等的研究,1 kg,透析间期体重增加对收缩压影响大于舒张压,MHD患者透析期间体重增长与血压,1 mmHg,1. 08 mmHg,2. 95 mmHg,MHD 患者透析充分性与血压,判断血液透析的充分性：保证患者体内毒素的有效清除和水、电解质平衡,并减少漫长病程中的并发症,可判为透析充分。 随着Kt/V 值的不断提高,透析患者高血压状况可得到显著改善,而且血压改善的同时不伴干体重的变化,不依赖于细胞外液容量的减少； 在常规HD治疗中为保证充分透析应使Kt/V至少达到1.2 ,亦有学者提出,透析患者不应仅限于达到所谓的“充分透析剂量”,应该达到“最佳透析剂量” 。,透析相关高血压,透析相关性高血压在维持性血液透析患者中发生率为8% ,而在初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到20%-30%； 透析相关高血压透析相关高血压指部分血液透析患者在透析过程中平均动脉压(MAP) 较透析前不但没有下降反而升高,并且这一现象并不能随着透析超滤的增加而得到有效的改善。 与患者体内水钠潴留、心输出量增加、RAAS 系统和交感神经活化、循环中血管活性物质增多、应用EPO、透析过程中降压物质的清除、电解质浓度波动、与NO/ET-1平衡改变所致外周血管阻力增加有关；,指南对血压控制目标值的建议,K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients 透析前血压 140/90mmHg透析后血压130/80mmHg respectively (C)K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines 没有推荐血液透析患者血压控制目标值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD CKD1-4期血压目标值 130/80mmHg (B)没有推荐血液透析患者血压控制目标值,K/DOQI,透析液成分调整，透析时间调整，透析次数调整,生活方式干预：限盐，限液体摄入，戒烟，运动，维持正常体重,透析高血压的治疗以达标为前提的综合干预,降压达标,中国血液净化.2007;6(1): 5-7,不激活交感,不被透析清除,MHD血压管理,限钠 透析高血压患者每日盐摄入应控制在在3-5g之间。限水 对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入量。生活方式的改变 包括戒烟，适当运动，维持正常体重等。,透析处方的调整,改善心血管功能稳定性部分透析患者心血管功能不稳定，透析间期体重增加过多，超滤量大难以达到干体重，容易出现透析高血压。由于透析患者营养状态的改变，干体重每3 个月应重新评估1次。血液滤过与血液透析相比，具有更好的心血管稳定性。 逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压近年来使用的钠梯度透析，即透析开始时使用高钠透析，透析过程中定时、定量的减少，使透析结束时钠离子浓度降至135mmol/L140mmol/L，可避免持续性高钠透析引起的并发症如血压升高等。对于治疗非常棘手的透析高血压，也可以考虑选用低钙透析液。 长时(8h)缓慢透析、短时(2h)每日透析、夜间透析以上技术均可有效避免容量负荷过重，降低外周交感神经活性，减少超滤率，从而降低透析过程中高血压的发生和降压药物的应用。,抗高血压药物,对于调整透析仍无法满意控制的高血压，通过药物来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性是必需的。抗高血压药物使用原则：从低剂量开始以减少不良反应；联合应用：可增加疗效，减少副作用；更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量；选择长效制剂：提高患者治疗的依从性；尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。,抗高血压药物的比较,各类降压药禁忌症,不同伴发疾病，降压药的选择,ESH-ESC Guidelines 2007,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2009年ESC/ESH对2007年指南再评价,ACE抑制剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,独特正电荷氨基侧链，半衰期长达35-50小时是氨氯地平平稳控制清晨血压的分子基础,1. 氨氯地平中文说明书2. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,Hayashi k, et al. Circ Res. 2007 Feb 16;100(3):342-53,氨氯地平同时阻滞L/N双通道，均衡扩张出入球小动脉,氨氯地平同时作用于L,N-型通道,入球小动脉,出球小动脉,DHB-CCB活性药物浓度不受透析影响,2010, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.,！,U：虽然无已出版数据支持，但理化特性表明药物不会被透析显著清除No：透析对于血浆清除率没有临床上很重要的影响。不需要增加剂量NS：不受透析膜类型的限制,2013Dialysis of Drug收录数据显示：DHB-CCB不易被腹膜、常规和高渗透析清除,Dialysis of Drugs是一本透析室医生权威的参考书。它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版,ACEI/ARB的副作用,* ACEI/ARB在促红素抵抗中的作用是存在争议。有一项单样本研究观察到，与使用CCB降压药物的血透患者比较，使用ACEI/ARB控制血压的患者对EPO的需求量更多。血管紧张素可作用于EPO抵抗机制中某些物质的（嵌入/缺失）基因多态性。ACEI可抑制N-acetyl-seryl-aspartyllysyl-proline (AcSDKP)的降解，而后者是红细胞生成的抑制物。AT通过与红血球细胞表面的AT-II型受体结合促进红细胞的生成，而ARB阻断了这一作用。* 高钾血症* 咳嗽,重症高血压和高血压急症的处理,重症高血压首选短效类硝苯地平，并用长效药物维持。若血压纠正，辅以受体阻滞剂或AECI 类联合应用。口服无效者改静脉短期应用。高血压急症应静脉用药，主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭患者首选硝普钠，但需严密监测以防药物蓄积中毒。出现恶心、呕吐、肌阵挛、癫痫提示过量，维持用药应不超过48h 。过量者可经透析清除。,顽固性高血压的对策,双肾切除肾交感神经射频消融 对于药物难以控制的顽固性高血压，双肾切除可以考虑。但双肾切除使机体1.25-(OH)2D3 产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免使用。EPO 用量的调整 对红细胞压积上升过快的透析高血压患者应当减少EPO 的用量以避免其带来的血液粘稠度和外周血管阻力增加，达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射。,介入治疗去除肾脏交感神经,Curr Hypertens Rep (2010) 12:3946,Schematic illustration of thepercutaneous catheter-based approach to functionally denervate the human kidney. Renal artery angiography： to assess anatomic eligibility for the procedure and to confirm the absence ofsignificant renal artery stenosisTo apply a discrete RF ablation: the ablations are separated both longitudinally and rotationally to achieve circumferential coverage of the renal artery.,肾交感神经消融术有效控制难治性高血压,双肾射频消融去除神经后，肾脏和全身的去甲肾上腺素水平和血压均显著下降,Schlaich MP, et al. N Engl J Med. 2009;361:932934.,肾交感神经导管切除术有效治疗顽固性高血压,Krum H et al Lan