熊国良尿石症湖南讲稿

国家中管局第四批临床重点病种 “尿石症”临床诊疗方案解读,广州中医药大学深圳临床医学院深圳市中医院国家临床重点专科肾病科 熊国良,内容提要,一、尿石症诊疗方案具体内容简述二、国家中医药管理局对诊疗方案的要求三、尿石症诊疗方案的优化四、尿石症诊疗方案解读,一、尿石症诊疗方案具体内容简述,（一）、病名与定义,1、病名 （1）中医 砂淋、石淋、腰痛、腹痛、尿血 。（2）西医 泌尿系结石；尿路结石；肾结石；输尿管结石等。2、定义 因肾气虚弱，肾阴受损，下焦湿热蕴蒸，煎熬尿液成石为主要病因病机，以疼痛、尿血、梗阻等为主要表现的一种病症。,（二）、诊断,1、西医诊断标准：（1）病史：过往有肾绞痛或排石史。（2）临床表现：肾绞痛，血尿或伴呕吐、冷汗等；肾区痛、触痛。（3）实验室检查：尿常规见镜下或肉眼血尿。（4）X线检查（腹部平片（KUB）或静脉肾盂造影(IVP)或逆行肾盂造影）：示肾或输尿管有结石存在。（5）B超检查：示肾或输尿管有结石存在。 具备（1）或（2）或（3）中任何一项伴有（4）或（5）中一项者即可诊断。,（二）、诊断,2、中医辨证分型：（1）下焦湿热：腰腹胀痛，小便短数，灼热赤痛，色黄赤混浊或血尿，尿中时夹砂石，口苦欲呕，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数；（2）气滞血瘀：腰部痠胀刺痛，甚至绞痛难忍，痛引胁腹，小腹拘急胀满，尿道窘迫刺痛，小便艰涩、色深红或夹血块，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩；（3）肾气亏虚：腰部沉重、酸胀或冷痛，小便欲出不尽或小便失禁，倦怠乏力，面色无华，四肢欠温，舌淡或淡胖苔白润脉细无力尺脉细弱；（4）肾阴亏虚：腰酸腿软，小便短少不利，头晕耳鸣，手足心热，视物不清，口干咽干，舌淡红或舌红少苔，脉细略数。,（二）、诊断,3、纳入标准：（1）符合上述西医诊断标准及中医辨证分型。（2）年龄在1870岁之间。（3）结石纵径及横径在0.51.5 cm之间。4、排除标准：（1）最大结石纵径大于1.5cm，横径大于0.8cm；（2）CKD 3期以上（即cCr60ml/min）；（3）糖尿病患者；（4）孕妇；（5）双侧输尿管结石并严重梗阻；（6）患侧尿路狭窄。,（三）、治疗,对所有收住院进行结石总攻排石患者均在总攻治疗前完成静脉肾盂造影或腹部平片或B超检查，明确治疗前结石大小、位置、肾及输尿管梗阻情况。采用口服中药配合总攻治疗方法进行治疗。,（三）、治疗,1、总攻治疗的病例口服中药配方均采用肾科排石汤（原方）水煎剂，其组成为：金钱草60g，海金沙30g包煎，鸡内金15g包煎，川楝子15g，川牛膝30g，川红花10g，车前子30g包煎，滑石30g包煎，泽泻20g，石韦20g，威灵仙20g，乌药15g，延胡索15g，甘草5g。肾气亏虚为主的合金匮肾气丸或补中益气汤加减治疗；肾阴亏虚为主合六味地黄汤加减治疗。日一剂水煎，一、二煎相合，分上下午二次服，共治疗两周。 为加强排石效果可同时配合口服院内制剂尿石清颗粒，10g，2次/日。夹有瘀血辨证可加用活血化瘀静脉用药。合并尿路感染者可配合抗感染治疗。,（三）、治疗,2、总攻疗法：（1）8:00口服中药汤剂180ml，并嘱结合个人情况大量饮水。（2）9:00肌注山莨菪碱注射液10mg或阿托品0.5mg。（3）9:30快速静滴10%葡萄糖注射液250ml。（4）10:00肌注黄体酮注射液20mg（女性除外）。（5）10:30快速静滴20%甘露醇注射液250ml。（6）11:00快速静滴10%葡萄糖注射液250ml。（7）11:30静推呋塞米注射液20mg。（8）12：00静滴5%葡萄糖注射液500ml。,（三）、治疗,（9）10:00及12:00，各予功能性电刺激（宏波HB-99-VB推按运经仪）治疗1次，治疗部位选择：肾俞、脾俞、输尿管点（根据IVP、KUB所示结石位置）。（10）完成上述治疗后嘱运动疗法进行运动排石治疗，方法：肾上盏及输尿管上段结石要求双脚原地跳跃。肾下盏结石要求倒立或臀膝位，即俯卧于床，臀部抬高，头低位。肾中盏结石要求侧卧位，患侧向上，间断拍击患侧肾区。输尿管中段结石要求患侧单脚跳跃。输尿管下段结石要求健侧单脚跳跃。凡跳跃动作,落地时均先由足跟接触地面。每次运动要求在5min 以上,每小时至少1 次,每天总量不低于10 次。,（三）、治疗,3、实施疗程：每日行上述治疗1次，连续应用3天为1疗程，复查KUB或B超了解结石位置，在疗程终点内治愈者停止总攻治疗，未愈者间歇3天后可再行1疗程治疗，3个疗程（含）作为疗效判定终点。,（三）、治疗,4、体外冲击波合并使用中医药（肾科排石汤）治疗。 深入探讨尿路结石碎石患者并发症的预防及结石再发预防的治疗意义。,（四）、疗效判定标准,参照中药新药临床研究指导原则(第一辑)“中药新药治疗尿路结石的临床研究指导原则”中的疗效判定标准，疗效分3类：1.治愈：结石全部排出，查腹部平片或B超、静脉肾盂造影检查，结石阴影消失，梗阻解除、积水减轻或消失；2.有效：肾结石降入输尿管上段，或输尿管结石下降1个椎体以上，或多发结石部分排出；经治疗后患侧肾积水明显减轻或消失；或连续平片观察，结石变小，或出现明显的结石裂解溶碎现象；并发泌尿系感染得以控制或明显减轻；3.无效：结石无移动，继发积水、梗阻，并发泌尿系感染及自觉症状无改善。,二、国家中医药管理局对诊疗方案的要求,突出中医特色，注重于临床实践以提高临床疗效为目的不同于西医，力争优越于西医，强调辩证施治,1、中医防治疾病的有效率？,目的：科学、客观地明确中医治疗疾病的有效性为以后优化诊疗方案提供依据为重点专科提供多中心量化诊疗依据,2、 对疗效评价要求,（1）选择合适指标体系（科学性）（2）突出中医疗效（3）可操作性（精选量表）,三、尿石症诊疗方案的优化,（一）、临床疗效评价与分析,1、年度疗效评价本方案自2011年4月开始投入临床，至目前为止肾病科（2个病区）共收治“尿石症”患者共计107例，列入该诊疗常规观察范围病例数为99例，其中男74例，女25例，年龄2268岁，其中肾结石54例，输尿管结石45例，发作时间2小时 2年，结石大小0.52.10.21.2cm（分别为长、横径）。进入临床观察范围病例严格遵守深圳市中医院肾病科尿石症诊疗方案（2011年）,2、对照分析经与2007年、2008年、2009年、2010年临床治疗尿石症的疗效进行对照分析，治疗总有效率有进一步提高，疗效显著，近4年治疗有效率有逐步提高趋势,3、体外碎石联合中西医结合结石总攻疗效本方案观察体外碎石联合中西医结合结石总攻方案临床疗效，列入观察例数为：22例，其中男16例，女6例，年龄2757岁，其中肾结石16例，输尿管结石6例，发作时间2小时 2年，结石大小1.01.50.50.8cm（分别为长、横径）。,（二）、研究小结,2011年我科开展了对于尿石症区域发病率的初步研究，研究初步表明水质、家族因素、饮食习惯在尿石症的发病影响因素中居前3位。 对于已经发病的患者，采取积极的治疗措施排石后，探索饮水、饮食、运动、口服中药清热利湿治疗等多种手段在防止本病复发上所起的重要作用，找出减少结石复发的简便廉的方法，有效指导本病的防治。,（二）、研究小结,在今年的研究中，我科加入了体外冲击波碎石对体积较大的尿路结石进行碎石后总攻治疗，就观察疗效表明，体外冲击波碎石联合中西医结合结石总攻方案，能有效减少碎石后石街的形成，减少血尿，促进碎石的排出，同时该中药方剂对于预防尿石症的再发也具有一定的疗效。,（二）、研究小结,对于尿石症区域发病率及高危因素的初步研究是我科对于尿石症宏观研究的初步探索，凭借此基础，我科将进一步建立尿石症预防、诊断、治疗、随访等防治程序，形成了临床诊疗、科学研究、反馈提高的临床诊疗科研体系，促成对本地区尿石症中医防治体系的最终建立。,（三）、临床诊疗方案优化,“中医为体，西医为用”，纳入现代科技碎石疗法。 难点分析及解决方案,四、尿石症诊疗方案解读,解读一,“尿石症”病名解读 此病的主症是尿路有结石、排尿时有砂石从尿中排出为突出症状而得名，腰痛、尿频、尿急、尿痛等症非此病特有的症状，故用“尿石症”命名为妥。,解读二,确定结石的大小 在纳入标准和排除标准中，