心衰规范化治疗

心力衰竭的规范化治疗,河南省人民医院心内科 徐予,2,心力衰竭的预后很差,心衰是65岁以上患者最常见的住院原因,65-84岁患者,85岁患者,HCUP Facts and Figures: Statistics on Hospital-Based Care in the United States, 2009.27,心力衰竭的预后很差,一项基于人群的横断面研究，随机选取了2,029名美国明尼苏州奥姆斯特德郡居民。研究结果表明，随着ACC/AHA心衰进程的不断推进，患者的5年生存率不断降低。,纳入瑞士71家基层医疗诊所的411名HYHA-级心衰患者，平均随访1.4年，研究结果表明，随着HYHA纽约心功能分级的恶化，患者生存率不断降低,心力衰竭ABCD各阶段和HYHA心功能分级与患者预后密切相关,1.Ammar KA, et al. Circutstion.2007.115(12).1563-70.2.Muntayer J, et al Eur Heart J.2002.23(23).1861-6,目的：预防心脏重构和心力衰竭,A期（前心衰阶段）的治疗,心力衰竭危险因素的控制,高血压血脂异常冠状动脉疾病糖尿病肥胖过度饮酒吸烟等,预防心脏重塑心力衰竭的药物,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,B期（前临床心衰阶段）的治疗,目的逆转或减缓心脏重塑防止心脏病的进展防止不良心血管事件发生,针对病因治疗,心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断心室重塑，并积极进行二级预防高血压合并左室肥厚的患者：预示更多的心血管事件，ACEI或ARB可使患者获益瓣膜性心脏病：严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心力衰竭的症状也应考虑行瓣膜置换或修复术,逆转或延缓心室重构,左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数是否下降）患者，必须应用ACEI和受体阻滞剂ACEI和阻滞剂应长期坚持使用，不能突然撤药，否则可引起心脏病的恶化。,C期（临床心衰阶段）的治疗,目的改善症状，提高生活质量逆转和阻断心室重塑的进程降低致残率和住院率降低死亡率,一般治疗,盐：中度限盐2-4g/d，严重心衰，2g/d液体：重度心衰患者限制液体入量（1.52升/天）指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上）预防、去除心力衰竭诱因： 感染 药物 心律失常 心肌缺血 应激 肺梗塞 容量负荷 高动力学状态,慢性心衰的药物治疗,慢性心衰治疗的关键是： 阻断神经内分泌的过度激活，抗心肌重构！,经过多项临床试验已筛选出治疗CHF的有效药物： 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）、受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂 (金三角) 、 血管紧张素受体拮抗剂 （ARB） 、 利尿剂、 地高辛、共六大类药物，现已成为治疗慢性心力衰竭的经典药物。 LCZ696 血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂 伊伐布雷定 控制窦性心律的药物,慢性心衰的药物治疗,一、 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）二 、受体阻滞剂三、 醛固酮受体拮抗剂 (MRA)四、 血管紧张素受体拮抗剂 （ARB ） 、,上述药物不仅能缓解心衰症状，更重要的是能改善心室重构，降低总死亡率，是目前治疗CHF的基础药物。ARB与ACEI相当 。,慢性心衰的基础药物 金三角,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI, ACEI是第一类被证实能降低心衰死亡率的药物，它不仅能缓解心衰症状，更重要的是能改善心室重构，降低总死亡率23%，是目前治疗CHF的基础和首选药物。 所有慢性收缩性心衰，均必需应用ACEI，且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受。从小剂量开始，12周倍增剂量，直至目标剂量。滴定剂量的主要依据是血压。,慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量,药物 起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg 3次/d 50 mg，3次/d依那普利 2.5 mg，2次/d 10 mg，2次/d福辛普利 5 mg， 1次/d 20 30 mg，1次/d赖诺普利 5mg， 1次/d 20 30 mg，1次/d培哚普利 2 mg， 1次/d 48 mg，1次/d雷米普利 2.5 mg，1次/d 10 mg，1次/d贝那普利 2.5 mg，1次/d 10 20 mg，1次/d,受体阻滞剂,阻滞剂是第一个在心衰治疗上呈现“反传统”效果的药物，也是治疗心衰和抗心律失常药物中唯一能使心脏猝死率降低的药物所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定保持干体重的患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF55mm,经过药物优化治疗后，功能状态良好，预期生存期1年1. NYHA III-IV级，左室EF 35%， 呈LBBB QRS波形QRS120ms（I,A) 或非LBBB QRS波形，但QRS150ms (IIa,A)2. NYHA II级，EF30%、 呈LBBB QRS波形QRS130ms （I,A) 或非LBBB QRS波形，但QRS150ms (IIa,A),目的：纠正血液动力学紊乱，改善心衰症状，延长患者生命和临终关怀,D期（难治性心衰阶段）的治疗,难治性心衰的治疗, 严格控制钠水潴留：静脉应用利尿剂，必要时超滤 血管扩张剂：硝酸甘油 硝普钠 奈西立肽 正性肌力药： 多巴酚丁胺 米力农 左西孟旦 升压药：多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 左室辅助装置 心脏移植,难治性心衰的药物治疗,急性心力衰竭药物 的选择收缩压110 mmHg , 肺淤血 利尿剂+血管扩张剂 （欧洲共识)收缩压90 mmHg，肺淤血 正性肌力药 +升压药收缩压90mmHg，无肺淤血无颈静脉怒张 快速补充血容量,难治性心力衰竭的药物治疗,难治性心力衰竭药物的选择 收缩压110 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽 或新活素 )。 收缩压90 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应 18 mmHg) ，应用正性肌力药 多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙增敏剂左西孟旦 ， 必要时加升压药物 去甲肾上腺素 多巴胺等 。收缩压90mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量,应用方法： (1)多巴酚丁胺初始剂量为23g/kg.min； (2)多巴胺剂量：中等剂量35g/kg.min正性肌力作用； (3)米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min，均静脉给予（4）西地兰0.4mg加液体缓慢静推（5）重组人脑钠肽 0.9%NS 83.3ml+新活素0.5mg 负荷量 0.075g/Kg体重Kg iv 维持量0.01g/Kg/min（6）左西孟旦5ml 葡萄糖液45ml 负荷量6-12g/kg，缓慢静推，10min。维持量 0.05-0.2g/kg/min，静滴24h,难治性心力衰竭的药物治疗,心力衰竭的管理治疗与指南存在差距,但“金三角”的使用与指南要求相距甚远,一项回顾性调查，纳入中国5个城市（北京、上海、武汉、成都和广州），9家医院，2005年1月1日至2008年12月31日期间的805例心衰住院患者，其中460例射血分数降低的心衰患者，平均随访2.66年。上图所示为射血分数降低的心衰患者出院后药物使用情况,1.Xiaoying li,et al. ISPOR 17th Annual Intermational Meeting, June 2-6,2012, Washington, DC,USA. Poster.PCV97,心力衰竭的管理治疗与指南存在差距,但调查显示，ACEI的使用率虽达到80%，但按指南推荐剂量的应用率只有2%，远低于美国,1.曹雅昇，等.中华内科杂志2006:45(11):907-9092.Dehoney SB,et al. Pharm Pract(Granada).2010,8(1):56-61,2005对我国17个地区2,066所基层医院（2级及以下）的大规模调查研究，了解慢性心力衰竭的药物治疗现状,2006年9月至2007年12月期间的心衰病例回顾性研究，评估社区家庭医疗诊所对ACC/AHA心衰指南的依从情况,药物治疗是心力衰竭治疗的基石,规范化治疗心衰的防治要阵线前移，重心下沉。心衰的A、B期预后良好。强调用好金三角药物，不仅要使用，还要达标,Thanks,治 疗,药物治疗,CRT，CRT-D,干细胞移植,基因治疗,左室辅助装置,心脏移植,干细胞移植治疗,细胞类型：胚胎干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干细胞、骨髓间充质干细胞、脐血干细胞、脐带源间充质干细胞移植途径：经冠状动脉注射、经心外膜直视注射、心内膜注射、经外周静脉注射及干细胞自体动员,脐带源间充质干细胞,2010我科采用脐带源间充质干细胞移植治疗中重度心力衰竭已经数十例。初步统计能够改善近期心功能LVEDD,EF,BNP6分钟步行距离提示降低短期住院率和死亡率。,CUPID 研究 研究背景：心衰患者SERCA2a的水平和活性降低，直接导致心肌收缩和舒张功能受损 研究性质：随机、双盲、安慰剂对照二期临床研究 研究设计：研究纳入39名心衰患者接受冠脉内注射SERCA2a1型腺相关病毒或安慰剂 预设终点：复发性心血管事件（心肌梗死、心衰恶化、心衰住院、安装心室辅助装置、心脏移植及死亡）,Circ Res. 2014;114:101-108.,基 因 治 疗,患者复发性心血管事件发生率,CUPID试验3年随访结果：基因治