THA的X线评估修改版

全髋关节置换术的X片评估,湘雅二医院骨科黄添隆,中南大学湘雅二医院 骨科,现状,全髋关节置换术是目前髋关节外科疗效最为确切，成本效应比例最高的手术之一。随着我国老龄化社会的到来，其手术量日益增多。,中南大学湘雅二医院 骨科,这个关节置换做的如何？,中南大学湘雅二医院 骨科,假体十年生存率,评估全髋置换术成功率的金标准是？,术前准确的X线评估能够为手术提供极大的帮助，术后的X线评估是病例随访必不可少的内容。,中南大学湘雅二医院 骨科,放射学要求,术前常规照片：骨盆平片（以耻骨联合为中心）、患髋正侧位片（含股骨上段）。对于老龄患者，腰椎正侧位片排除腰源性髋关节疼痛。对于DDH、髋臼骨折史患者，应加照闭孔斜位和髂骨斜位片，必要时行CT扫描。评估髋臼骨质量以及骨缺损情况。,中南大学湘雅二医院 骨科,放射学要求,拍骨盆平片及患髋侧位X线片。拍骨盆平片时，取平卧位，双髋关节内旋15-20，以减轻股骨颈前倾角的影响，最大限度地显露股骨颈长度。以耻骨联合为投照中心，包含整个骨盆及股骨中上段。拍侧位片时，将股骨放平于X线片盒上以免影像失真，并将股骨上段包含在内。,中南大学湘雅二医院 骨科,标准投照中心与胶片距离为100cm,常规X片放大系数为1.17,中南大学湘雅二医院 骨科,X平片的放大系数：投照高度/物体与胶片的距离,100 cm,15 cm,110 cm,10 cm,胶片与投照中心距离90 cm,物体与胶片距离20 cm,100/85=1.17（标准）,放大系数: 90/70= 1.28,110/100=1.10,中南大学湘雅二医院 骨科,放大率标尺,于股骨大转子水平、两大腿之间放置一枚面值为一角的硬币（直径19mm），作为放大率标尺。评估时，测量X片上硬币的直径，计算硬币的放大率，从而得出X片的放大率。放大率=（X片上硬币直径-19）/19 X 100% X片硬币直径/19 = X片测量长度/实际长度 实际长度=19 X片测量长度/ X片硬币直径,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,术前评估：,肢体的长度差异；髋臼骨质情况；股骨近端髓腔情况。,中南大学湘雅二医院 骨科,泪滴、沈通氏线,髋臼横韧帶的位置判断骨赘的程度确定髋臼打磨深度,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼顶,泪滴尖端,坐骨结节,基本标志线,中南大学湘雅二医院 骨科,三线不平行表明髋关节发育不良、肢体长度差异,基本标志线,中南大学湘雅二医院 骨科,肢体长度差异,下肢实际长度差：骨性长度差下肢外观长度差：患者自觉长度差。让患者直立，短脚站于木板上，当患者感觉双下肢恢复等长时，木板的厚度为外观长度差。临床上两者经常不等：大部分患者因为腰椎侧弯、腰骶关节的退变等各种原因导致的骨盆倾斜，或者髋挛缩可以造成两者不等长。,中南大学湘雅二医院 骨科,下肢实际长度差,延长坐骨结节线与两侧股骨相交。比较两个交点与小转子基底部的位置，两者的差距即为下肢实际长度差。,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼包容性：CE角、CROWE分级,术前评估髋臼包容性，有利于评估髋臼是否存在容积性缺损，明确术中是否需要容积性植骨。,中南大学湘雅二医院 骨科,术前评估髋臼包容性，有利于评估髋臼是否存在容积性缺损，明确术中是否需要容积性植骨,髋臼包容性：CE角、CROWE分级,中南大学湘雅二医院 骨科,髓腔张开指数,髓腔张开指数小转子上方2cm 处髓腔宽度与股骨峡部髓腔宽度之比。根据测量结果将股骨髓腔分为：烟囱型（CFI值3.0 ）普通型（3.0 CFI4.7）。,中南大学湘雅二医院 骨科,普通型,酒杯型,烟囱型,中南大学湘雅二医院 骨科,股骨偏心距是股骨头中心到股骨干中线的垂直距离。偏心距是髋关节外展肌做功的力臂，THA应恢复患者正常偏心距以保证外展肌的正常功能。,术前X片评估：股骨偏心距,中南大学湘雅二医院 骨科,术后评估,评估内容：1、髋臼假体：泪滴、沈通氏线、外展角、前倾角、髋臼旋转中心。2、股骨假体：颈干角、前倾角、柄-髓腔比。3、假体-骨界面；假体-骨水泥界面；骨水泥-骨界面。4、双下肢等长。,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼假体,髋臼外展角髋臼杯口上下缘连线与坐骨结节连线的夹角极为外展角，正常为4010 。,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼假体,前倾角：沿髋臼杯口平面与身体额状面的夹角正常为前倾，成为前倾角。目前常用Pradhan法进行测量 正位片上不能区分出前倾或后倾必须根据侧位片决定。,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼假体,在标记髋臼杯口形成椭圆的最大直径D线，在最大直径的1/5处标记点M，经点M做D线的垂线并与椭圆相较于两点A、B。测得D线长度和点M到A或B的距离P。前倾角=arcsinP/(0.4D) 正常前倾角：1510,中南大学湘雅二医院 骨科,安全区,Lewindnek的经典文献论证了髋臼外展角在4010 ，前倾角在1510范围内，脱位率最低。尽量做标准，越标准髋臼内衬磨损最小，假体十年生存率越高。这可能是MOM疗效不佳的原因之一。,LewinnekGE,etal.Dislocationsaftertotalhipreplacementarthroplasties.JBJSAM,1978,60(2):217-20,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼假体,1 外展角：40102 沈通氏线连续3 髋臼窝应将假体包容（ 70%）4 下肢实际长度最好维持10mm以内。,中南大学湘雅二医院 骨科,术后评估：髋臼位置,中南大学湘雅二医院 骨科,术后评估：髋臼位置,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼端分区：Delee and Charnley分区以股骨头中心点为中心,分别作水平和垂直线,将髋臼分为上( ) 、中( ) 、下( ) 三个分区。,术后评估：髋臼端分区,中南大学湘雅二医院 骨科,髋臼周围透亮线,髋臼区有透亮线表明骨接触面积不够，骨长入困难影响假体十年生存率。,中南大学湘雅二医院 骨科,柄-髓腔轴线夹角通过正位X 线片上测量假体柄长轴与股骨长轴间夹角来确定, 夹角3为中心固定, 超出3为内翻或外翻固定。,术后评估：股骨假体,中南大学湘雅二医院 骨科,柄-髓腔比分别在正位和侧位X 线片上, 在三个水平( 小转子上缘、柄的中部、柄尖端近侧1 cm) 检测假体宽度与髓腔宽度之比(B/A100%) 来确定。正位片上80%, 侧位片70%为匹配满意。,术后评估：股骨假体,中南大学湘雅二医院 骨科,股骨端分区：Gruen分区,术后评估：股骨端分区,中南大学湘雅二医院 骨科,术后评估：股骨假体,前倾角：10必须由侧位片评估。,中南大学湘雅二医院 骨科,术后评估：股骨假体内翻,中南大学湘雅二医院 骨科,术后评估：股骨假体外翻,中南大学湘雅二医院 骨科,1、骨水泥应在骨床面上分布均匀，切忌骨水泥集中于一区，另一区无骨水泥。2、骨水泥应具有一定的厚度，一般为3mm左右。,术后评估：髋臼侧骨水泥,中南大学湘雅二医院 骨科,理想的骨水泥厚度,近端 4 - 7 mm (此处应力高度集中)， 有利于吸收震荡,避免爆裂。远端1 - 3mm，避免假体与骨的直接接触。骨水泥应均匀一致的涂布于假体四周。,术后评估：股骨侧骨水泥,中南大学湘雅二医院 骨科,骨水泥分级,A：完全、均匀充填（white-out);2-4mm厚度B：完全充填，但部分区域骨-水泥界面有透亮线C：1. 50%的骨-水泥界面有透亮线；部分区域骨水泥缺损 2. 厚度小于1mm; 部分假体与皮质骨直接接触D：多处骨水泥缺如，假体远端没有水泥。,中南大学湘雅二医院 骨科,术后评估：骨水泥,远端骨水泥量不够，柄内翻，骨水泥分布不均。,远端骨水泥量不够，柄外翻，骨水泥分布不均。,中南大学湘雅二医院 骨科,使用生物型假体，应使骨组织在假体表面“直接贴附生长”，理论上假体-骨界面不能大于1mm。但临床中很难达到。临床中达到标准柄-髓腔比即可达到满意的临床效果。,术后评估：假体-骨界面,中南大学湘雅二医院 骨科,病例示范：,患者，女，45岁，4个月前因双侧股骨头缺血性坏死，行左侧人工全髋关节置换术，1个月前开始出现左髋疼痛，1天前突现左髋剧烈疼痛，不能步行,中南大学湘雅二医院 骨科,翻修手术