药理学案例分析

1、案例一李某，女，43岁，近2月晚上睡眠不好，入睡困难，夜里易醒，一夜醒来46次，有时很难再入睡，多梦甚至做恶梦，自觉晚上像没睡似的。白天精神不振、头昏脑胀、困倦、疲乏无力、烦躁、情绪失调、注意力不集中和记忆力差。诊断：失眠症。药物治疗：艾司唑仑3mg睡前口服。用药后晚上能很快入睡，做梦减少，一觉睡到天亮，白天精神状态较好。1、艾司唑仑为什么可以治疗失眠症？艾司唑仑是苯二氮卓安定类催眠药物。镇静催眠类药是一类通过对中枢神经的抑制而达到缓解过度兴奋和引起近似生理性睡眠的药物 艾司唑仑为什么可以治疗失眠症？BZ与GABAA受体结合 促GABA与GABAA结合Cl通道开放频率（巴比妥类通过延长Cl通道

2、开放的时间）Cl通道内流 细胞膜超极化加强对突触的抑制 2、用于治疗失眠的药物还有那些？ 苯二氮 类药物：地西泮，氯氮 ，氟西泮，硝西泮，三唑仑，奥沙西泮 巴比妥类药物：苯巴比妥，巴比妥，戊巴比妥等 新型催眠剂：水合氯醛，甲丙氨酯，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆 作用时间药物达峰浓度时间（h）t1/2（h）代谢物t1/2（h）短效类(38h)三唑仑（triazolam）奥沙西泮（oxazepam） 1 24231020有活性（7）无活性中效类（1020h）阿普唑仑（alprazolam）艾司唑仑（estazolam）劳拉西泮（lorazepam）替马西泮（temazepam）氯硝西泮（clonaz

3、epam）12 2 223 1 12151024102010402448无活性无活性无活性无活性弱活性长效类（2472h）地西泮（diazepam）氟西泮（flurazepam）氯氮 （chlordiazepoxide）夸西泮（quazepam）121224 2 2080401001540 30100有活性（80）有活性（80）有活性（80）有活性（73）为什么苯二氮卓类是目前治疗失眠最常用的药物？ 因为该类药物有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，安全范围大，目前临床上几乎以取代了巴比妥等传统的镇静催眠药，成为临床使用较多的药物优点：1.安全范围大，过量也不会引起麻醉和中枢麻醉2.无肝药酶诱导作用，

4、耐药性轻3.对REM影响较小，停药后“反跳”现象轻4.嗜睡和运动失调等不良反应轻新型的镇静催眠药有哪些？其特点是什么？ 新型镇静类药：水合氯醛，甲丙氨酯，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆 特点：催眠机制与巴比妥类相似，引起近似生理性睡眠，无明显后遗作用水合氯醛（Chloral hydrateChloral hydrate） 最早治疗失眠药物之一。白色或无色结晶，最早治疗失眠药物之一。白色或无色结晶， 易溶于水，溶液口服易溶于水，溶液口服 优点：服后15min即可入睡，NREM 2,3期延 长，不缩短REM, 维持6 8h。 缺点：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依赖成瘾。 用途：少用于安眠药，小儿高热

5、惊厥用10水合氯醛灌肠案例二 王某，女，50岁，患有失眠症2年，今晨丈夫唤其不醒送入院。据说昨晚曾与家人发生争执，心情不好。家中一直备有艾司唑仑安眠药，昨天刚又从医院开了20片，发现药袋中药物已经没了。患者表现是嗜睡、头晕、言语含糊不清，意识模糊、共济失调，Bp90/60mmHg，呼吸表浅。诊断：苯二氮卓类药物中毒。治疗：立即采取吸氧、洗胃和口服硫酸钠导泻；间羟胺10mg加于5%葡萄糖生理盐水500ml静脉滴注，呋塞米20mg稀释后缓慢静脉注射等，除采取其他常规的药物中毒解救措施之外，应用氟马西尼0.2mg缓慢静脉注射，每隔20min重复给药1次，总给药5次患者意识清醒，呼吸、血压及精神状态恢

6、复正常。共济失调 脊髓的前角细胞接受大脑皮质、大脑皮质下底核、小脑、前庭迷路系统、深感觉等上行下行传导束的调节与控制，使人体保持一定的姿势来恰当地完成随意运动，保持平衡。若上述部位发生病变，导致协调作用障碍，称为共济失调. 类型： （1)小脑性共济失调。(2)大脑性共济失调。(3)感觉性共济失调。(4)前庭迷路性共济失调1、苯二氮卓类中毒的诊断依据是什么？ 镇静催眠药中毒症状：1. 中枢神经系统：轻度中毒：头胀、眩晕、头痛、语言迟钝、动作不协调、嗜睡等重度中毒：有一段兴奋期，患者可发生狂躁、幻觉、惊厥、瞳孔散大（有时缩小）、肌肉松弛角膜，咽、腱反射消失、昏迷逐渐加深2. 呼吸系统：轻度中毒：一

7、般呼吸正常或稍减缓重度中毒：呼吸减慢、变浅不规则，或成潮式呼吸，严重时可引起会呼吸衰竭3. 循环系统：皮肤发绀，湿冷，脉搏快而薄弱，少尿或无尿，血压下降甚至休克4. 黄疸及肝功能损害治疗洗胃：立即用1:4000-1:5000高锰酸钾溶液或生理盐水、温水反复洗胃促进毒物排泄：快速输液利尿脱水导泄血液透析碱化尿液3. 减除呼吸抑制4. 防止并发症 2、氟马西尼为什么可以拮抗苯二氮卓类中毒？ 氟马西尼是咪唑并苯二氮卓化合物，与BZ竞争结合位点，从而表现为拮抗苯二氮卓类药物的作用。【案例三】【案例三】癫痫是一种反复发作的神经系统疾病，表现为突然发作，短暂运动、感觉功能和精神异常，伴有脑电图异常脑电图异

8、常，其发作具有突然性、短暂突然性、短暂性和反复性性和反复性等特点。某男性患者，30岁，不明原因不明原因突然出现意识丧意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫失，四肢抽搐，口吐白沫，2分钟后患者抽搐停止继而转为昏睡状态，抽搐停止继而转为昏睡状态，脑电图异常，脑电图异常，半小时后患者清醒，医院诊断为癫痫。但当时只给予对症治疗对症治疗，未进行抗癫痫药物治疗未进行抗癫痫药物治疗。随后患者的癫痫开始频繁发作，医生给予苯妥英钠苯妥英钠0.1g，3次/天，睡前加服25mg，症状控制。患者坚持服用苯妥英钠一年，期间未发生癫痫，但患者出现小脑平衡失小脑平衡失调，说话迟钝，且牙龈明显增生等反应调，说话迟钝，且牙龈明显增生等反

9、应，患者自行停药，一周后出现癫痫频繁发作，医生再次给予苯妥英钠治疗，监测苯妥英钠血药血药浓度为浓度为16g/ml，故进行换药，故进行换药，在继续运用苯妥英钠苯妥英钠的同时加用卡马卡马西平西平0.1g，3次/日，治疗期间监测卡马西平的血药浓度，当其浓度达到8g/ml时苯妥英钠开始逐渐减量，半年后苯妥英钠全部停用，患者癫痫控制，也未出现任何不适的感觉。 癫痫癫痫即俗称的“羊角风”或“羊癫风”。是由多种病因引起大脑皮质神经元的异常放电, 并向周围扩散引起的大脑功能短暂失调的慢性脑部疾病, 具突发性、 暂时性和反复性的特点。其临床表现是突然意识丧失、 肢体抽搐、 精神和行为障碍。由外伤、 肿瘤、 药物

10、、 脑囊虫病及炎症等原因引起神经元异常放电称为继发性癫痫, 不明病因引起神经元异常放电称为原发性和隐源性癫痫。继发性癫痫除针对病因治疗外, 多数患者均需用抗癫痫药控制癫痫发作。癫痫的发病率与年龄有关。一般认为1岁以内患病率最高，其次为110岁以后逐渐降低。癫痫的分类主要有：部分性发作 （ 局灶性、局限性发作） ；全身性发作（ 非局限性开始的发作） ； （1）为何患者第一次就诊医院没有抗癫痫治疗？治疗期间为何要将苯妥英钠换成卡马西平？ 苯妥英钠苯妥英钠: 对超强电休克、惊厥的强直相有选择性对抗作用，而对阵挛相无效或反而加剧，故其对癫痫大发作有良效，而对失神性发作无效。药物均选择性作用于 Na+通

11、道, 阻滞 Na+依赖性动作电位的快速发放, 调节电压依赖性 Na+通道, 但不影响超级化膜电压。此外, 还可阻滞 Ca+通道, 调节 Na+-K+- ATP转化酶活性, 从而产生抗惊厥作用。 全面强直全面强直- -阵挛性发作阵挛性发作：以突发意识丧失和全身强直和抽搐为特征，典型的发作过程可分为强直期、阵挛期和发作后期。自发作开始到意识恢复一般需要510分钟。清醒后常感到头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对抽搐过程全无记忆；不少患者发作后进入昏睡。强直期脑电图为逐渐增强的弥漫性10周/秒波；阵挛期为逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发作的成群棘波；发作后期呈低平记录。 卡马西平卡马西平:膜稳定作用，

12、 能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性， 从而降低细胞的兴奋性， 延长不应期；也可能增强GABA的突触传递功能。对癫痫的复杂部分性发作有良效，为首选药;对强制阵挛性发作和单纯性发作也有一定疗效。 复杂部分性发作复杂部分性发作：发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不应，不跌倒，面色无改变。有些患者可出现自动症，为一些不自主、无意识的动作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦脸、拍手、无目的走动、自言自语等，发作过后不能回忆。其大多起源于颞叶内侧或者边缘系统，但也可起源于额叶。 癫痫诊断需要详细询问病史并且做必要的检查, 如脑电图、 头颅 CT 和磁共振等。若仅凭临

13、床表现诊断很易误诊. 发作性神经功能障碍与癫痫的症状相似, 很易混淆, 应认真鉴别, 其主要区别是前者在发作症状出现的同时, 脑电图都是正常的, 而后者在发作时可查到有癫痫波。因此, 诊断癫痫病必须先做脑电图或头颅 CT 检查。 治疗药物血药浓度监测可提高抗癫痫药的疗和安全性。一般在开始抗癫痫药治疗、增加或撤除与之有相互作用的其他药物、发作反常的增加或表现有抗癫痫药毒性症状时，有必要进行血药浓度监测，对患者依从性的考察也可进行血药浓度监测 从案例知：患者服用苯妥英钠一年后，出现了不良反应反应，且自行停药一周后，出现癫痫频繁发作，再次给予苯妥英钠治疗时，监测苯妥英钠血药浓度为血药浓度为1616g

14、/mlg/ml，而苯妥英钠的有效治疗浓度为1020 1020 g/mlg/ml，故在有效治疗浓度范围内。因此为减少苯妥英钠的不良反应可考虑换药。（2）抗癫痫合理应用原则有哪些？ 1.明确诊断明确诊断 2.合理选药合理选药 癫痫有多种类型, 不同类型的癫痫所选用的药物亦不同,抗癫痫药大多治疗指数低，个体间及体内的药动学特征差异大， 故剂量应个体化。 3.防范不良反应防范不良反应 4.单药治疗单药治疗 癫痫治疗主张单药治疗, 从小剂量开始, 逐渐增至能控制发作而又不产生毒性反应为止。若单药治疗 (达最大耐受量 )无效时, 可改用另一种单药逐渐替换治疗。若 2种单药治疗仍无效时, 再考虑联合用药。

15、5.改换药应逐渐过渡改换药应逐渐过渡 可在原用药基础上加用新药, 递减旧药, 递增新药, 然后逐渐减量至停用原用药物。因为突然换药, 可导致癫痫发作加频, 甚至出现癫痫持续状态 6.坚持不间断和规律服药坚持不间断和规律服药 可以保持血药浓度一直处于有效范围内, 以维持疗效。不规则用药往往是不能控制发作的主要原因。 7.合理停药合理停药 经过正规治疗, 癫痫发作完全控制2 5 年后, 再根据具体发作类型、 脑电图正常与否, 综合考虑减量和停药时间。停药是药物剂量逐步递减的过程 (需 1年 ), 切忌突然停药, 否则可引起癫痫发作,严重者可引起癫痫持续状态而危及生命。 8.定期复诊定期复诊 可了解

16、所选用药物的疗效如何、 剂量是否合适、 有无不良反应, 以便确定是否需换药或调整剂量, 达到安全有效的治疗目的。（3）苯妥英钠的不良反应有哪些？如何防治？ 1.胃肠刺激症状胃肠刺激症状：口服食欲减退，恶心，呕吐，上腹痛，静注可引起静脉炎。 2.齿龈增生齿龈增生：为最常见的不良反应。如经常注意口腔卫生，按摩牙龈可防止或减轻，停药一般在3-6个月后恢复。 3.神经系统反应神经系统反应：眩晕，共济失调，头痛，眼球震颤等，血药浓度40%可致精神错乱。50mg/ml以上可出现严重昏迷。 4.对造血系统的影响对造血系统的影响：可见粒细胞缺乏，血小板减少，再障，粒细胞性贫血（定期检查血象） 5.过敏反应过敏

17、反应：药热，皮疹，偶见剥脱性皮炎（全身发红，大量鳞屑，不断发生和脱落，严重时头发、指甲等均可脱落） 1. 慎用苯妥英钠慎用苯妥英钠，用药前问清楚患者及家庭患病史和药物变态反应史，用药剂量应正规化、 合理化，开始使用最小剂量。用药期间密切观察患者用药后情况， 监测患者各项生理指标， 条件具备时应定期对患者进行血药浓度监测，及时调整用药 2.使用苯妥英钠片剂时使用苯妥英钠片剂时, ,也要注意其质也要注意其质量好坏量好坏, ,即苯妥英钠片溶出速率的快慢即苯妥英钠片溶出速率的快慢, ,将直接影响苯妥英钠血药浓度将直接影响苯妥英钠血药浓度 【案例四】患者男，大学生,23岁，言行怪异、出现幻觉幻觉妄想妄想

18、1年入院。患者自小少语寡言少语寡言, ,交往少交往少, ,脾气暴躁脾气暴躁，1年前因父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐失眠、呆滞、郁郁不乐, 逐渐对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，朋友和同学发现，病人的言语或书写中，语句病人的言语或书写中，语句在文法结构虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下在文法结构虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义意义。听到火车鸣响就害怕,见到鸡鸣狗叫也恐慌,见到公安人员就称“我有罪

19、，不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”；患者记忆智能无障碍记忆智能无障碍,只是孤独离群孤独离群, ,生活懒散生活懒散, ,时时而恐惧、激越而恐惧、激越, ,时而自语自笑、凝神倾听时而自语自笑、凝神倾听。认为自己被监视，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表；声称自己被死者控制,哭笑不受自己支配。入院诊断为“精神精神分裂症偏执型分裂症偏执型”，经给予氯丙嗪氯丙嗪治疗数3个月，病情好转。 偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症 是最为常见的精神分裂症类型。起病年龄较其它各型为晚。病初表现为敏感多疑，逐渐发展成妄想，并有泛化趋势，妄想内容日益脱离现实。还有的患者早期症状是被害妄想，有时可伴有幻觉和感知觉综合障碍

20、。情感和行为常受幻觉和妄想支配，表现多疑、多惧，甚至出现自伤及伤人行为。此型病程发展较其它类型缓慢，精神衰退现象较不明显，自发缓解者较少，但经治疗则收效较好。 （1） 氯丙嗪对中枢神经系统的主要作用是什么？1.1. 抗精神病作用抗精神病作用：氯丙嗪对中枢神经系统有较强的抑制作用，也称神经安定作用。正常人口服治疗量氯丙嗪后，可出现安静、活动减少、感情淡漠和注意力下降、对周围事物不感兴趣、答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神态清楚，随后又易入睡。精神分裂症患者服用氯丙嗪后则显现良好的抗精神病作用，能迅速控制兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍

21、，使病人恢复理智，情绪安定生活自理。2. 镇吐作用镇吐作用：氯丙嗪有较强的镇吐作用。这是其阻断了延脑第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体的结果。大剂量的氯丙嗪直接抑制呕吐中枢。但是，氯丙嗪不能对抗前庭刺激引起的呕吐。氯丙嗪也可治疗顽固性呃逆，其机制是氯丙嗪抑制位于延脑催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢。 3.对体温调节的作用对体温调节的作用：氯丙嗪对下丘脑体温 调节中枢有很强的抑制作用，与解热镇痛药不同，氯丙嗪不但降低发热机体的体温，也能降低正常体温。氯丙嗪的降温作用随外界环境温度而变化，环境温度愈低其降温作用愈明显，与物理降温同时应用，则有协同降温作用；在炎热天气，氯丙嗪却可使体温升高，这是其

22、干扰了机体正常散热机制的结果。4.加强中枢抑制药的作用加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪可加强全身性麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇等作用，故上述药品与氯丙嗪和用时要减少药量（2） 氯丙嗪治疗精神分裂症的机理是什么？ 多巴胺是中枢神经系统内的重要神经递质，其与DA受体结合起中枢神经活动调节作用。DA系统失衡，会导致严重的精神疾病。氯丙嗪的抗精神分裂症的机理与其阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的D2样受体有关。【案例 五】 患者男，38岁。出现无明显诱因的急起精神失常，表现为兴奋话多，无故指责他人，无理取闹，易怒，稍不顺心就发脾气，骂人，有时动手打人砸毁家具，不能正常劳动，四处乱走，称要做生意，赚大

23、钱，有钱即乱挥霍，买些烟酒、图书散发给不认识的人。夜间睡眠少,个人生活料理可。逢人一见如故，滔滔不绝，自吹自擂，情绪高涨，整日忙碌，自制力差。经精神病院诊断为躁狂症。经过住院给予3个月的碳酸锂口服治疗，症状，易怒、发脾气、骂人、情绪高涨，整日忙碌等症状明显改善。问题：1） 碳酸锂为什么可用于临床治疗躁狂症？ 碳酸锂（Li2CO3）是一种无色至白色结晶，能溶于水，但溶解性不佳。用于治疗精神疾病，多用于躁狂症的治疗。狂躁症的原因 狂躁症又称双极型精神病，表现为躁狂和抑郁。 发病机制：脑类单胺类平衡失调。 抑郁症与5-HT功能活动降低 双向抑郁症与NA去甲肾上腺素有关 抑郁时：尿中去甲肾上腺素的代谢

24、产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG） 以及患者脑中的多巴胺功能 ；PI亢进 狂躁时：MHGP 以及患者脑中的多巴胺功能 ；此外，还与GABA（氨基酸），cAMP（神经递质）和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡有关答：碳酸锂的作用机制 1抑制脑内NA和DA释放，并增加脑内神经元再摄取，使间隙NA下降 抑制脑类腺苷酸环化酶的激活 信使cAMP 产生抗狂躁作用 2.锂盐抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇生成肌醇 PIP2（二磷酸） 从而产生抗狂躁作用（2） 在使用碳酸锂过程中应注意监测哪些内容？答：每日做血药浓度监测。当血锂高达1.6mmol/L应立即减药或停药 锂盐安全范围较窄，用药初期（前1-2周）有恶心，呕吐腹泻，疲乏，肌肉无力肢体震颤，口干，多尿。 可能引起甲状腺功能低下（停药后可恢复） 锂盐中毒主要表现为意识障碍，昏迷，肌张力增高等（静脉注射生理盐水可促进锂盐的排泄）【案例六】 患者女，26岁，现公司职员，近来晨起觉得浑身不舒服，头晕、乏力、无食欲。上班打不起精神，注意力不集中，记忆力减退，大脑反映迟钝、整日感觉空虚，心情抑郁、情绪低落，常出纰漏。自己认为有“抑郁症”，怕公司同事看出来，内心苦闷，还要强装什么事也没有。恨自己，不时头脑中会闪出“死了算了，早晚要被这个世道淘汰出局”。后在家人的帮助下去精神病院就诊，确断为抑郁症，开始用丙咪嗪，由于视力模糊、头晕、失眠