乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范

..目 录第一章内科第一节 急性上呼吸道感染第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第二章外科第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节

急性气管—支气管炎慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘〔单纯性〕肺炎胃食管反流病慢性胃炎消化性溃疡肠易激综合征原发性高血压心绞痛糖尿病缺铁性贫血腔隙性梗死急性乳腺炎和乳腺脓肿乳腺囊性增生病乳腺纤维腺瘤乳腺导管内乳头状瘤肠梗阻急性阑尾炎胆囊炎、胆囊结石腹股沟疝单纯性下肢静脉曲张痔肛裂肛瘘肛管直肠周围脓肿慢性前列腺炎良性前列腺增生第十七节 肾结石第十八节 输尿管结石第十九节 膀胱结石第二十节 尿道结石第二十一节第二十二节第二十三节第二十四节第二十五节第二十六节第二十七节第二十八节第三章骨科第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第四章妇产科第一节第五章儿科第一节第二节第三节第四节第五节

精索静脉曲张鞘膜积液包茎与包皮过长隐睾疖痈皮下急性蜂窝组织炎丹毒甲沟炎和甲下脓肿脓性指头炎腱鞘囊肿腰肌劳损肱骨外上髁炎肩关节周围炎颈椎病腰椎间盘突出症低位颈椎半脱位急性盆腔炎慢性盆腔炎流产早孕急性上呼吸道感染小儿腹泻病流行性腮腺炎水痘手足口病第一章内科第一节急性上呼吸道感染【病史采集】病者更易发本病。主要病原体为病毒，少数是细菌。病症：〔1〕全身病症：畏寒、发热、头痛、疲乏等。〔2〕局部病症：鼻卡他病症：喷嚏、流涕〔初为浆液性，后为混浊脓性〕和鼻塞，咽、喉卡他病症〔咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑〕，干咳或胸骨后疼痛等。【体格检查】全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。专科检查：〔1〕鼻、咽腔粘膜。〔2〕扁桃体。〔3〕喉部。〔4〕颌下淋巴结。【辅助检查】巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒别离鉴定等方法。【诊断要点】5～7日痊愈。病症和体征：仅表现上呼吸道卡他病症和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病原学检测可作出病因诊断。【鉴别诊断】过敏性鼻炎。流行性感冒。急性气管、支气管炎。急性传染病前驱病症：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。【治疗原那么】充血，亦可局部滴鼻应用。必要时使用解热镇痛类药物。霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。缩短病程。第二节急性气管—支气管炎【病史采集】诱因：受凉、劳累。病症：〔1〕全身病症：全身病症较轻，可有发热。〔2〕局部病症：初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。【体格检查】全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。专科检查：肺部听诊。【辅助检查】血象：白细胞计数及分类。痰培养可见致病菌。3．X线胸片检查大多为肺纹理增粗。【诊断要点】根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道病症，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。病因和细菌学检查有助于病因诊断。【鉴别诊断】流行性感冒。急性上呼吸道感染。病可变现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。【治疗原那么】一般治疗：多休息，多饮水，防止劳累。抗菌药物治疗：有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内脂类、青霉者可经肌内注射或静脉注射给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。对症治疗：咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林〔咳必清〕镇咳。咳嗽平喘药如茶碱类、β2受体冲动剂等。发热可用解热镇痛药对症治疗。第三节 慢性阻塞性肺疾病【病史采集】响有关。如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。病症:息和胸闷，晚期患者可有体重下降、食欲减退。【体格检查】早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：部患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音缩小，肺下届和肝浊音届下降。音。【辅助检查】进展、预后及治疗反响等有重要意义。X线检查：早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增加，紊乱等非特异性改变外，主要为肺气肿改变。对诊断特异性不高，主要确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。CT检查：不作为常规检查，对有疑问的鉴别诊断有一定意义。衰竭的类型有重要意义。其他：合并感染时检查血常规、痰培养等。【诊断要点】COPDCOPD。【鉴别诊断】肺相鉴别。COPD并慢性支气管炎。【治疗原那么】稳定器治疗：〔1〕教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。〔2〕支气管扩张药包括短期按需应用以暂时缓解病症，及长期规那么应用以减轻病症。β2COPD0.1g3次。〔3〕祛痰药：对痰不易咳出者可应用盐酸氨溴索。〔4〕糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反响的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反响的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。〔5〕长期家庭氧疗：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。急性加重期治疗：〔1〕确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。〔2〕根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。〔3〕支气管舒张药：药物同稳定期。〔4〕低流量吸氧：可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，应防止吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，吸入氧浓度28%-30%。〔5〕抗生素治疗。〔6〕糖皮质激素及祛痰剂治疗。【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：肺功能已达最大限度的改善。肺功能下降的速度减缓。改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】稳定期病人勿需住院。对于急性发作病人，引起急性发作的病因〔如感染〕得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2•失衡。第四节 支气管哮喘【病史采集】病因：患者个体过敏体质及外界环境因素的影响是发病的危险因素。与多基因化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者征之一。【体格检查】发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。【辅助检查】痰液检查：涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。呼气功能检查：通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试PEF可反映气道通气功能的变化。X肺炎。PaO2升高，PaCO2降低，45．特异性病应原的检测。【并发症】发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。【诊断要点】对于有典型病症和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。【鉴别诊断】鉴别诊断包括左心衰竭引起的喘息样呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、变态反响性肺浸润等。【治疗原那么】目前尚无特效的治疗方法，但长期标准化治疗可使哮喘病症能得到控制，复发至不发作。脱离过敏原：是防治哮喘最有效的方法。药物治疗：(1)缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，包括抗胆碱药、茶碱类、受体冲动剂等。〔2〕控制或预防哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，糖皮质激素、LT调节剂、其他药物如酮替芬等。防止并发症。严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析B2冲动剂可雾化吸入。1ml2ml4～6mg，继之以每小时每公斤体重～如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第五节 肺炎【病史采集】突然或在几天内起病。咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。发热：多为持续高热。胸痛。呼吸困难。严重病例可有意识改变。【体格检查】体温升高。唇泡疹。患部叩诊实音，语颤增强，细湿啰音，支气管呼吸音。呼吸频率加快。意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。【辅助检查】确立诊断：胸部Ｘ片。确定病因：血培养；痰革兰氏染色和培养；胸水革兰氏染色和培养；血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。项检查，一般病人那么很少需要。确定严重程度：以下情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。血液生化：血尿素升高，血钠降低。血白蛋白降低。【诊断要点】X线检查，可建立肺炎的临床诊断。肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，以下资料可提供有关病因的线索：75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。6节。15～30岁的青少年。呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿〔50%【鉴别诊断】肺水肿。慢性支气管炎急性发作。肺栓塞。肺癌。【治疗原那么】一般治疗：口腔或静脉补液，以纠正脱水。有低氧血症者应予吸氧。密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。抗生素使用：开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。抗生素的经验选用：23代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。233〕吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。【疗效标准】体温正常。白细胞恢复正常。【出院标准】已达疗效标准。第六节胃食管反流病【病史采集】病因：是由物理、化学、生物因素等造成的消化道动力障碍性疾病。病症：烧心和反流是本病最常见的病症。可有胸痛、食管外病症〔咽喉炎、慢维化。并发症：〔1〕上消化出血。〔2〕食管狭窄。〔3〕Barrett食管。【体格检查】上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。【辅助检查】实验室检查：血、便常规、血电解质。胃镜检查：食管黏膜破损，严重者可见黏膜破损有融合。Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【诊断要点】少数患者有吞咽困难。体征：上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。胃镜：食管黏膜破损，严重者可见黏膜破损有融合。【鉴别诊断】失缓和症等〕消化性溃疡。胆道疾病。【治疗原那么】胃食管反流病的治疗目的是控制病症、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。一般治疗：改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15-20cm。防止睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，防止进食使食管下括约肌压降低的食物。戒烟禁酒，防止应用降低食管下括约肌压的药物及引起胃排空延迟的药物。药物治疗：〔1〕促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托比利等，由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为抑酸药合用的辅助治疗。〔2〕抑酸药21 H受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、达莫替丁等，适用于轻、中症患者，2疗程8-12周。2〕质子泵抑制剂：包含奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉22

受体拮抗剂，特别适用于病症重有严重食管炎的患者，疗程4-8周。3〕抗酸药：仅用于病症轻、间歇发作的患者作为临时缓解病症用。维持治疗。抗反流手术治疗。并发症的治疗。第七节急性单纯性胃炎【病史采集】病因：各种物理、化学、生物因素等。病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【体格检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活泼。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【辅助检查】实验室检查：血、便常规、血电解质。胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3．X线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【诊断要点】临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。体征：上腹压痛、肠鸣音活泼、脱水征等。胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【鉴别诊断】早期急性阑尾炎。急性胆囊炎。急性胰腺炎。【治疗原那么】1～2餐。对症治疗：〔1〕呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。〔2〕细菌感染所致者应给予抗生素。〔3〕腹痛者可给予阿托品或ft莨菪碱解痉止痛。...【疗效标准】治愈：急性病症消失。【出院标准】到达上述标准者可出院。第八节急性糜烂性胃炎【病史采集】病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【体格检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。【辅助检查】实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。24～48【诊断要点】上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量缺乏表现。胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【鉴别诊断】消化性溃疡。食管贲门粘膜撕裂征。胃癌。食管胃底静脉曲张破裂出血。【治疗原那么】积极治疗原发病，去除可能的致病因素。呕血停止后给流质饮食。H2pH>4。弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【疗效标准】治愈：病症消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。好转：病情明显好转。未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【出院标准】凡到达临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。第九节慢性胃炎【病史采集】病因：各种物理、化学和生物因素等。气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【体格检查】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【辅助检查】胃镜检查：有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【诊断要点】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【鉴别诊断】消化性溃疡。胃癌。慢性胆囊炎。慢性胰腺炎。【治疗原那么】一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。HPCBS奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。B12和叶酸。必要时可考虑手术治疗。【疗效标准】治愈：病症消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检根本恢复正常。改变减轻或病变范围缩小。【出院标准】到达上述标准者可出院。第十节 消化性溃疡【病史采集】过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好有关。临床表现：〔1〕上腹痛是消化性溃疡的主要病症：慢性过程，病史可达数年至数十年；周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可有数周或数月；规律性，表现为空腹、午夜痛，多在进食或服用抗酸药物后所缓解。〔2〕可伴有反酸、嗳气、上腹胀等病症。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【体格检查】溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。【辅助检查】1．胃镜检查：消化性溃疡多呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，根本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。2．X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌及不愿接受胃镜检查者。龛影是直接切迹为间接征象，仅提示可能有溃疡。幽门螺杆菌检测。胃液分析和血清胃泌素测定。【诊断要点】1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2．X线钡餐检查见典型龛影。3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。【鉴别诊断】功能性消化不良。胃泌素瘤。癌性溃疡。【治疗原那么】一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。药物治疗：〔1〕抑酸药物：1H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2选用西咪替丁〔CimitidineRanitidine〕或法莫替丁〔Famotidine2H+H+-K+-ATP分泌，奥美拉唑〔Omeprazole20～40mg/d。〔2〕增强粘膜防御力药物：胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。〔3〕幽门螺杆菌感染者铲除幽门螺杆菌〔HP〕治疗。适应证为：〔1〕大量出血经内科积极处理无效者；〔2〕急性穿孔；〔3〕器质性幽门梗阻；〔4〕内科治疗无效的顽固性溃疡；〔5〕胃溃疡疑有癌变。【疗效标准】治愈：病症及体征消失；Ｘ线钡餐检查龛影消失；内镜显示溃疡愈合或疤痕期。好转：病症、体征消失或好转；Ｘ线钡餐检查龛影缩小；内镜示溃疡缩小。未愈：未到达上述标准者。【出院标准】凡到达临床治愈或好转者均可出院。第十一节功能性消化不良【病史采集】切关系。病症：包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在症也可以发生变化。起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。【体格检查】无明显阳性体征。【辅助检查】实验室、胃镜等辅助检查排除可解释病症的器质性疾病。【诊断要点】上述病症排便后不能缓解。排除可解释病症的器质性疾病。【鉴别诊断】需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，各种肝胆胰疾病，由全身性或其他系统引起的上消化道病症，药物引起的上消化道病症等。【治疗原那么】主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体治疗的原那么。一般治疗：建立良好的生活习惯，防止烟酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食焦虑者可以适当给予镇静药。药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。〔1〕抑制胃酸分泌药：一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要病症的患者，可22

受体拮抗剂或质子泵阻滞剂。〔2〕促胃肠动力药：一般适用于餐后饱胀、早饱为主要病症患者。对于疗效不佳者，可抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药换用或合用。〔3〕铲除幽门螺杆菌〔HP〕治疗：对有幽门螺杆菌感染患者可试用。〔4〕抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神病症明显者可试用。【疗效标准】治愈：病症消失；好转：病症好转；未愈：病症没有改善。第十二节肠易激综合征【病史采集】碍是发病的重要因素。病症：腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解；腹泻3-5抑郁、头昏、头痛等精神病症。【体格检查】无明显阳性体征，可在相应部位偶轻压痛，局部患者可以触及腊肠样肠管，直肠指间可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。【辅助检查】实验室、肠镜等辅助检查排除可解释病症的器质性疾病。【诊断要点】3个月以来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有以下特点中至2状改变。以下病症不是诊断所必备，但属常见病症，这些病症越多越支持肠易激综合征次或每周＜3排除可解释病症的形态学改变和生化异常。【鉴别诊断】腹痛为主者应与引起腹痛的疾病相鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别。【治疗原那么】治疗主要是积极寻求并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体治疗的原那么。症的食物。对失眠、焦虑者可以适当给予镇静药。针对主要病症的药物治疗：〔1〕胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。〔2〕止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻病症较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石散、药用炭等。〔3〕泻药：对于便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻药以减少不良反响和药物依赖性。〔4〕抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神病症明显者可试用。〔5〕其他：肠道菌群调节药等。理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反响疗法等。【疗效标准】治愈：病症消失；好转：病症好转；未愈：病症没有改善。第十三节尿路感染〔膀胱炎和肾盂肾炎〕【病史采集】严重的慢性病和艾滋病等、遗传因素等。病症：〔1〕膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难、下腹部疼痛等，局部患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿。一般无全身感染病症，少数患者出现腰痛、发热，但体温不超过38.0℃。〔2〕急性肾盂肾炎：可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。℃以上，多为驰张热，也可呈稽留热或间歇热。泌尿系统病症：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。〔3〕慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。【体格检查】急性肾盂肾炎：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和〔或〕肾区叩击痛。【辅助检查】尿液检查：〔1〕常规检查：可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。〔2〕细菌学检查：涂片细菌检查和细菌培养。血液检查：血常规和肾功能检查。B超、X线腹部平片等。【诊 断】102/ml，并为常见致病菌，可拟诊断为尿路感染。尿路感染的定位诊断〔1〕根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症病症，伴明显腰痛，输尿管点压痛和〔或〕肋脊角压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。〔2〕根据实验室检查定位，出现以下情况提示上尿路感染：1〕膀胱冲洗后尿培养阳性。2〕尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。3〕尿NAG升高、尿β2-MG升高。4〕尿渗透压降低。【鉴别诊断】尿道综合征。肾结核。慢性肾小球肾炎。【治疗原那么】1．一般治疗：注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维1g3缓解病症、抑制细菌增长、防止形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并防止尿路结晶形成。尿路感染反复发作者，应积极寻求病因，及时去除诱发因素。2、抗感染治疗：〔1〕选用致病菌敏感的抗生素。无病原菌结果前，一般首选待遇革兰阴性杆菌有限的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天病症无改善，应按照药敏结果调整用药。〔2〕抗生素在尿和肾内的浓度要高。〔3〕选用肾毒性小，副作用小的抗生素。〔4〕单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。〔5〕对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。【疗效标准】2周、6周复查尿菌仍阴性。26且为同一菌株。第十四节原发性高血压高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管因素的综合征。【病史采集】24完成住院病历记录。..病历采集的内容应该包括：1〕血压升高的时间和水平；〔2〕以往高血压治疗的效果和副作用；〔3〕可能影响血压控制的神经精神和环境因素；〔4〕家族史；〔5〕是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；〔6〕体重状况、运动量、饮食状况；〔7〕其它药物服用史。【体格检查】初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；行心、肺、腹部检查；行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；必要行神经系统和眼底检查。【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。【诊断】对高血压患者需进行诊断性评估，内容包括以下三方面：①确定血压水平及其他心血管危险因素；②判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；③寻找靶器官损害以及相关临床情况。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收1级、23级〔见表1表1血压水平定义和分类收缩性〔mmHg)正常血压<120〔mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压〔轻度〕140-159和/或90-992级高血压〔中度〕160-179和/或100-1093级高血压〔重度〕≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准【治疗原那么】尚无根治方法，虽然降压治疗不是治本的，但也不是仅仅对症的，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。烟限制饮酒、增加运动等。降压治疗对象：高血压2≥160/100mmHg或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。张血压控制目标值至少<140/40mmHg.降压药物治疗：利尿剂、β制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。4先选择长效制剂，联合应用及个体化。【疗效标准】140/90mmHg水平以下，无明显临床病症的称痊愈。血压未到达上述水准，有临床病症者，称未愈。血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。第十五节心绞痛【病史采集】住院病人必须在24情记录。射部位、发作时间、治疗反响、有无危险因素及合并症。【体检和实验室检查】1518导联心电图。1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌堵塞。【诊 断】具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。凡病症不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型病症但心电图无改变者都X血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。【治 疗】凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反响，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，防止贻误病情。【治疗原那么】素。戒烟、防止大量饮酒和禁用烈性酒。合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。以自发性心绞痛用药剂量应是个体化。对症处理、中西医结合。抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华药有过敏者都是禁忌证。经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的根底上必须采用PTCA支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术标准。..【疗效标准】治愈：心绞痛的病症消失，心电图缺血的改变恢复正常。好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。未愈：未到达上述标准者。凡未到达临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。第十六节甲状腺功能亢进症【病史采集】病症的发生时间、诱因、开展过程、程度〔如多长时间内体重下降多少公斤〕、有高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻；甲状腺：肿大、对称；眼部表现：突眼；精神神经系统：精神亢奋或抑郁、多动或少动；心血管系统：心悸、落空感；消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高；肌肉骨骼系统：肌无力、肌痛、吞咽困难、构音不清；皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。【体格检查】皮肤：潮湿、斑秃；眼：突眼、甲亢眼征；甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音；心脏：心界、心率；下肢：胫前粘液水肿、腱反射。【实验室检查】甲状腺激素：TT3，TT4，FT3，FT4，rT3。TSH免疫放射测定分析〔STSHIRMATRH兴奋试验：静注TRH200ug后TSH不增高者，支持甲亢诊断。4．甲状腺摄131I率：3小时＞25％，24小时＞45％，且顶峰前移。T3抑制试验：测根底摄131I率后，服T3200ug,每日三次，连服6天，第7天再作摄131I率，甲亢患者抑制率＜50％。冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。甲状腺刺激性抗体〔TSAb)测定：甲亢病人TSAb阳性率高达80％~90％,复发的价值。【诊断标准】高代谢症候群、突眼、甲状腺肿大。TT3，TT4，FT3，FT4增高。TSH下降〔IRMA4．131I摄取率增高且顶峰前移。T3抑制试验抑制率＜50％。TRH刺激试验阴性。【鉴别诊断】单纯性甲状腺肿。神经官能症。更年期综合征。桥本甲状腺炎。单侧突眼需与炎性假瘤，眶内肿瘤鉴别。【治疗原那么】休息与饮食：初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。抗甲状腺药物治疗：〔1〕他巴唑〔MM〕：初始期5～10mg每日三次，渐减量至5～10mg/日维持，共服～2年。〔2〕丙基硫氧密啶〔PTU50~100mg每日三次，渐减量至50~100mg/持，共服1.5~2年。〔3〕主要副作用：1MM较PTU109/L,虑停药。2〕药疹，较常见，多可用抗组织胺药控制，皮疹严重时应停药。辅助药物治疗：〔1〕β－受体阻滞剂：普奈洛尔〔心得安〔2〕复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲亢危象，属暂时短期给药。〔3〕维生素B族：复合维生素。〔4〕辅助能量代谢：三磷酸腺苷〔5〕粒细胞减少者，利血生,鲨肝醇，肌肝，VitB4亢药，使用白细胞集落刺激因子，改其它方法治疗。〔6〕服抗甲状腺药过敏者，服抗过敏药，直至过敏病症消失。严重过敏者，需停抗甲状腺药，改其它方法治疗。放射性131I治疗：〔1〕适应证：1〕年龄＞25岁,中度甲亢；2〕抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发，及药物过敏者；3〕心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者；4〕某些结节性高功能性甲亢患者。〔2〕禁忌证：1〕妊♘、哺乳期妇女；年龄20岁以下；2〕严重心、肝、肾功衰竭或活动性肺结核；3〕中性粒细胞低于1500个/mm3；4〕重度浸润性凸眼；5〕甲状腺危象。病情严重者，先服抗甲状腺药3个月，病症减轻后，停药3~5天，服放射碘治疗。手术治疗适应证：甲状腺巨大，有压迫病症；中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期服药者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能性甲状腺瘤；甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。【临床治愈标准】TSH正常，甲功正常，临床病症好转或消失第十七节糖尿病【病史采集】病史采集内容包括病症出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。瘙痒、反复皮肤疖肿等〕出现的时间、程度；能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等；..有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖病症及体重的变化；及妊♘期糖尿病史；糖尿病家族史。【体格检查】除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数〔体重kg/身高m2)。【辅助检查】血糖：空腹血糖、餐后2h血糖；口服葡萄糖耐量试验〔OGTT胰岛素、C肽释放试验；糖化血红蛋白测定；体〔GAD有关糖尿病并发症的检验工程：血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白；心电图、胸片、胰腺Ｂ超、肌电图、超测膀胱剩余尿、眼底检查。【诊断标准】无论有无糖尿病病症，均可根据血糖作出糖尿病诊断：〔1OGTT2h血糖≥；〔27.8mmol/LOGTT2h血糖≥。C肽水平、、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。【鉴别诊断】需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。【治疗原那么】糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。食、运动、药物治疗的方法及考前须知，糖尿病并发症的预防等。糖尿病监测：监测工程包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖〔三餐尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。〔1〕控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。〔2〕确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1～·Kg-1·d-1，有肾功能损害者应减至～·Kg-1·d-1，脂肪占总热量20~25％或·Kg--1·d-1。〔3〕膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能做操为宜。降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。〔1〕磺脲类：Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。〔2〕双胍类：Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。〔3〕α－糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。〔4〕胰岛素：适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症〔糖尿病酮症酸中毒、乳型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。对并发症治疗。【疗效及出院标准】控制目标可分为：〔1〕理想：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。〔2〕良好：空腹血糖，餐后2h血糖7.8~10mmol/L，糖化血红蛋白％，血压＜140/90mmHg，胆固醇，甘油三酯。〔3〕一般：空腹血糖，餐后2h血糖＞10mmol/L，糖化血红蛋白＞％，血压＞140/90mmHg，胆固醇＞，甘油三酯。以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或屡次出现低血糖者，控制目标适当放宽。制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。出院标准：治疗达标者可出院。〔1〕临床治愈：糖尿病控制达理想目标；〔2〕好转：控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定；〔3〕未愈：未达上述标准。第十八节类风湿关节炎【病史采集】痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。皆可出现以下表现：〔1〕类风湿结节；〔2〕类风湿血管炎；〔3〕肺〔肺间质病变、结节样改变、胸膜炎〕；〔4〕心〔心包炎、类风湿心脏病〕；〔5〕神经系统〔脊髓受压、周围神经炎/〔6〕肾〔药物性肾损害、淀粉样变〕；〔7〕枯燥综合征〔口干、眼干〕；〔8〕Falty综合征〔类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少〕。【体格检查】全身检查：生命体征、各系统检查。专科检查：〔1〕关节体征：肿胀、压痛、外表温度、畸形、活动度、双手握力；〔2〕关节外体征：皮下结节以及受累器官的相应体征。【辅助检查】实验室检查：〔1〕应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反响蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体；〔2〕必要时做抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体、抗RA33抗体等。器械检查：〔1〕应做手足关节X光正位片、胸部X光正位片；〔2〕必要时做心电图、心脏及肝脾B超、CT、MRI。特殊检查：必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检。【诊断与鉴别诊断】有下述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎：〔1〕晨僵至少1小时，≥6周；〔2〕3个或3个以上关节肿≥6周；〔3〕腕、掌指、近端指间关节肿≥6周；〔4〕关节肿对称性；〔5〕皮下结节；〔6〕类风湿因子阳性〔滴度＞1:20〔7〕手Ｘ线改变，应包括有骨侵蚀及脱钙。类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别：〔1〕强直性脊柱炎；〔2〕骨关节炎；〔3〕系统性红斑狼疮；〔4〕风湿性关节炎〔风湿热〕；〔5〕痛风；6〕结核性关节炎；7〕风湿性多肌痛。【治疗原那么】一般治疗：休息、关节制动〔急性期药物治疗：〔1〕非甾体抗炎药：选用１种，不可同时用2种。〔2〕慢作用抗风湿药：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金诺芬、氯喹、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，应视病情选用一种甚至２种以上的联合应用，强调个体化。〔3〕肾上腺皮质激素：不可滥用，只适应于有关节外病症或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药控制或慢作用药尚未起效时的患者。抗CD、单克隆抗体以及抗白介素Ⅰ和抗肿瘤坏死因子受体的抗体或这些细胞因子的抑制物，Υ-干扰素等。疗。药。未能逆转或改善者。特殊合并症的治疗：〔1〕类风湿血管炎：应用激素、青霉胺、细胞毒药物及血浆置换治疗，近年来有应用静脉环磷酰胺及甲基强的松龙冲击疗法。〔2〕Ｆelty综合征：脾切除适合于反复发作的严重感染、血小板减少、贫血、痛性脾肿大、食道静脉曲张或严重的慢性小腿溃疡。药物治疗可用金诺芬、甲氨喋呤及环孢霉素Ａ。【疗效与出院标准】临床缓解标准为下述6项中，至少有5项保持至少2个月：晨僵≤15分钟；无乏力；无关节痛；关节无压痛，活动也不痛；软组织及腱鞘无肿胀；血沉男性＜20mm/1小时，女性＜30mm/1小时。此标准不适用于因类风湿关节炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、发热者。到达临床缓解或好转病情相对稳定者可出院。第十九节缺铁性贫血【病史采集】病因：〔1〕摄入缺乏：多见于婴幼儿、青少年、妊♘和哺乳期妇女。〔2〕吸收障碍：胃大部切除术后，多种原因引起的胃肠功能紊乱，转运障碍等。〔3〕丧失过多：各种失血。临床表现：〔1〕贫血表现：常见乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等，伴苍白、心率增快。〔2〕组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育缓慢、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发枯槁、脱落；皮肤枯燥、皱缩；指〔趾〕甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指〔趾〕甲变平，甚至凹下呈勺状〔反甲〕。〔3〕缺铁原发病表现：如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/的血红蛋白尿等。【体格检查】全身检查：生命体征、各系统检查，可见面色苍白心率增快等。【实验室检查】血象：呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积〔MCV〕低于80fl，平均红细胞血红蛋白含量〔MCH27pg，平均红细胞血红蛋白浓度〔MCHC0.32。和血小板计数可正常或减低。系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现〔“铁代谢：骨髓涂片用亚铁氰化钾〔普鲁士兰反响〕染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于0.15；血清铁12μg/L8.95μmol/L64.44μmol/L转铁蛋白饱和度降低〔＜15%sTfR8mg/L。红细胞内卟啉代谢：FEP〔红细胞游离原卟啉〕＞0.9mmol/LZPP原卟啉〕＞0.96mmol/LFEP/Hb〔血红蛋白〕＞4.5mg/gHb。【诊 断】小细胞低色素性贫血：男性＜120g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。有缺铁的依据：符合贮铁耗尽或缺铁性红细胞生成的诊断。存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。【鉴别诊断】应与以下小细胞性贫血鉴别：铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血、慢性病贫血、转铁蛋白缺乏症。【治疗原那么】病因治疗：婴幼儿、青少年和妊♘妇女营养缺乏引起的IDA，应改善饮食。月IDA化疗；上消化道溃疡，应抑酸治疗等。补铁治疗：首选口服铁剂。如：硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反响C5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少4～6个月，待贮铁指标正常后停药。假设口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。【疗效及预后】单纯营养缺乏者，易恢复正常。继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。第二十节短暂性脑缺血发作【病史采集】最多见的是颈动脉粥样硬化血栓的形成，常导致管腔狭窄，造成供给脑的血流降低。临床表现：由于缺血的部位不同，其表现常为眼前一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点、眼前有阴影摇晃，光线减少或一侧面部或肢体出现无力、麻木，有时也会表现出眩晕、头晕、偏头痛、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲或双侧视力丧失等病症。【体格检查】全身检查：生命体征、各系统检查。【辅助检查】血常规及生化检查：EKG、CTMRI检查大多正常。彩色经颅多普勒〔TCD〕脑血流检查可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑。【诊 断】绝大多数病人就诊时病症已经消失，临床诊断主要依靠病史，病症典型者诊断不难。【鉴别诊断】〔1〕可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中。〔2〕短暂性发作性神经疾病，如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基地动脉型偏头痛等。〔3〕多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫病等患者偶可见类似TIA病症。【治疗原那么】治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗，防止脑梗死发生。高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，戒除烟酒，坚持体育锻炼等。药物治疗：〔1〕抗血小板聚集药：可减少栓子及TIA复发。〔2〕抗凝药物：用于心源性栓子引起TIA、预防TIA复发和一过性黑蒙展为卒中。〔3。适应症：①发病<1h验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT均正常。〔4(CEA)和颈动脉成型术和支架放置(CAS)〔5〕改善脑循环：可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物，静滴效果更好。【疗效及预后】未经治疗或治疗无效的病例，约1/3开展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。第二十一节腔隙性梗死【病史采集】2．临床表现：常见于中老年人、男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病。主要有四种经典的腔隙综合征：〔2．临床表现：常见于中老年人、男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病。主要有四种经典的腔隙综合征：〔1〕纯运动性轻偏瘫〔PMH〕：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。〔2〕纯感觉性卒中〔PSS木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。〔3AHPMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重〔足踝部明显〕，上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝胫试验阳性。〔4〕构音障碍－手笨拙综合征〔DCHS不准，轻度平衡障碍。〔5SMS闭塞。【体格检查】全身检查：生命体征。神经系统体征可表现为腔隙综合征之一。【辅助检查】CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，检查最好在发病7以除外小量出血。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号、T2高信号，MRI脑横断面、CT和MRI【诊 断】绝大多数病人就诊时病症已经消失，临床诊断主要依靠病史，病症典型者诊断不难。【鉴别诊断】〔1〕可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中。〔2〕短暂性发作性神经疾病，如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛等。〔3〕多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫病等患者偶可见类似TIA病症。【治疗原那么】治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗，防止脑梗死发生。高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，戒除烟酒，坚持体育锻炼等。药物治疗：〔1〕抗血小板聚集药：可减少栓子及TIA复发。〔2TIATIA中。〔3。适应症：①发病<1h验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT均正常。〔4(CEA)和颈动脉成型术和支架放置(CAS)〔5〕改善脑循环：可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物，静滴效果更好。【疗效及预后】未经治疗或治疗无效的病例，约1/3开展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。第二章外科第一节急性乳腺炎和乳腺脓肿【病史采集】多见于初产妇的哺乳期。乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛。严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。【体格检查】病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛。脓肿形成后局部可有波动感。患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。【辅助检查】普外科术前常规检查。超检查：脓肿形成后，可见液平段。穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。【诊 断】产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热。可查出波动感，穿刺可抽出脓液。患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。【鉴别诊断】炎性乳腺癌。慢性乳腺炎及脓肿形成。【治疗原那么】非手术治疗：〔1〕使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素。〔2〕局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散。〔3〕保持患乳乳汁引流，严重病例那么停止泌乳。手术治疗：〔1〕手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流。〔2〕手术方式：1〕乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开。2〕较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅。3〕乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。【疗效标准】治愈：非手术治疗病症、体征消失，或手术治疗切口愈合。好转：病症减轻、或引流脓液减少。未愈：未治疗者。【出院标准】到达临床治愈或好转疗效者。第二节乳腺囊性增生病【病史采集】多为育龄期妇女发病。乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部。疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性。肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发。偶有浆液性乳头溢液。【体格检查】乳房外观正常。可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧。腋窝淋巴结不大。【辅助检查】近红外线乳房扫描。型超声波检查。乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。【诊 断】育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射。结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度。腋窝淋巴结不大。【鉴别诊断】乳腺纤维瘤。乳腺导管内乳头状瘤。乳腺癌。【治疗原那么】可服用维生素E及中药乳结平、逍遥散等，平肝理气散瘀治疗。程。不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。【疗效标准】治愈：病症消失、肿块缩小。好转：病症减轻、肿块缩小。未愈：病症、体征无变化或加重者。【出院标准】到达临床治愈或好转疗效者。第三节乳腺纤维腺瘤【病史采集】20～25岁。多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。【体格检查】2～5cm之间，无压痛。腋窝淋巴结不大。【辅助检查】1．B型超声检查。2．近红外线乳房扫描。3．乳腺钼靶X线摄片。【诊 断】患者为青年女性。乳房内圆形无痛的肿块，外表光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。【鉴别诊断】乳腺囊性增生症。乳腺癌。【治疗原那么】手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。【疗效标准】治愈：切除肿瘤、切口愈合。未愈：未治疗者。【出院标准】达临床治愈好转疗效者。第四节乳腺导管内乳头状瘤【病史采集】乳头溢液，大局部为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失。局部患者有乳房疼痛。【体格检查】检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染。局部病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节。压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出。检查时局部可有轻微压痛。【辅助检查】1．乳头溢液细胞学检查。2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位。3．必要时ECT乳腺肿瘤显像。4．B型超声波检查。5．普外科术前常规检查。【诊 断】由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色。在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块。经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。【鉴别诊断】乳腺癌。乳腺囊性增生症。【治疗原那么】切除术。以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。【疗效标准】治愈：切除肿瘤、切口愈合。未愈：未治疗者。【出院标准】到达临床治愈、好转疗效者。第五节肠梗阻【病史采集】续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。出果酱样或血性粪便。【体格检查】吸心脏功能障碍。腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清电解质检验，呕吐物和粪便隐血试验。2．X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。疑心肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。【诊断】根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞〔肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等【鉴别诊断】急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。【治疗原那么】解除梗阻，矫正全身生理紊乱。非手术治疗：〔1〕适应证：1〕单纯性机械性不完全性肠梗阻。2〕单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等。3〕麻痹性或痉挛性肠梗阻。治疗方法：〔1〕肠减压。〔2〕矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。〔3〕防治感染。〔4〕其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法〔腹部按摩、颠簸疗法等〕在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24～48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4～6小时。手术治疗：〔1〕适应证：1〕各种类型的绞窄性肠梗阻。2〕肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻。3〕非手术治疗无效的肠梗阻。〔2〕手术方式：1〕解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。2〕肠切除肠吻合术。3〕短路手术。4〕肠造瘘术或肠外置术。5〕小肠折叠术。【疗效标准】治愈：梗阻病症及体征消失，梗阻原发病因去除。好转：梗阻病症缓解，体征好转，梗阻原因未解除。未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。【出院标准】已确定治愈或好转者。第六节急性阑尾炎【病史采集】腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。度重。黄疸。可有类似腹痛史。女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。【体格检查】全身情况。局部检查：〔1〕麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。〔2〕直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。〔3〕必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。【辅助检查】实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。B鉴别诊断。【诊 断】根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。【鉴别诊断】胃十二指肠溃疡穿孔。右侧输尿管结石。急性输卵管炎等。急性肠系膜淋巴结炎。室炎、肠套叠等。【治疗原那么】非手术治疗：〔1〕适应证：1〕急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块。2〕少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎。3〕非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察12～24手术。手术治疗：〔1〕适应证：1〕化脓性或坏疽性阑尾炎。2〕阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。3〕复发性阑尾炎。4〕多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者。5〔2〕手术方式：阑尾切除术。【疗效标准】治愈：〔1〕手术切除阑尾，病症体征消失，切口愈合，无并发症。〔2〕非手术治疗后，病症体征消失。好转：〔1〕阑尾未能切除，病症减轻，有待再手术治疗。〔2〕非手术治疗后，病症体征减轻。〔3体征改善。阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。【出院标准】治愈好转或并发症根本治愈者。第七节胆囊炎、胆囊结石【病史采集】腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等病症。过去有无类似发作史。【体格检查】全身检查。性腹膜炎征象。【辅助检查】普外科术前常规检查。B超，口服或静脉胆囊造影。必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。【诊 断】反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发症。Murphg20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。【鉴别诊断】胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔。急性胰腺炎。肾绞痛、急性阑尾炎。肺炎、心肌堵塞。【治疗原那么】非手术治疗：〔1〕适应证；1〕初次发作、炎症较轻、病症不重、患者不愿手术。〕无病症的胆囊结石。〕作为手术前的准备。〔2〕方法：1〕抗感染、解痉、利胆。2〕控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。3〕纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。手术治疗：〔1〕手术适应证：1〕保守治疗无效的急性胆囊炎。2〕反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良病症的慢性胆囊炎、胆结石患者。3〕无病症的胆囊结石，患者要求手术治疗者。4〕伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者。5〕急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。手术方式：〔1〕胆囊切除术。〔2〕腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。〔3〕胆囊造瘘术。适应于：1〕胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清。2〕年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者。3〕胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。〔4〕胆囊切除加胆总管探查〔指征见后〕。【疗效标准】治愈：手术后病症、体症消失，无并发症、切口愈合。好转：经药物治疗病症及体症根本消失。未愈：未治疗者。【出院标准】到达治愈或好转疗效者。第八节腹股沟疝【病史采集】病因：腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。临床表现：〔1〕可复性疝：临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。〔2〕滑动性斜疝：临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等病症。滑动性疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为1：6。〔3〕嵌顿性疝：常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。〔4〕绞窄性疝的临床病症多较严重：患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。【体格检查】全身检查。肿块的大小位置是否可回复等，伴随腹部体征。【辅助检查】普外科术前常规检查。B超检查。【诊 断】绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床病症及查体确诊。如果疝气比拟小，表现不典型，可以通过B超检查就根本可以确诊。【鉴别诊断】睾丸鞘膜积液。交通性鞘膜积液。精索鞘膜积液。隐睾。急性肠梗阻。【治疗原那么】腹股沟疝的治疗包括保守治疗和手术治疗。而禁忌手术者。包含单纯性疝囊高位结扎术和疝修补术。【疗效标准】病症、体症消失，无并发症、切口愈合。第九节单纯性下肢静脉曲张【病史采集】是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊♘、慢性咳嗽、习惯性便秘史。静脉曲张家族史。静脉曲张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。患肢破溃出血及慢性溃疡史。【体格检查】全身检查。专科检查：〔1〕下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。〔2〕小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。〔3〕是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。特殊检查：〔1〕大隐静脉瓣膜功能试验〔Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ试验〕。〔2〕深静脉通畅试验〔Ｐｅｒｔｈｅｓ试验〕。〔3〕交通静脉瓣膜功能试验〔Ｐｒａｔｔ试验〕。【辅助检查】实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。X线检查。特殊检查：〔1〕下肢静脉造影。〔2〕必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。【诊 断】根据病史及体征一般可作出诊断。部位、范围和程度。【鉴别诊断】原发下肢深静脉瓣膜功能不全。下肢深静脉血栓形成后遗综合征。动静脉瘘。静脉畸形骨肥大综合征。【治疗原那么】非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，其适应证为：〔1〕病变局限、程度较轻而无病症者。〔2〕妊♘妇女。〔3〕估计手术耐受力极差者。硬化剂注射和压迫疗法，其适应证为：〔1〕单纯性病变。〔2〕处理术后剥脱不尽的曲张静脉。手术治疗：〔1〕手术指征：凡有病症者，只要没有禁忌证，都应手术治疗；〔2〕手术方法：1〕高位结扎大隐或小隐静脉；2〕剥脱曲张的大隐或小隐静脉；3〕结扎功能不全的交通静脉。【疗效标准】治愈：患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。好转：病症减轻，体征好转。未愈：未治疗或治疗无效者。【出院标准】到达治愈、好转标准者。第十节脾肿大、脾功能亢进症【病史采集】注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，这些疾病可引起还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。本病的主要病症是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血皮肤紫癜等。【体格检查】痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。【辅助检查】1．B超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做CT或ECT检查。肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的BCTMRI检查及脾静脉造影，以了解有无脾静脉梗阻因素存在。刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。【诊 断】有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。脾肿大、脾功能亢进的临床表现。辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。【鉴别诊断】在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。【治疗原那么】15血危象者那么是手术的禁忌证。【疗效标准】治愈：病症消失，外周血象恢复正常；脾脏切除，无手术并发症。好转：病症减轻，外周血象上升。未愈：未治疗或治疗后病症、外周血象无明显改善。【出院标准】到达治愈或好转标准。第十一节痔【病史采集】便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的病症。轻者多义。后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时那么有不同程度的疼痛。现皮肤湿疹，患者极为难受。【体格检查】肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有环状痔时更有意义。和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠此时应注意其数目、大小及部位。【辅助检查】手术前常规检查。全身检查。【诊 断】根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为以下三类：右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉病症，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。【鉴别诊断】直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。【治疗原那么】痔的治疗重在减轻或消除其主要病症，而非痔根治术。因此，解除痔的病症较痔的大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准。并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱的目的。痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。保守疗法：〔1〕内服药；〔2〕栓剂；3〕熏洗剂；4〕外用药；〔5〕扩肛疗法。手术疗法：〔1〕枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔局部。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；〔2〕注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔〔如栓塞、感染或溃烂等〕都不宜用注射治疗；〔3严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔〔如栓塞、感染或溃烂等〔4严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔〔如栓塞、感染或溃烂等〔5〕切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；〔6〕冷冻法；〔7〕激光切除法。【疗效标准】治愈：经治疗后，病症、体征消失，无并发症。好转：经治疗后，病症、体征改善。未愈：未经治疗，病症、体征无改善。【出院标准】到达临床治愈或好转，病情稳定者。第十二节肛裂【病史采集】疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要病症。排便时，粪块刺激溃疡创面产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。加重，如此形成恶性循环。少见。肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。【体格检查】全身检查；局部检查：急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。【辅助检查】手术前常规检查。【诊 断】肛裂三联征〞，那么诊断明确。假设侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道【治疗原那么】治疗原那么是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。血液循环和松弛内括约肌的作用。肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流手术疗法：对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。〔1〕肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断局部内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。〔2〕内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。〔3〕后位内括约肌切断术：1〕侧位开放性内括约肌切断术；2〕侧位皮下内括约肌切断术。【疗效标准】治愈：经治疗后，病症消失，创面愈合。好转：经治疗后，病症减轻。未愈：未经治疗，病症无改善。【出院标准】到达临床治愈或好转者。第十三节肛瘘【病史采集】多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。肛旁反复流脓、出血。局部常有瘙痒。【体格检查】1一条索状物进入肛管内。感觉，此为完全性肛瘘。【辅助检查】为结核性肛瘘，瘘管造影有助于诊断。直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。【诊断与鉴别诊断】根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。【治疗原那么】术治疗。手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。〔1〕瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。〔2〕挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。〔3〕肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否那么手术后易复发。【疗效标准】治愈：去除病灶，病症体征消失。切口愈合良好。好转：病因明确，治疗后病症好转。【出院标准】到达临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。第十四节肛管直肠周围脓肿【病史采集】肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。严重者发热，白细胞升高等全身病症。【体格检查】肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。【辅助检查】实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。【诊断与鉴别诊断】根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。【治疗原那么】非手术疗法：有全身病症者，应口服或注射抗生素。手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。【疗效标准】治愈：病症消失，创口完全愈合。好转：病症根本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。【出院标准】到达临床治愈和好转标准便可出院。第十五节慢性前列腺炎【病史采集】大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。临床表现：（1）排尿改变及尿道分泌物：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿或便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白〞。〔2〕疼痛：会阴部、下腹部隐痛不适，有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。〔3〕性功能减退：可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。〔4〕精神神经病症：出现头昏、头胀、乏力、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。【体格检查】均匀，有小硬结。【辅助检查】前列腺按摩液作显微镜检查〔每高倍镜视野白细胞>10者有助于诊断〕及细菌培养。作衣原体、支原体以及滴虫的检查。【诊断与鉴别诊断】反复的尿路感染发作。前列腺按摩液中持续有致病菌存在。B超现实前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。【治疗原那么】治疗效果往往不理想。首选红霉素、复方磺胺甲恶唑等具有强穿透力的抗菌药物。综和治疗：〔1〕热水坐浴及理疗〔如离子穿透〕可减轻局部炎症，促进吸收。〔2〕前列腺按摩，每周一次，以引流炎性分泌物。〔3〕忌酒和辛辣食物，防止长时间骑、坐，有规律的性生活。〔4〕中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物。第十六节良性前列腺增生症【病史采集】病因：目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素。50岁以后出现病症。1〕尿频是最常见的早期病症，夜间更加明显。〔2〕排尿困难时最主要的病症，典型表现为排尿缓慢、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。〔3〕其他病症：血尿、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害、长期下尿路梗阻。【体格检查】直肠指检可触到增大的前列腺，外表光滑、质韧，有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。【辅助检查】B超检查：观察前列腺的大小、形态及结构