乳腺自我检查与临床检查技术课件

乳腺自我检查与临床检查技术乳腺自我检查与临床检查技术1叶凡2007年因乳奥黛利·赫本1993年因乳腺癌去世，终年64岁英格丽·褒曼1982年因乳腺癌去世，终年67岁蔡琴2000年患乳好 年仅42岁南希·里根1987年患乳腺癌汪明荃2000年患乳腺癌，恢复良好陈晓旭 阿桑2007年因乳 2009年因乳腺癌，恢复良

腺癌逝世，年

腺癌去世， 腺癌去世,年仅37岁

仅34岁叶凡2007年因乳奥黛利·赫本英格丽·褒曼蔡琴2000年患乳260年代：HIP发现筛查能降低死亡率之效70年代：BCDDP再次肯定了筛查之效80年代：拟推广时遭遇射线损害之争90年代：八项随机试验获佳效，西方普遍开展21世纪：效益之争，过诊断之弊乳腺癌筛查的回顾60年代：HIP发现筛查能降低死亡率之效乳腺癌筛查的回顾3筛查起止年龄：一般风险人群筛查的起始年龄为40岁，高危人群可提前到40岁以前；70岁以上可以考虑机会性筛查筛查方法：了解健康史、乳腺体检、乳腺B超、乳腺钼靶（轴位、侧斜位）、乳腺MRI及自我检查高危人群的定义：有明显的乳腺癌遗传倾向者既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者既往30岁前接受过胸部放疗中国乳腺癌筛查指南（2019）筛查起止年龄：一般风险人群筛查的起始年龄为40岁，高危人群可4近年来乳腺癌发病特点：发病率上升年轻化早期病例增加死亡率出现下降趋势乳腺癌发病趋势及筛查乳腺癌的筛查：乳腺癌死亡率的下降2/3受益于乳腺癌的筛查WHO建议：积极开展乳腺癌的筛查是利大于弊的预防措施乳腺癌筛查利大于弊近年来乳腺癌发病特点：乳腺癌发病趋势及筛查乳腺癌的筛查：乳腺5乳腺自我检查技术临床乳腺检查技术乳腺自我检查技术6乳腺自我检查技术乳腺自我检查（breast

self-examination，BSE）是妇女定期自行进行乳腺触诊，以期提高乳腺癌的早期发现，但BSE的敏感性仅20~30%BSE并未提高乳腺癌早期诊断率，也不能有效降低乳腺癌的死亡率建议告知妇女BSE可能潜在的获益（提高自我意识）和局限性（主要是假阳性率）乳腺自我检查技术乳腺自我检查（breastself-exa7乳房由一团相互联系的脂肪组织构成，位于胸大肌浅面，外被皮肤（包括乳头）乳腺小叶及乳腺导管行走于乳房内多数乳腺癌源于乳腺小叶和乳腺导管细胞的迅速增殖乳腺自我检查技术乳房由一团相互联系的脂肪组织构成，位于胸大肌浅面，外被皮肤8≥20岁，原则上为每月一次，时间为每次月经月经来潮的第9～11天进行，此时是乳房腺体最松软，触痛最轻微的时间，是最佳检查时期对于已绝经妇女，包括人工绝经或自然绝经的妇女，可固定每月最易记住的时间进行伴侣的检查也是重要的一、乳腺自我检查时间≥20岁，原则上为每月一次，时间为每次月经月经来潮的第9～19第一步看

：①镜前检查，裸露上身，双臂垂于两侧；②将双臂举过头顶，转动身体；③双手叉腰向右向左旋转身体；④将双手掌撑在臀部，并使劲向下压，同时转动身体注意观察乳房有无异常变化二、乳腺自我检查方法第一步看：二、乳腺自我检查方法10第二步摸

：乳房检查的正确范围：上到锁骨下，下至第六肋，外侧达腋前线，内侧近胸骨旁检查的正确手法：三个手指并拢，用指腹检查整个乳房直至乳头检查时手指不能脱离皮肤，用力要均匀，掌握力度为以手指能触压到肋骨为宜二、乳腺自我检查方法乳房检查三步曲：摸第二步摸：二、乳腺自我检查方法乳房检查三步曲：摸11第三步拧

：在检查完整个乳房后，用示指、中指和拇指轻轻地提起乳头并挤压一下，仔细查看有无分泌物；如果发现有分泌物，则应去医院作进一步检查最后，检查腋窝二、乳腺自我检查方法第三步拧：二、乳腺自我检查方法12乳房某一区域的局限性增厚或无痛性肿块乳房皮肤凹陷乳头异常分泌物，尤为血性者乳头回缩，鳞片状或乳头周围湿疹样改变不愈乳房外形改变，失去两侧的对称性腋下淋巴结肿大以下异常提示可能有乳腺癌：乳房某一区域的局限性增厚或无痛性肿块以下异常提示可能有乳腺癌13乳腺自我检查技术临床乳腺检查技术乳腺自我检查技术14临床乳腺检查（CBE）是发现早期乳腺癌的首要环节只有通过对乳腺检查才能发现可疑病例和选择适当的检查方法在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必须体征有些早期乳腺癌的表现可仅为乳腺腺体局限性增厚、乳头病理性溢液、乳头糜烂或乳头方向的改变等临床乳腺检查技术临床乳腺检查（CBE）是发现早期乳腺癌的首要环节临床乳腺检查15视诊临床检查触诊乳腺范围区域淋巴结视诊乳腺范围16视诊注意事项乳房视诊要在明亮光线下进行充分暴露双乳两侧对比检查视诊注意事项乳房视诊要在明亮光线下进行17视 诊1.

外观2.

皮肤改变乳头改变区域淋巴结肿大视 诊1.外观2.皮肤改变乳头改变18检查双乳外形、大小、位置是否对称局限性隆起是浅表肿瘤的表现之一如肿瘤侵犯Cooper’s韧带造成皮肤牵引则可表现为“酒窝征”1.

外观检查双乳外形、大小、位置是否对称1.外观19检查皮肤有无红肿及溃破一般弥漫性红肿通常为急性炎症的表现，但炎性乳癌也可表现为皮肤红肿，部位多位于乳晕周围典型的肿瘤细胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障碍时皮肤水肿则为“橘皮样”改变2.

皮肤改变检查皮肤有无红肿及溃破2.皮肤改变20皮肤溃疡、炎症改变肿瘤直接侵犯皮肤的征象皮肤溃疡、炎症改变21皮肤卫星结节肿瘤细胞进入皮下淋巴管，独自生长形成结节，在原发灶周围形成卫星结节皮肤卫星结节22检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变；如肿瘤侵犯可有乳头方向的变化；注意与先天性乳头内陷鉴别检查乳头表皮有无糜烂、溃破或湿疹样改变，应注意排除乳头湿疹样癌；注意与普通乳头湿疹相临鉴别3.

乳头改变检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变；如肿瘤侵犯可有乳头2353岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块53岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块24肿大较为明显的癌转移腋下淋巴结，可表现为明显的腋下肿块4.

区域淋巴结肿大肿大较为明显的癌转移腋下淋巴结，可表现为明显的腋下肿块425触诊注意事项触诊一般采取坐位或仰卧位检查自健侧开始然后检查患侧动作轻柔触诊注意事项触诊一般采取坐位或仰卧位26触 诊1.

检查顺序3.

肿块检查描述2.

手法技巧触 诊1.检查顺序3.肿块检查描述2.手法技巧27乳房腋窝淋巴结锁骨上区淋巴结顺序1.

检查顺序对乳房的顺序：按乳房分区顺序进行，全面触诊不能遗漏如外上、外下、内下、内上、乳头乳晕乳房腋窝淋巴结锁骨上区淋巴结顺序1.检查顺序对乳房的顺序28检查手法有竖条式、轮状式和放射式三种方式：国外对乳房触诊的指法研究表明，将竖条式与特殊运指技术结合起来建立一种触诊技术（Mammacare方法）：将中间3个手指并拢，掌指关节略弯曲，用指腹（而不是指尖）进行触摸，每一区域都应当进行环状触摸，就象在触摸硬币的边缘一样；触摸的每一点都应当用轻、中、重三种压力做三个环状触摸，以保证各个深度的组织都可以被触摸到细致检查一个中等大小的乳房及区域淋巴结需要3分钟左右（双侧6分钟）2.

手法技巧检查手法有竖条式、轮状式和放射式三种方式：2.手法技巧29一种触诊技术（Mammacare方法）竖条式触诊三个手指环状运动触诊的三种压力一种触诊技术（Mammacare方法）竖条式触诊三个手指环状30数量质地活动度形状、边界及表面情况大小腺体局限性增厚和肿块部位3.

肿块检查描述数量形状、边界及表面情况腺体局限性增厚和肿块3.肿块检31乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块腺体局限性增厚指较正常腺体为厚的腺体组织，通常为片状，多结节样，边界不清，可大可小，但不遍布全乳，应注意局限增厚腺体单侧或是双侧对称性的，且应问清患者增厚腺体是否随月经周期变化不随月经周期变化的腺体局限性增厚需要引起重视肿块则相对孤立，更为局限，多为单结节，虽亦可多结节，但常有边界可以测量腺体局限性增厚和肿块乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块腺32部 位检查发现肿瘤或其他异常，应明确其部位最好以时钟位置标明，并测量与乳头的距离如在近腋窝处发现肿瘤，在排除为肿大淋巴结后应注意是否为副乳腺或副乳腺肿瘤部 位33描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或结节状；有无皮肤红肿等形状、边界及表面情况大 小测量肿块两个互相垂直的最大经线，对于不能测量的要记录其大概范围描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光34记录肿块的具体个数，最好画图注明数 量质 地肿块的硬度以软、韧、硬或囊性描述，质地对于肿瘤性质的判断有较大意义记录肿块的具体个数，最好画图注明数 量质 地肿块的硬度以软、35肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌及皮肤等嘱患者插腰，如肿瘤活动度减小表明已与胸肌筋膜发生粘连；如失去活动性则为胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛状态下如肿瘤固定则为胸壁受累的表现用拇指与食指轻捏肿块表面皮肤，如出现“酒窝征”则表明有皮肤粘连活动度肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌及皮肤等36临床乳腺检查的注意事项检查时间建议：检查时间为月经干净后1周（来潮第9-11天）为宜检查要注意全面，尤其注意容易遗漏的乳腺尾叶及乳头乳晕后部位检查前要问清是处于月经周期的哪个阶段，因为月经前期及月经期的乳房肿胀可影响手感及诊断临床乳腺检查的注意事项检查时间建议：检查时间为月经干净后1周37乳腺常用的检查方法乳腺X线检查乳腺超声检查乳腺乳管镜检查乳腺MRI检查细胞/组织学检查乳腺常用的检查方法乳腺X线检查乳腺超声检查乳腺乳管镜检查38东西方国家的乳腺普查现状西方国家 东方国家X线(钼靶)普查为主降低20-40％乳腺癌死亡率医疗保障常规：40-69岁女性，每1-2年一次当前正受到挑战（过度诊断、成本高）公众对乳腺癌的认知度——不断提高自我检查——缺乏证据触诊普查——缺乏证据影像学筛查——人群覆盖率低——以机会性筛查为主医疗保险覆盖，特定人群采用

MRI普查政府投入少，仅少数人群接受钼靶和/或B超普查东西方国家的乳腺普查现状西方国家 东方国家X线(钼靶)普查为39乳腺影像学检测BI-RADS

分级0级：不能全面评价病变，需要其他影像学检查评价1级：阴性，12个月复查2级：良性征象，基本上可以排除恶性，6-12个月复查3级：可能良性征象，恶性的的危险性<2%，3-6个月复查4级：可疑异常，恶性的危险性

3-94%,，需组织活检5级：高度可能恶性，恶性的危险性

>

95%6级：已活检病理证实为恶性乳腺影像学检测BI-RADS分级0级：不能全面评价病变，需40一般建议年龄超过40岁的女性每1～2年进行一次乳房钼靶X线检查高危人群更应重视一、乳腺钼靶检查一般建议年龄超过40岁的女性每1～2年进行一次乳房钼靶X41微小钙化灶70％病理为DCIS或DCIS为主的浸润性癌肿块多小于2cm临床摸不到的乳腺癌一半是由乳腺X线检查发现（美国乳腺癌筛查计划BCDDP1973－1980）乳腺钼靶检查微小钙化灶乳腺钼靶检查42可以发现体检无法发现的早期乳腺癌检查比较简单较超声等其它检查易于存档和对照国外经验：乳腺X线普查令40－69岁妇女死于乳腺癌的机会下降20%－40%乳腺X线检查的优势可以发现体检无法发现的早期乳腺癌乳腺X线检查的优势43乳腺钼靶受组织密度的影响乳腺钼靶受组织密度的影响44肿块钙化 结构扭曲乳腺钼靶检查目前唯一被证实有效的乳腺癌普查方法对钙化灶、结构扭曲、肿块比较敏感肿块钙化 结构扭曲乳腺钼靶检查目前唯一被证实有效的乳腺癌普查45肿 块肿 块46微小钙化微小钙化47结构扭曲结构扭曲48二、乳腺超声检查乳腺不均匀的背景回声质地可能影响乳腺超声探测病变的灵敏度均匀背景回声－脂肪均匀背景回声－纤维腺体不均匀背景回声

-

不均匀背景可以是局限的，也可以是弥散的，腺体与脂肪在交界部位常常会出现声影等情况，影响对病灶的检出，同时也增加了一些不必要的活检二、乳腺超声检查乳腺不均匀的背景回声质地可能影响乳腺超声探测49超声检查优点缺点安全、无创没有摄片详细清楚没有X线不能查出小的钙化超声图像可立即得出会出现假阳性可以区分囊肿和实体肿瘤检查结果的可靠性依赖操作者的经验丰富程度可引导穿刺活检彩色超声诊断依靠组织间的声阻抗差成像，不受乳腺密度的影响无创，方便，可作为常规检查手段超声检查优点缺点安全、无创没有摄片详细清楚没有X线不能查出小50超声检查超声检查51BI-RADS

2类BI-RADS2类52BI-RADS

3类BI-RADS3类53BI-RADS 5类BI-RADS 5类54后一轮筛查乳腺X线密度分型前一轮筛查致密多量腺体节约成本中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2011版致密型腺体X线应和B超联合应用后一轮筛查乳腺X线密度分型中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范55磁共振造影剂：超微超顺磁性氧化铁（USPIO）具有血浆半衰期长、能够特异性结合巨噬细胞两个重要特性MRI比PET敏感性高，使用USPIO增强剂后，敏感性更高从成本-效益比来看，MRI要比PET占优势KimuraK,etal.BreastCancer

2010;17(4):241-6CooperKL,etal.HealthTechnolAssess2011;15(4):iii-iv,

1-134.三、乳腺磁共振（MRI)磁共振造影剂：超微超顺磁性氧化铁（USPIO）具有血浆半衰期56优点缺点没有X线难以查出乳房钙化灶对发现小于0.5cm的乳腺癌有独特优势费用昂贵，检查时间长不受乳房致密腺体、乳房疤痕及乳房假体的干扰安装了心脏起搏器及体内有金属异物者不能检查乳腺磁共振的优缺点优点缺点没有X线难以查出乳房钙化灶对发现小于0.5cm的乳腺57MRI检出体检、超声和X线三阴性乳腺癌乳腺钼靶片未见异常MRI检出体检、超声和X线三阴性乳腺癌乳腺钼靶片未见异常58乳腺MRI发现两处病灶－病灶1增强前增强后乳腺MRI发现两处病灶－病灶1增强前增强后59动态增强曲线动态增强曲线60乳腺MRI发现两处病灶－病灶2较病灶1偏内侧增强前增强后乳腺MRI发现两处病灶－病灶2较病灶1偏内侧增强前增强后61动态增强曲线动态增强曲线62乳腺MRI检出假体植入术后乳腺病灶乳腺MRI检出假体植入术后乳腺病灶63四、乳管镜检查乳头溢液检查可同时行乳管内活检协助病变乳管手术定位乳管内病变范围，保留乳头的参考依据四、乳管镜检查乳头溢液检查64乳管镜检查正常乳管乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内原位癌乳管镜检查正常乳管乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内原位癌65检查范围有限：乳管数目和观察深度导管壁损伤导致溢液停止，影响手术乳管镜检查缺点检查范围有限：乳管数目和观察深度乳管镜检查缺点66乳腺病变的诊断金标准：组织病理学检查乳腺病变的诊断67传统乳腺病变诊断流程体检发现不利于早期诊断，耽误病情术中冰冻不利于手术安排，延长手术时间无组织病理不利于新辅助治疗的制定术前无病理不利于保乳或重建手术的决策活检破坏不利于前哨淋巴结活检的执行完全切除不利于新辅助化疗疗效的观察传统乳腺病变诊断流程体检发现不利于早期诊断，耽误病情术中冰冻68诊断流程的优化诊断流程的优化69术前活检的优点乳腺良性病变可完整切除，明确诊断,

避免切开活检减少住院时间降低治疗费用减少并发症增加美容效果乳腺癌经微创活检可确定分期,

明确组织学诊断和生物学资料, 有助于治疗方案的确定减少手术时间，与手术活检相比减少再次手术次数(1.5

vs.

1.86*)手术类型及切口设计降低保乳手术切缘阳性率前哨淋巴结活检新辅助治疗FrieseRCetal,Cancer,2009:

716-724术前活检的优点乳腺良性病变可完整切除，明确诊断,避免切开活70穿刺活检的影像学引导方法选择标准

：乳腺病灶的可视化特点X线(CR/FFDM)引导：体检阴性的微小病灶；亚毫米级微小钙化；结构扭曲非对称致密影；B超未发现的病灶；超声引导：实时显像清晰显示病灶边界；适用于80%的乳腺病灶；乳腺微创活检最准确和首选的引导技术；MRI引导：定位精确、高敏感性；钼靶和B超发现不了的病灶；不能代替钼靶和B超；穿刺活检的影像学引导方法选择标准：乳腺病灶的可视化特点X线71乳腺活检方法有创开放式手术

(OSB)（切取/切除活检）微创细针穿刺

(FNA)粗针穿刺

(CNB)真空辅助活检系统

(VAB)ABBI乳腺活检方法有创微创721970 细针穿刺1992 空芯针活检1995 真空辅助活检系统1996 ABBI21-25

gauge14-18

gauge10-11

gauge不同的微创活检方式8

gauge1970 细针穿刺1992 空芯针活检1995 真空辅助活检73一、细针穿刺（FNA）细胞学检查主要优势：可多次抽吸，标本量足够损伤小，操作简单经济存在问题：细胞学检查无法代替组织病理学诊断无法区分侵袭性肿瘤敏感性、特异性较CNB/VAB偏低一、细针穿刺（FNA）细胞学检查主要优势：74乳腺囊肿的诊断与治疗乳腺临床可扪及的肿物，或超声检查可明确定位的乳腺病灶腋窝及锁骨上等肿大的区域淋巴结FNA适应证乳腺囊肿的诊断与治疗FNA适应证75其他细胞学检查方法乳头印片

/乳头溢液或乳管冲洗液适应症：乳头、乳晕有糜烂或溃疡病灶和乳头分泌物、乳头血性溢液的患者乳头印片乳头溢液其他细胞学检查方法乳头印片/乳头溢液或乳管冲洗液乳头印片76二、粗针穿刺活检

（CNB）CNB特点：敏感性80-100%，特异性80-100%，标本不满意率0-17%，假阴性0-36%，无假阳性标本条数：最少3-4条再次活检指征: 影像检查与病理检查不符；病理AH、坏死、分叶肿瘤、LCIS、IP穿刺点选择：靠近肿块，在将要手术切口线上，平行或上于30度肿块边缘扣发点针刺入肿块1.5CM二、粗针穿刺活检（CNB）CNB特点：敏感性80-100%77粗针穿刺活检

（CNB）主要优势：敏感性及特异性较切开活检无明显差异快速获得病灶组织病理学分型分类乳腺结构改变小，操作简单经济存在问题：低估肿瘤的病理类型（ADH/DCIS）不能区分纤维腺瘤及分叶状肿瘤针道种植及远处转移粗针穿刺活检（CNB）主要优势：78临床可扪及肿块或局限性增厚腺体；BI-RADS分级为4-5级，或0级乳腺超声影像引导下乳腺活检：A、乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4级B、部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检C、可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行CNB以明确诊断的乳腺X线影像引导下乳腺活检：A、乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS≥4级B、乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4级的病灶(如肿块、结构扭曲等)，并且超声下无法准确定位C、部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检D、乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，需要行CNB以明确诊断CNB适应证临床可扪及肿块或局限性增厚腺体；BI-RADS分级为4-5级79常规消毒铺巾穿刺点皮肤和皮下以1％利多卡因行局部浸润麻醉以穿刺点为轴心向不同方向重复穿刺，根据组织学诊断和免疫组织化学检测的需要反复穿刺获得3～4条较完整的组织标本，如果为钙化病灶的穿刺活检，建议取10条或以上组织标本标本予4％福尔马林固定，因组织条细小，一般不宜行快速冰冻切片检查创面加压包扎24~48小时CNB过程常规消毒铺巾CNB过程80CNB操作CNB操作81穿刺前签署同意书：告知穿刺可能导致的并发症，并因为可能出现假阴性和低估的结果而需要再次穿刺或行开放手术活检假阴性：徒手穿刺较超声引导下穿刺更易发生假阴性，推荐超声引导下CNB低估：由于穿刺取得的组织较少，可能出现病理学低估，即病理与影像不符，此时需再次活检；标本条数达4条时诊断率达99%CNB需注意的问题穿刺前签署同意书：告知穿刺可能导致的并发症，并因为可能出现82穿刺点定位：因存在沿针道种植的可能性，穿刺点应尽量靠近肿块和乳房中央，有利于需要行根治性手术时可将针道完整切除进针方向：与肿块平行或小于30度角，不能与胸壁垂直或大于45度角，以免造成气胸血肿或皮肤瘀血（发生率5-10%）

：穿刺后局部即时压迫止血（5-10分钟）是预防关键。彩色多普勒引导下避开大血管亦可减少发生CNB需注意的问题穿刺点定位：因存在沿针道种植的可能性，穿刺点应尽量靠近肿块83细针穿刺

vs.

组织学活检需要细胞学专业人员依赖操作者和细胞学家的经(经验少者敏感性<60%)取材不足发生率高(肿物不可触及者达33％)明显的标本量不足假阴性率高可能出现假阳性无法标记病变部位不能确定组织学类型不能区分原位癌和浸润性癌不能准确判断ER,

PR,

HER2能够确定良性/恶性肿物的组织学类型，指导下一步治疗敏感性和特异性高于或与FNA相似帮助建立组织库可以提供预后信息获得免疫组化诊断可为术前治疗提供依据患者有充分的时间作治疗选择假阴性率和病理低估对小病灶取材不准确处理不当，可能出现针道转移细针穿刺vs.组织学活检需要细胞学专业人员能够确定良性/84三、真空辅助活检

（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成三、真空辅助活检（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成85真空辅助旋切术工作原理1. Position

probeunder

lesion在病灶下插入探针4. Transectioncompleted组织切割完毕2. Vacuum

tissueinto

aperture通过向下的真空把组织吸入真空槽5. Transporttissue运送组织样本3. Transect

tisse切割组织6. Marksite标记组织切割部位真空辅助旋切术工作原理1. Positionprobe86乳腺真空辅助活检乳腺真空辅助活检87真空辅助活检

（VAB）优缺点主要优势：定位精确，减少正常组织损伤标本量大，可完全切除小病灶避免反复穿刺，减少感染及种植转移可能利于亚临床乳腺病灶的诊断存在问题：一定的操作难度，费用较高受限于肿块位置远期疗效待循证医学进一步证实真空辅助活检（VAB）优缺点主要优势：88VAB适应证及禁忌证适应证：1、超声或X线检查BI-RADS

4-5级临床不可扪及乳腺病变活检2、超声或X线检查BI-RADS

2-3级，考虑良性肿块，年龄40岁以下妇女临床上可扪及肿块的切除性活检、治疗3、超声或X线检查BI-RADS

3级的临床不可扪及乳腺肿块，患者焦虑，可考虑活检绝对禁忌症：有凝血功能障碍者；相对禁忌症：（1）肿块位于乳头下方者；（2）肿瘤最大径>3cm；（3）肿瘤位于近胸骨缘；（4）病灶过于表浅者VAB适应证及禁忌证适应证：89VAB操作演示VAB操作演示90在彩色超声引导下，避免大血管区进针，减少血肿形成肿瘤过多过大，操作时间过长时，建议分两次进行超声帮助按压瘤体到活检窗，当无法吸出标本时，首先检查负压系统，其次检查活检枪是否堵塞，第三检查是否旋切刀需要更换肿瘤位于体表时，尽量在皮下以麻药分离皮肤和肿瘤，切割时超声探头按压要轻柔，防止割穿皮肤多个肿瘤切除时，应先切除较小深部的病变，注意麻药剂量双侧肿瘤应该使用不同的旋切刀有钙化灶、丰满型乳腺并质硬的肿瘤、松弛型乳腺并活动度好的肿瘤相对切除困难，容易损坏活检枪VAB注意事项在彩色超声引导下，避免大血管区进针，减少血肿形成VAB注意事91常见穿刺并发症形成原因预防措施局部血肿病灶周围血管较为丰富术后加压包扎移位或不紧残腔内活动性出血切除范围较大术前了解周围血管，术中避开血管在局麻药中加入少许肾上腺素术后即刻压迫止血弹力绷带加压包扎至少24小时避免剧烈运动皮肤损伤肿瘤距离皮肤近操作不当在病灶与皮肤间注局麻药物增宽间隙超声探头不要过于用力压在肿瘤表面将穿刺针凹槽旋转至侧对肿瘤切除病灶残留难以忍受手术或术中出血较多被迫中止手术等情况造成肿瘤残留病灶体积较大（>3cm）选择直径超过3.0cm的肿瘤

切除较大肿物时，在每一层面连续作扇形切除术前确定切除肿瘤的数量，手术前结束前核对气胸肿瘤位于乳腺深部，靠近胸大肌操作不当穿刺针尽量平行于胸壁避免粗暴操作如出现气胸，则放弃手术乳房凹陷手术后，病灶局部会有一个近似柱状的残腔，局部会形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化，多在术后半年恢复正常。常见穿刺并发症形成原因预防措施局部血肿病灶周围血管较为丰富术92四、开放手术活检1、影像技术介导的手术切除活检2、切除活检3、切取活检4、手术活检的并发症及处理四、开放手术活检1、影像技术介导的手术切除活检931、影像技术介导的手术切除活检临床上可通过乳腺X线照片、B超和MRI进行乳腺亚临床病灶的定位，行手术活检目前，临床上常用乳腺X线立体钢针定位开放活检（Needle-localizedopenbreast

biopsy）文献报道其病灶漏诊率仅1.1％，对于恶性病变，其假阴性率也仅为1.0％1、影像技术介导的手术切除活检临床上可通过乳腺X线照片、B超94术前定位需要乳腺钼钯X线机及其配套的电脑全数字化立体定位系统对乳腺病灶进行2个不同方向摄影，电脑立体定位系统自动计算出穿刺坐标点常规消毒，局部麻醉，通过穿刺导引架根据进针的深度置入钢针再次行X线扫描，明确钢针是否准确定位病灶固定钢针的体外部分,避免钢针位移。术前定位需要乳腺钼钯X线机及其配套的电脑全数字化立体定位系统95乳腺X线立体定位系统乳腺X线立体定位系统96乳腺X线检查显示钢针准确定位病灶乳腺X线检查显示钢针准确定位病灶97体外固定钢针体外固定钢针98钢针定位乳腺病灶的手术切除活检钢针定位乳腺病灶的手术切除活检99手术切口应靠近钢针穿刺点沿钢针方向行楔形切除，切除钢针末端定位的病灶及周围少量的正常乳腺组织，包括钢针穿刺的针道术中切忌牵拉钢针过猛，避免病灶移位；避免电刀接触钢针，导致钢针断裂钢针定位乳腺病灶的手术切除注意事项手术切口应靠近钢针穿刺点钢针定位乳腺病灶的手术切除注意事项100术后标本的处理术后标本需要行X线检查，外科医生须联合影像科医生分析结果，明确乳腺病灶完整切除标本送病理科行病理检查，病理取材最好由外科医生及病理科医生共同参与，提高取材的准确性术后标本的处理术后标本需要行X线检查，外科医生须联合影像科医101术后标本的处理术后标本的处理102其它定位手术活检①②③其它定位手术活检①②③1032、切除活检（Excisional

biopsy）切除活检是指完整地将乳腺病灶及其周围部分正常的组织一并切除的活检方法根据病灶的位置特点又可分为乳腺肿物切除(Lumpectomy)和乳管切除(Microductectomy)乳腺病变的性质仍有赖于病理学的诊断手术切除活检能完整切除病灶，可充分对病灶进行病理学的评估对于良性病变，手术切除活检也同时起到治疗的作用2、切除活检（Excisionalbiopsy）切除活检是104手术活检的适应症1、临床上可触及的肿块2、乳腺X线和超声检查等影像学检查评估为BI-RADS

3～5级的不可触及亚临床病灶3、乳管镜检查发现的乳管内隆起性病变，或镜下有可疑恶性病变征象者4、乳头及乳房皮肤改变（乳头乳晕糜烂、溃疡或湿疹样改变；乳腺皮肤水肿、红肿、增厚等），需要明确诊断者手术活检的适应症1、临床上可触及的肿块105（1）乳腺肿物切除（Lumpectomy）乳腺肿物切除一般主要应用于临床上可触及肿块病灶的切除对于良性病灶，手术切缘可紧贴肿瘤表面临床上可疑恶性病灶，手术需保留一定距离切缘，以保证病理切缘阴性（1）乳腺肿物切除（Lumpectomy）乳腺肿物切除一般主106乳腺肿块切除活检切口的选择对于乳头水平上方的病灶，应顺着乳房皮肤的张力线行弧形切口而对于3或9点钟位置及乳头水平下方的病灶应选择放射状的切口如果病灶靠近乳晕或乳房下皱褶，可行乳晕或乳房下皱褶弧形切口。乳腺肿块切除活检切口的选择对于乳头水平上方的病灶，应顺着乳房107手术切口的选择（要考虑第二次手术）手术切口的选择（要考虑第二次手术）108（2）乳管切除（Microductectomy）主要应用于乳头病理性溢液术中扩张溢液乳管口，可注入少量蓝色染料根据术前乳管镜检查提示病变乳管的方向，取同侧乳晕弧形切口解剖、分离蓝染的溢液主乳管；结扎切断溢液主乳管并沿蓝染乳管完整切除蓝染的病灶及周围少量正常乳腺组织（2）乳管切除（Microductectomy）主要应用于乳109乳管切除范围示意图乳管切除范围示意图110乳管切除范围示意图乳管切除范围示意图111乳腺自我检查与临床检查技术课件1123、切取活检（Incisional

biopsy）切取活检是指仅切取病灶一部分组织进行组织病理学的检查可能会导致医源性的肿瘤播散一般仅适用于巨大的肿瘤病灶，无法完整切除，但又需要取病理组织明确诊断的病例活检的部位最好以病变组织与正常组织交界出为佳目前已少用此活检方法3、切取活检（Incisionalbiopsy）切取活检是1134、手术活检的并发症及处理1、出血、血肿一般表现为手术部位肿胀，继而手术切口有鲜血溢出，手术部位皮肤呈现暗紫色手术后数小时出现的活动性出血，需要重新打开切口，清除血肿，并彻底止血创面发展较慢的渗血或小范围血肿，可行加压包扎止血，如果血肿进一步扩大，侧需要二次手术止血2、手术切口感染、裂开如果注意无菌操作，术后无出血、血肿等情况，乳腺活检手术出现切口感染或裂开的发生率较低若出现切口附近皮肤红肿、脓性分泌物、切口裂开等征象，可适当应用抗生素治疗，形成脓肿时，需切开排脓，重新缝合伤口4、手术活检的并发症及处理1、出血、血肿114OSBVABCNB诊断准确性非常准确非常准确准确活检组织量大量组织足够的组织标本有限低估率无低较低创伤大小表面疤痕,

创伤大小小进针次数N/A14-6完全切除肿瘤能较小肿瘤，能不能切口大小2-5cm5mm<5mm切口缝合缝合+外科绷带1条邦迪绷带1

条邦迪绷带放置标记能能否恢复时间几个小时立即恢复立即恢复麻醉方法全麻或局麻+阻滞局麻局麻操作时间2

–

4

小时½

-

1

小时½

-

1

小时操作地点门诊或住院手术室门诊门诊操作费用较贵昂贵适中开放手术和粗针活检方式的比较-组织学活检OSBVABCNB诊断准确性非常准确非常准确准确活检组织量大115谢 谢！谢 谢！116乳腺自我检查与临床检查技术乳腺自我检查与临床检查技术117叶凡2007年因乳奥黛利·赫本1993年因乳腺癌去世，终年64岁英格丽·褒曼1982年因乳腺癌去世，终年67岁蔡琴2000年患乳好 年仅42岁南希·里根1987年患乳腺癌汪明荃2000年患乳腺癌，恢复良好陈晓旭 阿桑2007年因乳 2009年因乳腺癌，恢复良

腺癌逝世，年

腺癌去世， 腺癌去世,年仅37岁

仅34岁叶凡2007年因乳奥黛利·赫本英格丽·褒曼蔡琴2000年患乳11860年代：HIP发现筛查能降低死亡率之效70年代：BCDDP再次肯定了筛查之效80年代：拟推广时遭遇射线损害之争90年代：八项随机试验获佳效，西方普遍开展21世纪：效益之争，过诊断之弊乳腺癌筛查的回顾60年代：HIP发现筛查能降低死亡率之效乳腺癌筛查的回顾119筛查起止年龄：一般风险人群筛查的起始年龄为40岁，高危人群可提前到40岁以前；70岁以上可以考虑机会性筛查筛查方法：了解健康史、乳腺体检、乳腺B超、乳腺钼靶（轴位、侧斜位）、乳腺MRI及自我检查高危人群的定义：有明显的乳腺癌遗传倾向者既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者既往30岁前接受过胸部放疗中国乳腺癌筛查指南（2019）筛查起止年龄：一般风险人群筛查的起始年龄为40岁，高危人群可120近年来乳腺癌发病特点：发病率上升年轻化早期病例增加死亡率出现下降趋势乳腺癌发病趋势及筛查乳腺癌的筛查：乳腺癌死亡率的下降2/3受益于乳腺癌的筛查WHO建议：积极开展乳腺癌的筛查是利大于弊的预防措施乳腺癌筛查利大于弊近年来乳腺癌发病特点：乳腺癌发病趋势及筛查乳腺癌的筛查：乳腺121乳腺自我检查技术临床乳腺检查技术乳腺自我检查技术122乳腺自我检查技术乳腺自我检查（breast

self-examination，BSE）是妇女定期自行进行乳腺触诊，以期提高乳腺癌的早期发现，但BSE的敏感性仅20~30%BSE并未提高乳腺癌早期诊断率，也不能有效降低乳腺癌的死亡率建议告知妇女BSE可能潜在的获益（提高自我意识）和局限性（主要是假阳性率）乳腺自我检查技术乳腺自我检查（breastself-exa123乳房由一团相互联系的脂肪组织构成，位于胸大肌浅面，外被皮肤（包括乳头）乳腺小叶及乳腺导管行走于乳房内多数乳腺癌源于乳腺小叶和乳腺导管细胞的迅速增殖乳腺自我检查技术乳房由一团相互联系的脂肪组织构成，位于胸大肌浅面，外被皮肤124≥20岁，原则上为每月一次，时间为每次月经月经来潮的第9～11天进行，此时是乳房腺体最松软，触痛最轻微的时间，是最佳检查时期对于已绝经妇女，包括人工绝经或自然绝经的妇女，可固定每月最易记住的时间进行伴侣的检查也是重要的一、乳腺自我检查时间≥20岁，原则上为每月一次，时间为每次月经月经来潮的第9～1125第一步看

：①镜前检查，裸露上身，双臂垂于两侧；②将双臂举过头顶，转动身体；③双手叉腰向右向左旋转身体；④将双手掌撑在臀部，并使劲向下压，同时转动身体注意观察乳房有无异常变化二、乳腺自我检查方法第一步看：二、乳腺自我检查方法126第二步摸

：乳房检查的正确范围：上到锁骨下，下至第六肋，外侧达腋前线，内侧近胸骨旁检查的正确手法：三个手指并拢，用指腹检查整个乳房直至乳头检查时手指不能脱离皮肤，用力要均匀，掌握力度为以手指能触压到肋骨为宜二、乳腺自我检查方法乳房检查三步曲：摸第二步摸：二、乳腺自我检查方法乳房检查三步曲：摸127第三步拧

：在检查完整个乳房后，用示指、中指和拇指轻轻地提起乳头并挤压一下，仔细查看有无分泌物；如果发现有分泌物，则应去医院作进一步检查最后，检查腋窝二、乳腺自我检查方法第三步拧：二、乳腺自我检查方法128乳房某一区域的局限性增厚或无痛性肿块乳房皮肤凹陷乳头异常分泌物，尤为血性者乳头回缩，鳞片状或乳头周围湿疹样改变不愈乳房外形改变，失去两侧的对称性腋下淋巴结肿大以下异常提示可能有乳腺癌：乳房某一区域的局限性增厚或无痛性肿块以下异常提示可能有乳腺癌129乳腺自我检查技术临床乳腺检查技术乳腺自我检查技术130临床乳腺检查（CBE）是发现早期乳腺癌的首要环节只有通过对乳腺检查才能发现可疑病例和选择适当的检查方法在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必须体征有些早期乳腺癌的表现可仅为乳腺腺体局限性增厚、乳头病理性溢液、乳头糜烂或乳头方向的改变等临床乳腺检查技术临床乳腺检查（CBE）是发现早期乳腺癌的首要环节临床乳腺检查131视诊临床检查触诊乳腺范围区域淋巴结视诊乳腺范围132视诊注意事项乳房视诊要在明亮光线下进行充分暴露双乳两侧对比检查视诊注意事项乳房视诊要在明亮光线下进行133视 诊1.

外观2.

皮肤改变乳头改变区域淋巴结肿大视 诊1.外观2.皮肤改变乳头改变134检查双乳外形、大小、位置是否对称局限性隆起是浅表肿瘤的表现之一如肿瘤侵犯Cooper’s韧带造成皮肤牵引则可表现为“酒窝征”1.

外观检查双乳外形、大小、位置是否对称1.外观135检查皮肤有无红肿及溃破一般弥漫性红肿通常为急性炎症的表现，但炎性乳癌也可表现为皮肤红肿，部位多位于乳晕周围典型的肿瘤细胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障碍时皮肤水肿则为“橘皮样”改变2.

皮肤改变检查皮肤有无红肿及溃破2.皮肤改变136皮肤溃疡、炎症改变肿瘤直接侵犯皮肤的征象皮肤溃疡、炎症改变137皮肤卫星结节肿瘤细胞进入皮下淋巴管，独自生长形成结节，在原发灶周围形成卫星结节皮肤卫星结节138检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变；如肿瘤侵犯可有乳头方向的变化；注意与先天性乳头内陷鉴别检查乳头表皮有无糜烂、溃破或湿疹样改变，应注意排除乳头湿疹样癌；注意与普通乳头湿疹相临鉴别3.

乳头改变检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变；如肿瘤侵犯可有乳头13953岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块53岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块140肿大较为明显的癌转移腋下淋巴结，可表现为明显的腋下肿块4.

区域淋巴结肿大肿大较为明显的癌转移腋下淋巴结，可表现为明显的腋下肿块4141触诊注意事项触诊一般采取坐位或仰卧位检查自健侧开始然后检查患侧动作轻柔触诊注意事项触诊一般采取坐位或仰卧位142触 诊1.

检查顺序3.

肿块检查描述2.

手法技巧触 诊1.检查顺序3.肿块检查描述2.手法技巧143乳房腋窝淋巴结锁骨上区淋巴结顺序1.

检查顺序对乳房的顺序：按乳房分区顺序进行，全面触诊不能遗漏如外上、外下、内下、内上、乳头乳晕乳房腋窝淋巴结锁骨上区淋巴结顺序1.检查顺序对乳房的顺序144检查手法有竖条式、轮状式和放射式三种方式：国外对乳房触诊的指法研究表明，将竖条式与特殊运指技术结合起来建立一种触诊技术（Mammacare方法）：将中间3个手指并拢，掌指关节略弯曲，用指腹（而不是指尖）进行触摸，每一区域都应当进行环状触摸，就象在触摸硬币的边缘一样；触摸的每一点都应当用轻、中、重三种压力做三个环状触摸，以保证各个深度的组织都可以被触摸到细致检查一个中等大小的乳房及区域淋巴结需要3分钟左右（双侧6分钟）2.

手法技巧检查手法有竖条式、轮状式和放射式三种方式：2.手法技巧145一种触诊技术（Mammacare方法）竖条式触诊三个手指环状运动触诊的三种压力一种触诊技术（Mammacare方法）竖条式触诊三个手指环状146数量质地活动度形状、边界及表面情况大小腺体局限性增厚和肿块部位3.

肿块检查描述数量形状、边界及表面情况腺体局限性增厚和肿块3.肿块检147乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块腺体局限性增厚指较正常腺体为厚的腺体组织，通常为片状，多结节样，边界不清，可大可小，但不遍布全乳，应注意局限增厚腺体单侧或是双侧对称性的，且应问清患者增厚腺体是否随月经周期变化不随月经周期变化的腺体局限性增厚需要引起重视肿块则相对孤立，更为局限，多为单结节，虽亦可多结节，但常有边界可以测量腺体局限性增厚和肿块乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块腺148部 位检查发现肿瘤或其他异常，应明确其部位最好以时钟位置标明，并测量与乳头的距离如在近腋窝处发现肿瘤，在排除为肿大淋巴结后应注意是否为副乳腺或副乳腺肿瘤部 位149描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或结节状；有无皮肤红肿等形状、边界及表面情况大 小测量肿块两个互相垂直的最大经线，对于不能测量的要记录其大概范围描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光150记录肿块的具体个数，最好画图注明数 量质 地肿块的硬度以软、韧、硬或囊性描述，质地对于肿瘤性质的判断有较大意义记录肿块的具体个数，最好画图注明数 量质 地肿块的硬度以软、151肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌及皮肤等嘱患者插腰，如肿瘤活动度减小表明已与胸肌筋膜发生粘连；如失去活动性则为胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛状态下如肿瘤固定则为胸壁受累的表现用拇指与食指轻捏肿块表面皮肤，如出现“酒窝征”则表明有皮肤粘连活动度肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌及皮肤等152临床乳腺检查的注意事项检查时间建议：检查时间为月经干净后1周（来潮第9-11天）为宜检查要注意全面，尤其注意容易遗漏的乳腺尾叶及乳头乳晕后部位检查前要问清是处于月经周期的哪个阶段，因为月经前期及月经期的乳房肿胀可影响手感及诊断临床乳腺检查的注意事项检查时间建议：检查时间为月经干净后1周153乳腺常用的检查方法乳腺X线检查乳腺超声检查乳腺乳管镜检查乳腺MRI检查细胞/组织学检查乳腺常用的检查方法乳腺X线检查乳腺超声检查乳腺乳管镜检查154东西方国家的乳腺普查现状西方国家 东方国家X线(钼靶)普查为主降低20-40％乳腺癌死亡率医疗保障常规：40-69岁女性，每1-2年一次当前正受到挑战（过度诊断、成本高）公众对乳腺癌的认知度——不断提高自我检查——缺乏证据触诊普查——缺乏证据影像学筛查——人群覆盖率低——以机会性筛查为主医疗保险覆盖，特定人群采用

MRI普查政府投入少，仅少数人群接受钼靶和/或B超普查东西方国家的乳腺普查现状西方国家 东方国家X线(钼靶)普查为155乳腺影像学检测BI-RADS

分级0级：不能全面评价病变，需要其他影像学检查评价1级：阴性，12个月复查2级：良性征象，基本上可以排除恶性，6-12个月复查3级：可能良性征象，恶性的的危险性<2%，3-6个月复查4级：可疑异常，恶性的危险性

3-94%,，需组织活检5级：高度可能恶性，恶性的危险性

>

95%6级：已活检病理证实为恶性乳腺影像学检测BI-RADS分级0级：不能全面评价病变，需156一般建议年龄超过40岁的女性每1～2年进行一次乳房钼靶X线检查高危人群更应重视一、乳腺钼靶检查一般建议年龄超过40岁的女性每1～2年进行一次乳房钼靶X157微小钙化灶70％病理为DCIS或DCIS为主的浸润性癌肿块多小于2cm临床摸不到的乳腺癌一半是由乳腺X线检查发现（美国乳腺癌筛查计划BCDDP1973－1980）乳腺钼靶检查微小钙化灶乳腺钼靶检查158可以发现体检无法发现的早期乳腺癌检查比较简单较超声等其它检查易于存档和对照国外经验：乳腺X线普查令40－69岁妇女死于乳腺癌的机会下降20%－40%乳腺X线检查的优势可以发现体检无法发现的早期乳腺癌乳腺X线检查的优势159乳腺钼靶受组织密度的影响乳腺钼靶受组织密度的影响160肿块钙化 结构扭曲乳腺钼靶检查目前唯一被证实有效的乳腺癌普查方法对钙化灶、结构扭曲、肿块比较敏感肿块钙化 结构扭曲乳腺钼靶检查目前唯一被证实有效的乳腺癌普查161肿 块肿 块162微小钙化微小钙化163结构扭曲结构扭曲164二、乳腺超声检查乳腺不均匀的背景回声质地可能影响乳腺超声探测病变的灵敏度均匀背景回声－脂肪均匀背景回声－纤维腺体不均匀背景回声

-

不均匀背景可以是局限的，也可以是弥散的，腺体与脂肪在交界部位常常会出现声影等情况，影响对病灶的检出，同时也增加了一些不必要的活检二、乳腺超声检查乳腺不均匀的背景回声质地可能影响乳腺超声探测165超声检查优点缺点安全、无创没有摄片详细清楚没有X线不能查出小的钙化超声图像可立即得出会出现假阳性可以区分囊肿和实体肿瘤检查结果的可靠性依赖操作者的经验丰富程度可引导穿刺活检彩色超声诊断依靠组织间的声阻抗差成像，不受乳腺密度的影响无创，方便，可作为常规检查手段超声检查优点缺点安全、无创没有摄片详细清楚没有X线不能查出小166超声检查超声检查167BI-RADS

2类BI-RADS2类168BI-RADS

3类BI-RADS3类169BI-RADS 5类BI-RADS 5类170后一轮筛查乳腺X线密度分型前一轮筛查致密多量腺体节约成本中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2011版致密型腺体X线应和B超联合应用后一轮筛查乳腺X线密度分型中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范171磁共振造影剂：超微超顺磁性氧化铁（USPIO）具有血浆半衰期长、能够特异性结合巨噬细胞两个重要特性MRI比PET敏感性高，使用USPIO增强剂后，敏感性更高从成本-效益比来看，MRI要比PET占优势KimuraK,etal.BreastCancer

2010;17(4):241-6CooperKL,etal.HealthTechnolAssess2011;15(4):iii-iv,

1-134.三、乳腺磁共振（MRI)磁共振造影剂：超微超顺磁性氧化铁（USPIO）具有血浆半衰期172优点缺点没有X线难以查出乳房钙化灶对发现小于0.5cm的乳腺癌有独特优势费用昂贵，检查时间长不受乳房致密腺体、乳房疤痕及乳房假体的干扰安装了心脏起搏器及体内有金属异物者不能检查乳腺磁共振的优缺点优点缺点没有X线难以查出乳房钙化灶对发现小于0.5cm的乳腺173MRI检出体检、超声和X线三阴性乳腺癌乳腺钼靶片未见异常MRI检出体检、超声和X线三阴性乳腺癌乳腺钼靶片未见异常174乳腺MRI发现两处病灶－病灶1增强前增强后乳腺MRI发现两处病灶－病灶1增强前增强后175动态增强曲线动态增强曲线176乳腺MRI发现两处病灶－病灶2较病灶1偏内侧增强前增强后乳腺MRI发现两处病灶－病灶2较病灶1偏内侧增强前增强后177动态增强曲线动态增强曲线178乳腺MRI检出假体植入术后乳腺病灶乳腺MRI检出假体植入术后乳腺病灶179四、乳管镜检查乳头溢液检查可同时行乳管内活检协助病变乳管手术定位乳管内病变范围，保留乳头的参考依据四、乳管镜检查乳头溢液检查180乳管镜检查正常乳管乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内原位癌乳管镜检查正常乳管乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内原位癌181检查范围有限：乳管数目和观察深度导管壁损伤导致溢液停止，影响手术乳管镜检查缺点检查范围有限：乳管数目和观察深度乳管镜检查缺点182乳腺病变的诊断金标准：组织病理学检查乳腺病变的诊断183传统乳腺病变诊断流程体检发现不利于早期诊断，耽误病情术中冰冻不利于手术安排，延长手术时间无组织病理不利于新辅助治疗的制定术前无病理不利于保乳或重建手术的决策活检破坏不利于前哨淋巴结活检的执行完全切除不利于新辅助化疗疗效的观察传统乳腺病变诊断流程体检发现不利于早期诊断，耽误病情术中冰冻184诊断流程的优化诊断流程的优化185术前活检的优点乳腺良性病变可完整切除，明确诊断,

避免切开活检减少住院时间降低治疗费用减少并发症增加美容效果乳腺癌经微创活检可确定分期,

明确组织学诊断和生物学资料, 有助于治疗方案的确定减少手术时间，与手术活检相比减少再次手术次数(1.5

vs.

1.86*)手术类型及切口设计降低保乳手术切缘阳性率前哨淋巴结活检新辅助治疗FrieseRCetal,Cancer,2009:

716-724术前活检的优点乳腺良性病变可完整切除，明确诊断,避免切开活186穿刺活检的影像学引导方法选择标准

：乳腺病灶的可视化特点X线(CR/FFDM)引导：体检阴性的微小病灶；亚毫米级微小钙化；结构扭曲非对称致密影；B超未发现的病灶；超声引导：实时显像清晰显示病灶边界；适用于80%的乳腺病灶；乳腺微创活检最准确和首选的引导技术；MRI引导：定位精确、高敏感性；钼靶和B超发现不了的病灶；不能代替钼靶和B超；穿刺活检的影像学引导方法选择标准：乳腺病灶的可视化特点X线187乳腺活检方法有创开放式手术

(OSB)（切取/切除活检）微创细针穿刺

(FNA)粗针穿刺

(CNB)真空辅助活检系统

(VAB)ABBI乳腺活检方法有创微创1881970 细针穿刺1992 空芯针活检1995 真空辅助活检系统1996 ABBI21-25

gauge14-18

gauge10-11

gauge不同的微创活检方式8

gauge1970 细针穿刺1992 空芯针活检1995 真空辅助活检189一、细针穿刺（FNA）细胞学检查主要优势：可多次抽吸，标本量足够损伤小，操作简单经济存在问题：细胞学检查无法代替组织病理学诊断无法区分侵袭性肿瘤敏感性、特异性较CNB/VAB偏低一、细针穿刺（FNA）细胞学检查主要优势：190乳腺囊肿的诊断与治疗乳腺临床可扪及的肿物，或超声检查可明确定位的乳腺病灶腋窝及锁骨上等肿大的区域淋巴结FNA适应证乳腺囊肿的诊断与治疗FNA适应证191其他细胞学检查方法乳头印片

/乳头溢液或乳管冲洗液适应症：乳头、乳晕有糜烂或溃疡病灶和乳头分泌物、乳头血性溢液的患者乳头印片乳头溢液其他细胞学检查方法乳头印片/乳头溢液或乳管冲洗液乳头印片192二、粗针穿刺活检

（CNB）CNB特点：敏感性80-100%，特异性80-100%，标本不满意率0-17%，假阴性0-36%，无假阳性标本条数：最少3-4条再次活检指征: 影像检查与病理检查不符；病理AH、坏死、分叶肿瘤、LCIS、IP穿刺点选择：靠近肿块，在将要手术切口线上，平行或上于30度肿块边缘扣发点针刺入肿块1.5CM二、粗针穿刺活检（CNB）CNB特点：敏感性80-100%193粗针穿刺活检

（CNB）主要优势：敏感性及特异性较切开活检无明显差异快速获得病灶组织病理学分型分类乳腺结构改变小，操作简单经济存在问题：低估肿瘤的病理类型（ADH/DCIS）不能区分纤维腺瘤及分叶状肿瘤针道种植及远处转移粗针穿刺活检（CNB）主要优势：194临床可扪及肿块或局限性增厚腺体；BI-RADS分级为4-5级，或0级乳腺超声影像引导下乳腺活检：A、乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4级B、部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检C、可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行CNB以明确诊断的乳腺X线影像引导下乳腺活检：A、乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS≥4级B、乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4级的病灶(如肿块、结构扭曲等)，并且超声下无法准确定位C、部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检D、乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，需要行CNB以明确诊断CNB适应证临床可扪及肿块或局限性增厚腺体；BI-RADS分级为4-5级195常规消毒铺巾穿刺点皮肤和皮下以1％利多卡因行局部浸润麻醉以穿刺点为轴心向不同方向重复穿刺，根据组织学诊断和免疫组织化学检测的需要反复穿刺获得3～4条较完整的组织标本，如果为钙化病灶的穿刺活检，建议取10条或以上组织标本标本予4％福尔马林固定，因组织条细小，一般不宜行快速冰冻切片检查创面加压包扎24~48小时CNB过程常规消毒铺巾CNB过程196CNB操作CNB操作197穿刺前签署同意书：告知穿刺可能导致的并发症，并因为可能出现假阴性和低估的结果而需要再次穿刺或行开放手术活检假阴性：徒手穿刺较超声引导下穿刺更易发生假阴性，推荐超声引导下CNB低估：由于穿刺取得的组织较少，可能出现病理学低估，即病理与影像不符，此时需再次活检；标本条数达4条时诊断率达99%CNB需注意的问题穿刺前签署同意书：告知穿刺可能导致的并发症，并因为可能出现198穿刺点定位：因存在沿针道种植的可能性，穿刺点应尽量靠近肿块和乳房中央，有利于需要行根治性手术时可将针道完整切除进针方向：与肿块平行或小于30度角，不能与胸壁垂直或大于45度角，以免造成气胸血肿或皮肤瘀血（发生率5-10%）

：穿刺后局部即时压迫止血（5-10分钟）是预防关键。彩色多普勒引导下避开大血管亦可减少发生CNB需注意的问题穿刺点定位：因存在沿针道种植的可能性，穿刺点应尽量靠近肿块199细针穿刺

vs.

组织学活检需要细胞学专业人员依赖操作者和细胞学家的经(经验少者敏感性<60%)取材不足发生率高(肿物不可触及者达33％)明显的标本量不足假阴性率高可能出现假阳性无法标记病变部位不能确定组织学类型不能区分原位癌和浸润性癌不能准确判断ER,

PR,

HER2能够确定良性/恶性肿物的组织学类型，指导下一步治疗敏感性和特异性高于或与FNA相似帮助建立组织库可以提供预后信息获得免疫组化诊断可为术前治疗提供依据患者有充分的时间作治疗选择假阴性率和病理低估对小病灶取材不准确处理不当，可能出现针道转移细针穿刺vs.组织学活检需要细胞学专业人员能够确定良性/200三、真空辅助活检

（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成三、真空辅助活检（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成201真空辅助旋切术工作原理1. Position

probeunder

lesion在病灶下插入探针4. Transectioncompleted组织切割完毕2. Vacuum

tissueinto

aperture通过向下的真空把组织吸入真空槽5. Transporttissue运送组织样本3. Transect

tisse切割组织6. Marksite标记组织切割部位真空辅助旋切术工作原理1. Positionprobe202乳腺真空辅助活检乳腺真空辅助活检203真空辅助活检

（VAB）优缺点主要优势：定位精确，减少正常组织损伤标本量大，可完全切除小病灶避免反复穿刺，减少感染及种植转移可能利于亚临床乳腺病灶的诊断存在问题：一定的操作难度，费用较高受限于肿块位置远期疗效待循证医学进一步证实真空辅助活检（VAB）优缺点主要优势：204VAB适应证及禁忌证适应证：1、超声或X线检查BI-RADS

4-5级临床不可扪及乳腺病变活检2、超声或X线检查BI-RADS

2-3级，考虑良性肿块，年龄40岁以下妇女临床上可扪及肿块的切除性活检、治疗3、超声或X线检查BI-RADS

3级的临床不可扪及乳腺肿块，患者焦虑，可考虑活检绝对禁忌症：有凝血功能障碍者；相对禁忌症：（1）肿块位于乳头下方者；（2）肿瘤最大径>3cm；（3）肿瘤位于近胸骨缘；（4）病灶过于表浅者VAB适应证及禁忌证适应证：205VAB操作演示VAB操作演示206在彩色超声引导下，避免大血管区进针，减少血肿形成肿瘤过多过大，操作时间过长时，建议分两次进行超声帮助按压瘤体到活检窗，当无法吸出标本时，首先检查负压系统，其次检查活检枪是否堵塞，第三检查是否旋切刀需要更换肿瘤位于体表时，尽量在皮下以麻药分离皮肤和肿瘤，切割时超声探头按压要轻柔，防止割穿皮肤多个肿瘤切除时，应先切除较小深部的病变，注意麻药剂量双侧肿瘤应该使用不同的旋切刀有钙化灶、丰满型乳腺并质硬的肿瘤、松弛型乳腺并活动度好的肿瘤相对切除困难，容易损坏活检枪VAB注意事项在彩色超声引导下，避免大血管区进针，减少血肿形成VAB注意事207常见穿刺并发症形成原因预防措施局部血肿病灶周围血管较为丰富术后加压包扎移位或不紧残腔内活动性出血切除范围较大术前了解周围血管，术中避开血管在局麻药中加入少许肾上腺素术后即刻压迫止血弹力绷带加压包扎至少24小时避免剧烈运动皮肤损伤肿瘤距离皮肤近操作不当在病灶与皮肤间注局麻药物增宽间隙超声探头不要过于用力压在肿瘤表面将穿刺针凹槽旋转至侧对肿瘤切除病灶残留难以忍受手术或术中出血较多被迫中止手术等情况造成肿瘤残留病灶体积较大（>3cm）选择直径超过3.0cm的肿瘤

切除较大肿物时，在每一层面连续作扇形切除术前确定切除肿瘤的数量，手术前结束前核对气胸肿瘤位于乳腺深部，靠近胸大肌操作不当穿刺针尽量平行于胸壁避免粗暴操作如出现气胸，则放弃手术乳房凹陷手术后，病灶局部会有一个近似柱状的残腔，