心功能不全[1]

心功能不全诊断治疗进展,Tiredness疲乏Tachycardia(resting)心动过速Tachypnea呼吸加快Third heart sound（S3）Oliguria 少尿Reduced conscious level 意识水平下降HypotensionHepatomegaly 肝肿大Cool peripheries with peripheral cyanosis末稍水肿Cough 咳嗽,诊断早期心功能不全的重要线索,慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则,1慢性心力衰竭治疗的一般原则(1)对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或有害无益。(2)对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 (3)应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 (4)应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。,2利尿剂使用原则,(1)有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与(或) 阻滞剂合用。 (2)利尿剂使用既要达到缓解淤血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氮质血症与电解质紊乱。 (3)测量体重是调整利尿剂用量的主要依据(每日体重应减轻0.51.0kg)。 (4)体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加阻滞剂治疗的风险性(利尿剂不足)；而血容量不足(利尿剂过量)则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 (5)利尿剂抵抗的对策有：静脉用药；联合用药；短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；应停用非甾体类抗炎药。,3ACEI使用原则 (1)左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。 (2)应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 (3)部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命。 (4)ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 (5)为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50mg，1日3次；依那普利20mg日)，对收缩压3mgdl、血钾5.5mmolL者使用ACEl应十分谨慎。 (6)使用方法：开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药12周后复查血钾、肾功能。血钠70岁)或肾功能不全者剂量要减少。但少数房颤病人可能每日需0.3750.50mg才能满意控制心室率。,5肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位(1)适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。(2)两药应联合使用，单一用药无效。6血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与醛固醇拮抗剂的应用(1)目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。(2)ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经水肿者应换用ARB。(3)螺内酯(安体舒通)可降低级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好(每日25mg)，故推荐使用。,7阻滞剂治疗心力衰竭(1)所有病情稳定的级心功能不全患者如无禁忌症均应给予阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI合用。(2)应使病人了解开始服用时可有副作用，但大部分病人(约90)可耐受长期用药；要治疗23个月才可出现临床好转；即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。(3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。(4)应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。(5)注意三种副反应，即低血压；体液滞留心力 衰竭恶化；心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、 阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓50次分或出现度以上房室阻滞则应减量或停用阻滞剂。(6)宜选用亲脂性阻滞剂(Bisoprolol，Metoprolol， Carvedil01)，因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。,意大利专家组“5个W ”的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用阻滞剂提出”5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助(MaggioniAP，Heart 81：453，1999)(1)哪种(WHICH)病人合适使用? 任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF90次分；d.心力衰竭症状24个月。(3)哪种(WHICH)病人不大可能受益? a.PCWP(pcwp个，低血压，CI24个月；c.严重全心衰竭者SBP100mmHg，HR70次分。(4)哪种(WHICH)病人目前尚不清楚能否获益? a.老年病人(75岁)；b.心功能级；c.有合并病(症)糖尿病、肾功能衰竭等；d.无症状性左室功能不全；e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。(5)什么(WHAT)是禁忌证? a.严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞(PR028”)或度房室传导阻滞；b.HR50次分；c. SBP90mmHg；d.正在静脉注射正性肌力药(多巴酚丁胺、氨力农等)的病人。,总之，90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样(利尿剂、洋地黄、ACEl)发展为新五样，即前三种加上阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。,慢性心衰使用-阻滞剂的最新实施方案,候选人：或级心衰（BF60次/分，无高度房室传导阻滞者无-阻滞剂其他禁忌症者开始剂量：Carvedilol 3.125mg,q12hMetoprolol 5mg, q12h或12.5mg, q24h比索洛尔1.25mg, q24h,监 测： 用药后观察1-2小时血压（用药前50次/分，可继续用-阻滞剂 必要时考虑安置起搏器后用-阻滞剂,失代偿者的处理,首选利尿剂（速尿10-40mg/小时）持续静滴 尽可能不突然停用-阻滞剂 并用多巴胺或米利农（后者对使用-阻滞剂 的病人更为有益）,心衰症状体征加重的处理,1、充血症状加重 增加利尿剂和（或）减少-B剂量2、心率减慢 50次/min+症状加重-B剂量减半或停用 分析是否合用胺碘酮、地高辛 查心电图排除房室传导阻体3、无症状性低血压 一般不需减量4、症状性低血压 （1）如无充血症状体征则减少利尿剂用量 （2）出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况注意：除非绝对需要，否则不应突然停用-B,如何合理安全地使用阻滞剂,适应证：所有稳定的轻中度CHF病人 所有稳定的-CHF病人，尽早使用禁忌证： 1、支气管哮喘，COPD 2、PR0.16 3、心率60次/分 4、BP90/60mmHg选用保种-B？ 比索洛尔 1.25mg10mg/d 卡维地洛 3.12mg,Bid25-50mg 2/日 倍他乐克 6.25mg50mg 2/日,如何使用？1、Start low2、Double dose at not less than 2 weekly intervals(go slow)3、努力达到目标剂量，如不能做到，则用最大耐受量4、Some-B is better than no-B!5、监测BP,HR.临床情况6、每1-2周测血生化指标教育病人：1、详细说明治疗的可能效益（改善症状，提高生存率）2、需治疗3-6个月方能显效3、增加剂量过程中可能会出现短暂性症状恶化4、要复查体重（固定时间测定）,美多心安治疗 DCM1、治疗后1天 EF2、治疗30天 EF 恢复3、治疗3个月 EF4、EF，心脏缩小，重量外形恢复正常 临床使用指南1、心功能 级2、常见治疗+极不剂量-阻滞剂3、严密观察4、急性心梗 5、慢性冠心疾病start low go slow90%耐受,适应证：-级心功能不全病人禁忌证：有血管神经性水肿史者相对禁忌证：肾功能不会,ACEI治疗心衰指南,症状性或严重无症状性低血压（收缩压 6.0mmol/L或肌酐比用药前增加一倍或4mg/dl（354mol/L）应暂停ACEI，并应追踪肾功能，血钾。,螺内酯治疗心衰的使用原则,根据：RALES研究证实低剂量螺内酯治疗可明显降低级心功能病人的死亡率。适应证：所有症状性心功能不全病人禁忌证：1、明显肾功能不全（肌酐2.5mg/dl或220mol/L）2、高血钾症（K+5.0mol/L）,注意事项：药物相互作用：ACEI、ARB，保钾利尿剂非甾体抗炎药食用代盐酱油剂量：25mg/d 目标剂量：25-50mg/d如何使用：起始剂量25mg用药后1，4，8，12周测血生化；以后第6，9，12月各测1次如