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文档简介
心功能不全诊断治疗进展,Tiredness疲乏Tachycardia(resting)心动过速Tachypnea呼吸加快Third heart sound(S3)Oliguria 少尿Reduced conscious level 意识水平下降HypotensionHepatomegaly 肝肿大Cool peripheries with peripheral cyanosis末稍水肿Cough 咳嗽,诊断早期心功能不全的重要线索,慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则,1慢性心力衰竭治疗的一般原则(1)对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药,因其弊多利少或有害无益。(2)对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者,应认真评估手术治疗的可能性,而不应无休止地给予药物治疗。 (3)应避免并用非甾体类抗炎药,因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 (4)应严格掌握静脉输液指征,能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。,2利尿剂使用原则,(1)有充血症状者均应予以利尿剂,但必须与ACEI与(或) 阻滞剂合用。 (2)利尿剂使用既要达到缓解淤血症状又要消除体征,应注意勿导致低血压、氮质血症与电解质紊乱。 (3)测量体重是调整利尿剂用量的主要依据(每日体重应减轻0.51.0kg)。 (4)体液潴留可减弱ACEI的疗效,也增加阻滞剂治疗的风险性(利尿剂不足);而血容量不足(利尿剂过量)则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 (5)利尿剂抵抗的对策有:静脉用药;联合用药;短期并用多巴胺,多巴酚丁胺;应停用非甾体类抗炎药。,3ACEI使用原则 (1)左室收缩功能不全病人不论有无症状,ACEI治疗均能获益。 (2)应使病人知晓开始用药时可有副作用,但随后长期应用仍可能耐受。 (3)部分病人症状缓解不明显,但仍可延缓病情发展,从而延长寿命。 (4)ACEI不是救命药,它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 (5)为达到延长寿命的目的,应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50mg,1日3次;依那普利20mg日),对收缩压3mgdl、血钾5.5mmolL者使用ACEl应十分谨慎。 (6)使用方法:开始剂量要小,增加剂量要慢,临床观察要严,用药12周后复查血钾、肾功能。血钠70岁)或肾功能不全者剂量要减少。但少数房颤病人可能每日需0.3750.50mg才能满意控制心室率。,5肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位(1)适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。(2)两药应联合使用,单一用药无效。6血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与醛固醇拮抗剂的应用(1)目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI,故使用ACEI能够耐受且有效者,不需换用ARB。(2)ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经水肿者应换用ARB。(3)螺内酯(安体舒通)可降低级心功能患者死亡率,且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好(每日25mg),故推荐使用。,7阻滞剂治疗心力衰竭(1)所有病情稳定的级心功能不全患者如无禁忌症均应给予阻滞剂,并推荐与利尿剂、ACEI合用。(2)应使病人了解开始服用时可有副作用,但大部分病人(约90)可耐受长期用药;要治疗23个月才可出现临床好转;即使症状改善不明显,仍可延缓病情发展。(3)切勿在病情不稳定期给药,急性左心衰竭时严禁使用。(4)应很小量开始,很缓慢加量,很严密观察,且治疗后很缓慢显效。(5)注意三种副反应,即低血压;体液滞留心力 衰竭恶化;心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药,有时将ACEI、 阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓50次分或出现度以上房室阻滞则应减量或停用阻滞剂。(6)宜选用亲脂性阻滞剂(Bisoprolol,Metoprolol, Carvedil01),因其易透过血脑屏障,抑制交感神经传出冲动,从而减少猝死率,而亲水性Atenolol则无此作用。,意大利专家组“5个W ”的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用阻滞剂提出”5个W”的意见,这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助(MaggioniAP,Heart 81:453,1999)(1)哪种(WHICH)病人合适使用? 任何原因引起的扩张性心肌病,LVEF90次分;d.心力衰竭症状24个月。(3)哪种(WHICH)病人不大可能受益? a.PCWP(pcwp个,低血压,CI24个月;c.严重全心衰竭者SBP100mmHg,HR70次分。(4)哪种(WHICH)病人目前尚不清楚能否获益? a.老年病人(75岁);b.心功能级;c.有合并病(症)糖尿病、肾功能衰竭等;d.无症状性左室功能不全;e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。(5)什么(WHAT)是禁忌证? a.严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞(PR028”)或度房室传导阻滞;b.HR50次分;c. SBP90mmHg;d.正在静脉注射正性肌力药(多巴酚丁胺、氨力农等)的病人。,总之,90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样(利尿剂、洋地黄、ACEl)发展为新五样,即前三种加上阻滞剂和醛固酮拮抗剂,而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。,慢性心衰使用-阻滞剂的最新实施方案,候选人:或级心衰(BF60次/分,无高度房室传导阻滞者无-阻滞剂其他禁忌症者开始剂量:Carvedilol 3.125mg,q12hMetoprolol 5mg, q12h或12.5mg, q24h比索洛尔1.25mg, q24h,监 测: 用药后观察1-2小时血压(用药前50次/分,可继续用-阻滞剂 必要时考虑安置起搏器后用-阻滞剂,失代偿者的处理,首选利尿剂(速尿10-40mg/小时)持续静滴 尽可能不突然停用-阻滞剂 并用多巴胺或米利农(后者对使用-阻滞剂 的病人更为有益),心衰症状体征加重的处理,1、充血症状加重 增加利尿剂和(或)减少-B剂量2、心率减慢 50次/min+症状加重-B剂量减半或停用 分析是否合用胺碘酮、地高辛 查心电图排除房室传导阻体3、无症状性低血压 一般不需减量4、症状性低血压 (1)如无充血症状体征则减少利尿剂用量 (2)出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况注意:除非绝对需要,否则不应突然停用-B,如何合理安全地使用阻滞剂,适应证:所有稳定的轻中度CHF病人 所有稳定的-CHF病人,尽早使用禁忌证: 1、支气管哮喘,COPD 2、PR0.16 3、心率60次/分 4、BP90/60mmHg选用保种-B? 比索洛尔 1.25mg10mg/d 卡维地洛 3.12mg,Bid25-50mg 2/日 倍他乐克 6.25mg50mg 2/日,如何使用?1、Start low2、Double dose at not less than 2 weekly intervals(go slow)3、努力达到目标剂量,如不能做到,则用最大耐受量4、Some-B is better than no-B!5、监测BP,HR.临床情况6、每1-2周测血生化指标教育病人:1、详细说明治疗的可能效益(改善症状,提高生存率)2、需治疗3-6个月方能显效3、增加剂量过程中可能会出现短暂性症状恶化4、要复查体重(固定时间测定),美多心安治疗 DCM1、治疗后1天 EF2、治疗30天 EF 恢复3、治疗3个月 EF4、EF,心脏缩小,重量外形恢复正常 临床使用指南1、心功能 级2、常见治疗+极不剂量-阻滞剂3、严密观察4、急性心梗 5、慢性冠心疾病start low go slow90%耐受,适应证:-级心功能不全病人禁忌证:有血管神经性水肿史者相对禁忌证:肾功能不会,ACEI治疗心衰指南,症状性或严重无症状性低血压(收缩压 6.0mmol/L或肌酐比用药前增加一倍或4mg/dl(354mol/L)应暂停ACEI,并应追踪肾功能,血钾。,螺内酯治疗心衰的使用原则,根据:RALES研究证实低剂量螺内酯治疗可明显降低级心功能病人的死亡率。适应证:所有症状性心功能不全病人禁忌证:1、明显肾功能不全(肌酐2.5mg/dl或220mol/L)2、高血钾症(K+5.0mol/L),注意事项:药物相互作用:ACEI、ARB,保钾利尿剂非甾体抗炎药食用代盐酱油剂量:25mg/d 目标剂量:25-50mg/d如何使用:起始剂量25mg用药后1,4,8,12周测血生化;以后第6,9,12月各测1次如
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