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文档简介
泌尿系损伤,2017年08月泌尿外科业务学习,学习目标,掌握肾脏、输尿管损伤、尿道损伤、膀胱损伤的常见病因掌握肾脏、尿道损伤的主要临床表现掌握肾脏损伤的基本诊疗原则,泌尿男性生殖系损伤概论,泌尿男性生殖系损伤的发生频率: 男性尿道 肾 膀胱 输尿管及生殖系战时以肾损伤最为常见,泌尿男性生殖系损伤的特点: 解剖位置隐蔽 注意合并伤 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏,肾损伤,欧阳锋侧身避过他锋锐凌厉的掌风,抢到了他右侧,斗然间迎面一棒刺来,棒身晃动,似是刺向上盘,却又似向下三路缠打,一时竟尔难以断定。他心中一凛,左手向上挥格,同时右足横扫,不论对方如何变招,都可拆开。岂知黄蓉手中竹棒抖动,竟是疾打中盘腰眼。 第21回千钧巨岩岂知那公子右臂忽地穿出,将郭靖双臂掠在外门,左掌蓬蓬两拳,击在他腰眼之中。郭靖忙弯腰缩身,发掌也向那公子腰里打到。 第7回 比武招亲 【标准定位】在腰部,位于第四腰椎棘突下,旁开约3.5寸凹陷中。,位置:前面-后腹膜和腹腔脏器后面-腰大肌, 腰方肌和胸廓外侧-10-12肋骨内侧-脊柱肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜)肾血流量丰富, 占心排除量的1/4,病因,闭合性损伤: 引起80的肾损伤。开放性损伤: 常有合并伤。医源性损伤: 肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。,肾脏损伤的主要病理生理改变是什么?出血尿外渗,临床表现,出血休克、血尿、腰腹部肿块尿外渗疼痛、发热,临床表现,休克:失血性、创伤性休克。血尿:肾盂粘膜破裂时血尿明显。肾蒂损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正比。疼痛:腰腹部肿块发热,影像学检查,B超检查:简单、方便。CT:可显示肾损伤的程度及有无尿外渗,了解有无其它脏器损伤。IVU:了解肾损伤的程度,有无尿外渗及对侧肾功能情况。动脉造影(DSA):用于肾蒂损伤不能确诊者。,肾包膜下血肿,诊断,病史:腹部、背部、下胸及对冲伤外伤史。体格检查:有休克、腹部肿块。尿常规:血尿。影象学检查,治疗,紧急治疗:首先处理危及生命的合并伤、抗休克治疗。保守治疗。手术治疗。,保守治疗,绝对卧床休息24周。密切观察生命体征、腹部肿块、血尿颜色、血色素。补充血容量、热量、水电解质。抗生素。止血药、止痛剂。,手术治疗指征,开放性损伤;闭合性损伤 出现以下情况:活动性出血;肾血管损伤;严重肾裂伤;多发性肾裂伤;有尿外渗;有合并伤。,保守治疗时出现:1.抗休克后未见好转2.血尿逐渐加重,血红蛋白继续下降3.腰腹部增大,局部症状明显4.疑有腹腔内脏器损伤应立即手术探查,肾修补、下极切除术,第二节 输尿管损伤,病因,开放性手术损伤: 妇科手术、腹部外科手术时误伤。腔内器械损伤: 输尿管镜检查及碎石时损伤。外伤:少见。,病理,挫伤、粘膜撕脱: 输尿管狭窄。穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死: 尿外渗。钳夹、结扎: 梗阻。,临床表现,血尿:输尿管完全断离或结扎可无血尿。尿外渗:引起疼痛、包块。尿瘘梗阻症状:腰痛,发热。孤立肾或双侧输尿管经扎,可发生无尿。,诊 断,术后无尿:肾功能正常,术后突然 无尿。IVU:显示尿外渗,输尿管梗阻和狭窄。RPG:显示输尿管损伤的部位。CT和B超:显示尿外渗用输尿管梗阻 和狭窄引的积水。,治 疗,钳夹伤或小穿孔:双J管内引流或肾穿刺造瘘。输尿管被误扎: 切断后再吻合,置内引流。,输尿管断离、部分缺损者:,上段输尿管: 尽量无张力对端吻合,必要时游离肾脏下移,或行自体肾移植术。中下段输尿管: 行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣输尿管下段成形术或自体肾移植术。,晚期并发症的处理,输尿管狭窄: 扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭窄段剖开置管术。尿瘘: 应在伤后3个月行修复术。必要时行患侧肾切除术。暂时不能处理者,先行肾造瘘术。,第三节 膀胱损伤,病 因,开放性损伤: 常有合并伤。闭合性损伤: 多在膀胱充满时下腹部受高压或骨折片刺伤。医源性损伤: 膀胱镜检查及治疗,下腹部手术,妇科手术,产科损伤。,病 理,挫伤: 膀胱壁完整,无尿渗。膀胱破裂: 1、腹膜外型:多在膀胱空虚时膀胱前壁损伤,腹膜完整,尿外渗至膀胱周围、耻骨后、腹膜后。(骨折) 2、腹膜内型:多在膀胱充满时受压引起膀胱后壁或顶部破裂。引起腹膜炎。 自发性破裂(结核),膀胱破裂尿外渗,腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起,并有移动性浊音。腹膜外型破裂时为下腹痛,边缘性隆起,腹壁张力高。,诊 断,病史和体检:腹痛:腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起,并有移动性浊音。腹膜外型破裂时为下腹痛,边缘性隆起,腹壁张力高。血尿、排尿困难和休克:尿瘘:开放性损伤伤口与膀胱相通者。,导尿试验: 液体进出量差异较大时提示有膀胱破裂。 膀胱造影: 有尿外渗。,治 疗,膀胱挫伤: 导尿管引流或耻骨上造瘘。膀胱破裂: 尽早手术修补。 手术原则:尿流改道、闭合裂口、 充分引流。,第四节 尿道损伤,男性尿道解剖,男性前尿道损伤,病 因,尿道骑跨伤: 前尿道损伤最常见的原因,损伤尿道球部。医源性损伤: 尿道扩张、导尿等。开放性损伤: 狗咬伤,锐器伤,火器伤等。,病 理,尿道挫伤;尿道部分断裂;尿道完全断裂。,临床表现,排尿症状: 尿道外口滴血,血尿,排尿痛,排 尿困难。疼痛 受伤部位疼痛,放射痛,排尿时 加重。,下腹肌紧张耻骨上浊音(血肿)会阴血肿肛门血肿(提肛肌撕裂),尿外渗,球部断裂: 沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋,使会阴、阴囊、阴茎、下腹壁肿胀。阴茎部断裂: 如阴茎筋膜完整,尿外渗仅限于阴茎部。如阴茎筋膜破裂,尿外渗范围与球部断裂相同。,前尿道损伤尿外渗示意图,诊 断,病史、症状与体检: 骑跨伤或尿道操作史; 尿道出血,疼痛、排尿困难; 局部有血肿及尿外渗。诊断性导尿: 在受伤处受阻。尿道造影,治 疗,急救:压迫止血,抗休克,病情重,造瘘。尿道挫伤及轻度裂伤: 药物治疗和/或导尿管引流710天。尿道部分断裂: 导尿成功,留置1-2周;导尿失败,行尿道修补术尿道完全断裂: 经会阴尿道修补或断端吻合术,治 疗,经会阴尿道修补、吻合 恢复尿道连续性; 清除血肿; 充分引流尿外渗。,主要并发症尿道狭窄 尿道内切开术,定期行尿道扩张术或尿道吻合术。,男性后尿道损伤,骨盆骨折合并后尿道损伤发生率1.625%(M9.9%)骨盆骨折类型:稳定性:3处坐耻支骨折,单独髂骨骨折。不稳定性:4处坐耻支骨折,骨盆环前后弓骨折,四支骨折 Malgaigne 骨折,后尿道损伤机制,尿生殖膈是由位于盆底的肌肉和筋膜组成,膜部尿道穿过尿生殖膈,当骨盆骨折后发生移位,尿生殖膈同时移位,产生剪切样暴力,造成尿道损伤。 膜部尿道为易断裂部位,尿道球部、膜部交界,临床表现,休克 骨盆骨折致伤暴力较重,出 血多容易造成出血性休克。疼痛 下腹部压痛,肌紧张。排尿困难,尿潴留,尿道口流血等血肿和尿外渗,后尿道损伤尿外渗示意图,诊断,外伤史及临床表现: 受伤后不能排尿,尿道流血 ,尿道出血与伤情不一定成正比例;合并骨盆骨折: 骨盆挤压、分离试验阳性,提示不稳定骨盆;下肢缩短,但无长骨骨折,提示骨盆环移位。X-RAY确诊。,直肠指诊:前列腺浮于高位。,逆行尿道造影:显示断裂及外渗部位。,治疗原则,全身治疗: 防治休克 防治感染 治
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