纯音测听法、听力图及其临床意义新

纯音测定,第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科王锦玲,听力检查法,主观测听法 音叉检查 纯音听阈测听 耳蜗性及蜗后病变测听法 客观测听法 声导抗测听 听诱发电位 耳声发射,【纯音听阈测定】,一、目的 测定听力损失的类型； 确定听阈提高的程度（听觉的灵敏度）； 观察治疗效果和病程中的听阈变化。 是临床听力学中最基本、最常用的测听项目。,一个符合IEC-645要求的听力计，定期按GB4845-84校正听力零级，按规范测试要求(包括正确使用掩蔽)，所测得的听力图，能为临床诊断提供重要依据。 有时对儿童及不合作患者在0.5、1、2、4kHz任一频率用纯音反复测试所得真实可靠的听阈，其价值并不逊于客观测听结果，二者亦可相互验证。,二、基本概念 听觉系统可视为一频谱分析器。这种频率分析功能，虽主要在内耳及其后逐级中枢，但实质上是从外耳、中耳即巳开始。人们期望从听力图对耳聋进行定性、定量和定位诊断，实际上听力图更多的反映外耳、中耳及内耳的功能变化，因一侧大脑皮层病变，几乎不影响纯音听力图。,1.声阻抗与共振频率,外耳及中耳是从空气(低声阻)至内耳液体(高声阻)间一种阻抗匹配变压器，获得最佳频响效应。 外耳频响效应，典型共振峰位于2700Hz，振幅可达17dB.。 中耳结构借助于弧形鼓膜机制、听骨链杠杆作用及鼓膜与镫骨底板面积之比，完成阻抗匹配作用。,影响中耳传导的因素有三 质量(惯性成分)，劲度(弹性成分)，摩擦力(阻力成分)。 磨擦作用产生声阻(R)，质量(M)和劲度(S)作用结果产生声抗，三者相互作用形成声阻抗。 劲度在中耳传导系统中起主要作用。中耳劲度取决于鼓膜、鼓室气垫、听骨链、镫骨底板及内耳淋巴液的弹性。 劲度声抗的倒数即声顺，两者互成反比。,2.骨传导机制 包括位移式振动(惯性)、压缩式振动、颅骨-鼓室振动。 位移式振动可能是内耳的主要振动形式，前庭窗与圆窗的压力差与相位差是引起振动的根源，由于两窗间质量和劲度的差别，适应各种不同频率，造成不同的谐振范围，外耳、中耳、内耳不同病变可能出现不同的骨导听阈偏移。,位移式骨传导,挤压式骨传导,三、纯音听阈测定的临床意义 测定听力损失的类型； 确定听阈提高的程度； 观察治疗效果及病程中听阈变化。 必须具备三个条件 准确而符合标准的纯音听力计； 符合标准的隔音室； 经过严格训练的测试人员。,四、手控听力计的标准 国家计量法规，纯音听力计属国家强制检定的计量仪器，应按GB7583-87规定校准。 耳听检验 每天测试前，由听力正常固定测试者在低听级(1015dBHL)及高听级(气导(60dBHL，骨导40dBHL)处仔细辨别两个耳机在各测试频率有无失真，有无衰减器和声开关发出的瞬态声，及其它不应有的声音。,主观校准检验 对一名听力正常(每一测试频率都不超过25dBHL)稳定的受试者测一基准听力图，每周一次，将受试者测听结果与基准听力图对比，如任一频率的听级超过10dBHL，该听力计应停止使用，进行客观校准或基础校准。,客观校准检验 至少每三月校准一次，将听力计衰减调至70dBHL处，测量所有测试音的频率是否在规定范围内，如符合要求，分别测量两个耳机每个频率测试音的声压级，根据使用耳机型号，把测得的声压级与GB4858-84所规定的数值的数值进行比较。与校准纯骨GB1169-89导的标准零级按的数值进行比较。,GB8454-84纯音气导标准等效听阈声压级用9-A型耦合腔TDH3耳机(dB) ，Hz 125 250 500 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k40.5 25.5 11.5 7.0 6.5 9.0 10.0 9.5 15.5 13.0 纯音骨导标准等效听阈力级(GB11669-89) 以1uN为基准 骨导耳机位乳突部 频率Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 dB 67.5 58.0 42.5 31.0 30.0 35.5,下列情况，听力计应停用并行基础校准 一个或几个频率偏离大于标定值3%以上； 在70dBHL，测定一个或几个频率的声压级偏离GB4854-84所规定的数值，在5004000Hz大于3dB，在60008000Hz大于5 dB。 听到其他任何不应有的声音。基础校准 每两年进行一次， 校准程序按GB4854-84及IEC645要求进行。,五、测试环境 测听室的环境噪声，可使测试纯音受到掩蔽，听阈提高。故测听室内环境噪声的声压级按GB7563-87要求，不应超过规定的数值。 测试过程，测听室内不应出现无关事件或他人干扰。室温应在1535C，相对湿度在30%90%，定时换气。测试者能清楚看到被试者的行为，而被试者不应看到测试者的动作、仪器显示部分及测试结果。,六、测试步骤 测试前准备 耳镜检查 了解外耳道及鼓膜情况。 详细记录 包括姓名、年龄、听力计型号、日期，简单询问病史，从对答中了解受试者听力损失情况，初步了解听力损失程度。 仪器准备 电源接通后预热10分钟。 去除受试者眼镜、头饰、助听器等， 向受试者说明如何配合检查。,测试方法 先测较佳侧气导，从1kHz开始，后测2、3、4、6(8)kHz，再测125、250、500、1kHz。两次1kHz阈值差别大于10dB，应重测。如两倍频程频率阈值相差20dB应测半倍频。 骨导通常仅测0.254kHz。从250Hz开始。,上升法和升降法上升法为降10升5。以上升法常用。升降法为降5升5，反复35次。 气导耳机压瘪外耳道口，语言频率减少1520dB。 骨导耳机放在耳后不同位置，可相差20dB。,七、临床掩蔽问题 临床测听的掩蔽主要是对侧掩蔽，其目的是使非测试耳的听阈提高，而不影响或干扰测试耳的结果。 当测试耳声音过强时，声信号可经颅传至非测试耳的耳蜗，此现象称声音交叉。交叉听力是否产生，在于非测试耳耳蜗的骨导阈值。如测试声强减去耳间衰减值后大于骨导阈，则产生交叉听力。此时为非测试耳的反应，即影子曲线。,左耳听力曲线正常 右耳假阴性,赵方丹，男，13岁，右耳听力减退、耳鸣2天。被诊为分泌性中耳炎,13天后，经掩蔽纯音测听，示感音神经性聋（突发性聋）,掩蔽（masking） 1.气导听阈测听 气导测听听阈超过40dB时，另一耳应加掩蔽。如气导、骨导均测试，受试耳的听阈超过非测试耳骨导听阈40dB时，非测试耳应加掩蔽。临床上常用Hood听影掩蔽法，亦称平台法。,TE纯音 NTE噪声 50 30 60 40 70 代表 50最小有效掩蔽 70 真正 60 70 听阈 75最大有效掩蔽 75 80 80 85,掩蔽Hood听影掩蔽法,下述方法是用压耳式耳机给噪声，掩蔽噪声为窄带噪声。第一步 不加掩蔽测得受试耳的听阈，于 非测试耳给相当于该耳听阈级的有效掩蔽级窄带噪声，逐档加大噪声直至听不到测试音。,第二步 如纯音被掩蔽，则增加纯音级直至再听到纯音。第三步 加5dB噪声，如测不到测试音，加大测试音直至重新听到，重复这一步骤，直至连续二次加5dB噪声，而纯音不需加大仍可听到，这个在加了10dB噪声仍能听到的纯音级就是听阈级。,掩蔽2.骨导听阈测定 注意有无骨导振动器的经气放射和堵耳效应，乳突处平均振动触觉阈在250Hz约为40dB，额部约为30dB。 通常先测气导听阈级较佳耳的骨导，骨导测试时非测试耳都应掩蔽。第一步 受试者戴好骨导耳机，对侧耳戴气导耳机，先不加掩蔽噪声，测骨导听阈.,掩蔽第二步 于非测试耳加相当于该耳气导听阈级的有效掩蔽级的噪声，逐步加大噪声至听不到纯音，或噪声级超过测试音40dB。第三步 如噪声级比测试纯音高40dB仍能听到纯音，则这一纯音级即为骨导听阈级，如纯音被掩蔽则加大纯音级直至又能听到纯音。,掩蔽第四步 增加5dB噪声级，如测试音听 不到，则加大纯音直到重新听到纯音，重复这一步骤，直至连续2次加5dB噪声纯音级不改变仍能听到。 注意：掩蔽噪声可过度掩蔽或掩蔽不足受试耳。 目前，掩蔽一般用窄带噪声取50dB，白噪声取5070dB，必要时调整强度。,八、耳聋分型 发生于外耳、中耳及迷路骨性包囊的耳聋称传导性聋；发生于内耳者称感音性聋； 发生于螺旋神经节和听神经干段者称神经性聋；发生于蜗神经核以上到听觉皮层病变称中枢性聋；内耳以上病变常不能从听力图上加以区分，故统称感音神经性聋。 临床上，有必要借助其他一些测试方法鉴别病变在耳蜗抑蜗后。,九、纯音听力图分析要点,1确定是否真实可信。 2分析听力图时，除考虑外耳、中耳及内耳病变，还要考虑高级中枢功能、生理及心理状态。,500Hz以下为低频，5002000Hz为语频(中频)， 3000Hz以上为高频。 0dBHL代表正常人对不同频率纯音听阈的声压级的均值。 听力计各纯音信号保持允许失真程度的强度极限，称为最大输出。 从0dB到最大输出间的区域代表人耳听觉的动态范围。,十、听力损失分级 目前倡用言语频率500000Hz。零级以上3040dB范围，称听觉临界区域。 90dB 极重度听力损失，不能听懂大声喊话。,十一、临床具体运用 正常听力曲线 正常所测听阈与实际听力可有510dB差异，低频时差异可能更大。同一患者各次测定听阈差别不超过10dB者，不应视为听力有变化。只有相邻的两个以上频率的听阈高于或低于原来听阈10dB以上时，才能视为听力有改变。,正常听力曲线,三种耳聋类型的特征 传导性聋 气导曲线低频损失较高频区为甚，骨导听阈正常成接近正常。气导听阈在任何频率不于60dB，听力曲线平坦，无骤升骤降。 气骨导间距20dB者并非一定有传导性聋。气骨导间距在2030dB者为轻度传导性聋，最大者可达60dB，多为听骨链中断、中耳畸形或镫骨底板完全固定及外耳道闭锁等所致。,7岁 女 双侧分泌性中耳炎,14岁 男 左耳先天性中耳畸形,陈鑫 男 19岁 左耳先天性外耳道闭锁,46岁 女 右耳手术确诊耳硬化症,感音性聋 气、骨导曲线均相应下降，低频区听力较佳，越至高频区听力损失越重，气骨导曲线基本吻合或相差5dB。 听力曲线可骤升骤降，高频区可有V、U、W、斜坡、陡降。气导某些频率听阈损失可大于60dB，8kHz以上多不能感受。气、骨导曲线均呈谷状缺损或高频听力陡降者常示耳蜗性聋，常见于噪声、爆震、耳毒性聋。,76岁 女 感音神经性聋（血管纹萎缩）,69岁 男 老年性聋 缓降型,82岁 男 老年性聋 陡降型,52岁 男 中毒性聋（新霉素）,噪声性聋听力曲线,46岁 女 有明确来福枪噪声暴露史,44岁 男 有明确来福枪噪声暴露史,靖风玲 女 25岁 双耳耳硬化症 窗后型,梅尼埃病初期听力损失气骨导下降以低频为主。 重度感音性聋低频骨导听力比高频好，气骨间距可达3050dB，此系低频骨导振动感，不一定表示真正骨导听力，有谓“球囊听觉”现象。,47岁 男 梅尼埃病（左耳）,低频感音神经性聋，DPOAE正常，言语识别率不成比例低于纯音听阈（听神经病,auditory neuropathy）,DPOAE正常,中耳分析示中耳正常，感音神经性聋,孟永红，女，20岁，感音神经性聋 遗传性,孟永红，女，20岁，感音神经性聋 遗传性,蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄,蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄,混合性聋 兼双重特征。不仅骨导下降，气导听力损失更多，听力曲线可骤然起伏，气骨间距在低频区可大于15dB。常见于中耳炎并有噪声损伤或耳毒性、传导性聋晚期、局限性迷路损伤等。 表现低频以传导性聋为主，气骨导间有明显间距，而高频气、骨导均下降，二者间差异微小或消失。,左外耳道盯聍栓塞 混合性聋 ; 取出耵聍后呈感音神经性聋（双耳）,女 40岁 右耳慢性化脓性中耳炎 混合性聋,耳硬化症病灶累及耳蜗，多表现气骨导均下降，气骨导间有一定间距，骨导在2kHz下降呈Carhart切迹。如此种曲线发生于一侧，则应疑有中耳传音结构畸形存在。,46岁，女，手术确诊耳硬化症（右耳）,不同传导病变时纯音气导听力损失,质量因素(M)(比重、重量、惰性) 生理结构：鼓膜、听骨链、内耳淋巴液重量。病理因素：鼓膜肥厚、接触鼓膜的液体(潮湿膨胀的耵聍)、中耳积液或积脓、鼓膜成形术后鼓膜肿胀。听力损失：高频听力下降。,劲度因素(S)(僵硬度、弹性) 生理结构：中耳关节、韧带、鼓膜及肌肉张力，基底膜及圆窗的张力、内淋巴的弹性。病理因素：镫骨底板固定(早期)、听骨链粘连、中耳腔负压、非化脓性中耳炎早期、鼓膜内陷、梅尼埃病早期、膜迷路积水。听力损失：低频听力损失。,摩擦力因素(F)(阻力、粘滞性) 生理结构：中耳肌肉。病理因素：中耳肌肉摩擦力增大。听力损失：全频受累，尤以中频听力下降,中耳病变时的气导听力变化 经实验及临床观察，以语频计算， 单纯性鼓膜穿孔 穿孔面积为15%，平均听力损失11.6dB 穿孔面积为40%，平均听力损失22.0dB 穿孔面积为65%，平均听力损失26.9dB,中耳病变时的气导听力变化,鼓膜穿孔并有听骨链中断 在0.5kHz，平均听力损失43.1dB； 在1kHz， 平均听力损失37.1dB； 在2kHz， 平均听力损失32.6dB。,中耳病变时的气导听力变化 气导听力曲线呈低频为主的向上斜坡形 总平均损失38.8dB 其中包括: 鼓膜与前庭窗面积比作用消失26.5dB 听骨链杠杆作用损失约7.3dB 两窗间位相差损失约5dB 气骨导间距约7.311.5dB,中耳病变时的气导听力变化,当鼓膜全缺伴听骨链缺失 平均听力损失59dB; 其中包括: 鼓膜与前庭窗面积比作用消失26.5dB 听骨链杠杆作用中断损失约7.3dB 两窗间位相差抵消损失约16.2dB 气骨差距约39.8dB,中耳病变时的气导听力变化,当鼓膜完整而听骨链中断，听力损失55dB， 气骨导间距可达43dB。其中包括: 鼓膜丧失传导声能而损失17dB， 听骨链中断损失38dB。当鼓膜完整而听骨链中断并前庭窗封闭， 平均听力损失60dB， 气骨导间距可达53dB。,14岁 女 头部外伤史 手术证实听骨链中断,传导病变时骨导听阈变化 现已发现外耳、中耳病变亦可使骨导听阈发生变化。 当外耳道堵塞，如耵聍、异物、后天性外耳道闭锁，依阻塞情况可有不同骨导听力改变。单纯阻塞时，1000Hz以下骨导听阈下降1015dB。若同时附着于鼓膜形成负荷，可使500Hz骨导听阈下降20dB。,传导病变时骨导听阈变化,急性中耳炎时，如中耳腔有少量液体，二窗间压力差增加，使骨导听力下降；随液量增加，二窗间压力差反而减弱，骨导听阈上移。 慢性中耳炎病变，过去认为骨导听力下降完全属感音神经性聋，现已证明，除因中耳炎症和毒素累及内耳外，实际上许多纯传导病变引起的骨导变异可通过手术纠正或消除。临床应注意鉴别。,分泌性中耳炎治疗前后气、骨导变化,传导病变时骨导听阈变化,由于中耳病变复杂，需全面考虑阻塞、负荷、气压等影响质量和劲度的因素，因而改变谐振等条件，才能充分理解骨导听阈变化。 当中耳腔内积脓，存在炎性肉芽组织和胆脂瘤，不仅增加鼓膜负荷、听骨链振动质量，同时增加两窗间压力差和位相差，使骨导振幅加大，听阈下降。,錘骨固定病人手术前后气、骨导听力图,传导病变时骨导听阈变化,如同时鼓膜穿孔很小或无穿孔，中耳腔除有异常负荷，又处于负压状态，此时，400Hz以下骨导听阈上移，400Hz以上听阈反而下降。 耳硬化症，出现Carhart切迹，可能是在位移式振动时，2kHz位移最大。当前庭窗固定，2kHz振动出现位相落后，远远大于其它频率，此时听骨链振幅缩小，致使2kHz骨导听阈下降。,耳硬化症手术前后气、骨导听力图,11岁，男，手术确诊双侧先天性镫骨固定,传导病变时骨导听阈变化,若外耳道因炎性阻塞，伴中耳负压增加，如咽鼓管阻塞、中耳积液等，使骨导听阈降低，但负压又使其上移，二者相加，一般结果是堵塞增强了负压的骨导听力，骨导听阈下降，1000Hz以下可超过10dB。如听骨链损坏，中耳腔又处于负压状态，则骨导听阈上移。,传导病变时骨导听阈变化,综上所述，传导性病变时骨导听阈变化主要取决于三种作用：即负荷、外耳道阻塞、鼓膜两侧气压作用。 由于传音结构病变复杂，有时是单一作用，有时是多因素作用。分析听力图时，应根据上述声阻抗原理等，结合中耳病变综合分析，以得