糖尿病酮症酸中毒病案分析前

糖尿病酮症酸中毒,病案一,患者高丽红，女，38岁，农民。因“口干、多尿、多饮、消瘦1年余，加重伴恶心、呕吐、呼吸困难2天”于 2006年8月12日入院。,现病史：患者1年多前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，日小便10余次，日尿量2500ml，日饮水5磅余，无多食，但人渐消瘦（体重下降不祥），于2005年3月在玉溪市中医院住院，测空腹血糖15.77mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，经治疗好转出院。出院后予“诺和灵R 8u 3/日 + 诺和灵N 8-10u 睡前皮下注射”控制血糖，偶测空腹血糖7-10mmol/L。近半年停用胰岛素，改服“二甲双胍片0.5 2/日”。2天前无诱因感上述症状加重，且出现恶心、呕吐、呼吸困难，伴干咳，呕吐胃内容物4-5次/日，无咖啡样物，非喷射状，无腹痛，在当地卫生院住院治疗（不祥），症状无好转，急送我院，以“呼吸困难待查”收住我科。病程中无明显视力下降、四肢麻木、腹泻便秘交替、下肢浮肿等。近两天精神、饮食差，生活不能自理。近1年体重下降10余公斤。,既往史：20年前因“心悸、手抖、多汗”在我院确诊为“甲亢”，不规律服药，近期又开始服“抗甲亢”药物（不祥），诉仍有“心悸、手抖”等症状。个人史：无特殊。月经史：已停经2月。家族史：无类似疾病史。,体格检查,T36.8 P152次/分 R30次/分 BP174/136mmHg 神清 一般情况差，反应迟钝，可简单对答，平车推入，检查合作，呼吸急促，体型明显消瘦，皮肤粘膜无黄疸，浅表淋巴结无肿大。双眼-突，口唇轻度发绀，口唇、舌质干，舌体回缩，咽扁（-）。颈软，甲状腺大，质软，无触痛，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心界向左扩大，心律齐，心尖区闻及3/6SM，可触及震颤。腹呈舟状，腹肌稍紧，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），肠鸣音正常。双下肢不肿，下肢冰冷，四肢肌肉萎缩，双膝腱反射及双小腿皮肤针刺觉减退，双手颤（+）。,辅助检查,8月12日血电解质：K+5.0mmol/L Na+130mmol/L Cl-90mmol/L CO2P16mmol/L GLU26.2mmol/L 血AMS48U/L 尿Rt+10A: 尿GLU2+, KET3+ 心电图：窦性心动过速（161次/分）；肺性P波；左心室优势；继发性个别导联ST-T改变。,辅助检查,8月13日血电解质：K+4.4mmol/L Na+138mmol/L Cl-109mmol/L CO2P15mmol/L GLU16.2mmol/L BuN2.3 mmol/L Gap18.4 mmol/L 血Rt:WBC12.64109/L N74.21% L13.82% Hb121g/L PLT207109/L肝功：TP54.8 g/L ALB28.1 g/L G26.7 g/L AST43.0IU/L 余（-）。肾功：BuN2.5mmol/L Cr35.0umol/L,辅助检查,8月14日甲功:FT3 9.46pmol/L FT4 43.7pmol/L T3 0.93ug/L T4 124ug/L uTSH 0.004mIU/L Anti-Tg 2407IU/L Anti-TPO 2000IU/L。胸片：右中下肺炎变；右侧斜裂增厚、粘连。8月15日B超：甲状腺弥漫性肿大。,初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：,糖尿病酮症酸中毒,病案二,患者张兵琼，女，14岁，学生。因“头晕、恶心、呕吐7天，呼之不应8小时”于2005年11月16日16时收住神经内科。,查体：T35.4 P120次/分 R60次/分BP0/0mmHg 急性重病容，抬入病房，极度消瘦，面色苍白，四肢冰冷，眼眶凹陷，口唇、舌质干燥，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。舟状腹，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），肠鸣音正常。双下肢不肿。神经系统检查：中度昏迷，双侧瞳孔不等大（右侧3.5mm，左侧3.0mm），光反射存在，四肢无自主运动，肌张力减低，肌力无法检查，病理征阴性。院外血糖42.0mmol/L Na+149mmol/L Cl-113mmol/L,初步诊断：？,经神经内科给予706代血浆扩容、多巴胺升压、胰岛素降血糖、纠酸、抗炎、对症等治疗，血压上升BP100/60mmHg，压眶有反应。经我科会诊后19时20分转入我科。追问病史，无明显多尿、多饮、多食，但近期消瘦明显。无糖尿病家族史。,辅助检查,11月16日血电解质：K+4.7mmol/L Na+149mmol/L Cl-113mmol/L CO2P15mmol/L BuN12.6 mmol/L血气分析：PH6.90 HCO3-2.6 mmol/L血Rt:WBC31.53109/L N79.4% L15.2% RBC5.921012/L Hb164g/L PLT334109/L尿Rt+10A: 尿GLU4+, KET2+心电图：窦性心动过速（140次/分）；右心房负荷过重；继发性ST-T改变。入科时微量血糖Hi,辅助检查,11月17日血电解质：K+3.2mmol/L Na+144mmol/L Cl-116mmol/L CO2P12mmol/L11月18日肝功：TP47.8 g/L ALB29.8 g/L G18.0 g/L ALP178 IU/L AST48.0IU/L 余（-）。肾功：BuN7.7mmol/L Cr65.0umol/L11月20日：胸片：双肺未见渗出性病灶。11月24日：CT：头颅CT扫描未见异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。,如何诊断？如何处理？,出院诊断：？,糖尿病酮症酸中毒,病案三,患者彭庭荣，女，32岁，通海县农民。因“腹痛2天”于2005年11月15日15时30分收住普外科。曾在通海县医院外科住院，化验尿AMS2156U/L，GLU4+。腹部B超及X片未见异常。右下腹麦氏点诊断性穿刺（）。,我院急诊ECG：窦性心动过速（140次/分）；部分导联T波改变。B超：双肾轻度积水，双肾细小结石。腹部平片：腹部X线未见肠梗阻及空腔脏器穿孔之征象。血Rt: WBC35.51109/L N86% L4.4% RBC4.691012/L Hb141g/L PLT416109/L。血电解质：K+5.3mmol/L Na+123mmol/L Cl-101mmol/L CO2P8mmol/L GaP19.3mmol/L GLU72.7mmol/L BuN13.8mmol/L 血AMS155U/L 血浆有效渗透压329.3mmol/L。尿Rt+10A: 尿GLU4+, KET2+。于17时20分转入我科。,接收时:追问口干、多尿、多饮1周，腹痛2天伴恶心，无呕吐。接收时查体：T不升 P136次/分 R36次/分 BP130/85mmHg 神志模糊，呼之能应，不能对答，平车推入。体型消瘦，皮肤干燥，头面部、全身皮肤可见脱屑。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇、舌质干，舌体回缩。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹肌紧张，压痛、反跳痛（），肝脾触诊不清，腹水征