碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南

碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南,翻译并整理自： The management of multidrug-resistant Enterobacteriaceae Matteo Bassetti, Maddalena Peghin, and Davide Pecori,内容要点,多重耐药的肠杆菌科往往与 产ESBLs酶以及产碳青霉烯酶相关，这一现象也成为了全球性的威胁。现有的针对多重耐药的治疗推荐依据几乎都是从回顾性，非随机对照的研究中获得。本文主要介绍多重耐药肠杆菌所带来的挑战，以及专家对其治疗所提出的建议。为了抵制 CRE的威胁，对于产ESBLs以及MDR耐药菌中对美罗培南mic大于8小于16的感染，保守的碳青霉烯用药策略应该被考虑。运用抗生素的药代动力学和药效学将能使抗生素对CRE感染带来最大化的影响。针对ESBLs所致的耐药菌感染，酶抑制剂是碳青霉烯类药物最佳的代替品。最主要的例如哌拉西林他唑巴坦 MIC 16/4mg/ml 或更少。联合用药总体来说比单药治疗更加有效。,内容要点,耐药肺炎克雷伯对美罗培南MIC816mg 或更小时，碳青霉烯类药物可以在药物浓度监测前提下通过加大剂量，延长给药时间等方式，联合大剂量替加环素或多粘菌素，或氨基糖苷类药物进行治疗。耐药肺炎克雷伯对美罗培南MIC高于816mg/ l的情况时，碳青霉烯应该不再被推荐使用，一系列基于体外药敏的联合治疗方案应该被选择（多粘菌素，高剂量替加环素，磷霉素以及氨基糖苷类药物。）严格的感染控制措施以及心得治疗药物方案介绍,ESBLSb-lactams,碳青霉烯：既往认为产ESBL的治疗最佳方案就是碳青霉烯，这就使得在这类病人中处境变得两难。碳青霉烯已经很长时间的被选择用于ESBLs的感染治疗，大多数研究都证实了美罗培南和亚安培南的有效性，有少部分的研究则表明厄他培南将会是有限可选替代中的一种，因为其可以较上述两类碳青霉烯更好的防止耐药铜绿和鲍曼的选择与产生。但随着一些分型对厄他培南产生耐药，厄他培南被建议使用高剂量，长时间输注来应对体外药敏实验显示(MIC) 0.25mg/l 时的感染。酶抑制剂：内酰胺类药物联合酶抑制剂是治疗ESBLs的碳青霉烯类药物的替代方案。虽然没有强有力的证据证实，但在临床实践中，酶抑制剂被认为在治疗ESBLs时疗效欠佳。最近的部分研究显示相对于碳青霉烯类经验性用药，内酰胺类药物联合酶抑制剂治疗ESBLs 可能会导致接近两倍的死亡风险；但也有多中心，回顾性队列研究显示，当参照体外药敏数据敏感时，用内酰胺药物酶抑制剂治疗ESBLs,其疗效和碳青霉烯类药物一致。,经验性治疗,怀疑是隐形肠杆菌感染,严重感染当地流行爆发情况危险因素,怀疑ESBLs 耐药,怀疑碳青霉烯酶耐药,哌拉西林他唑巴坦阿米卡星庆大霉素碳青霉烯头孢洛扎他唑巴坦头孢他定阿维巴坦,碳青霉烯替加环素多粘菌素or磷霉素or庆大霉素头孢他定阿维巴坦,RISK FACTORS 风险因素,RISK FACTORS 风险因素,治疗推荐,用药推荐,派拉西林他唑巴坦：负荷剂量（4.5g in 1 h），随后维持剂量持续注射（16/2g 每24小时）美罗培南：负荷剂量（1g in 1h），随后维持剂量持续注射（1 g every 6 h in 6 h)厄他培南：维持剂量持续注射（500 mg 每6小时，4小时内完成）亚安培南：负荷剂量0.5或1g，一小时内注射完，维持剂量持续输注0.5g q6或1g q8 ，2小时内输入。替加环素：如果替加环素mic 0.5mg/l或更少时负荷剂量100mg 一小时内输注。随后维持剂量50mg q12. 如果替加环素mic 0.51mg/l时，负荷剂量200 mg 一小时内输注。维持剂量100mg q12。,肺克的基因分型及耐药类型,单药与联合,单药治疗与联合治疗,对产kpc酶的肺炎克雷伯治疗方案专家推荐（剂量调整推荐基于肾功能及体外药敏数据）,对产kpc酶的肺炎克雷伯治疗方案专家推荐（剂量调整推荐基于肾功能及体外药敏数据）,对产kpc酶的肺炎克雷伯治疗方案专家推荐（剂量调整推荐基于肾功能及体外药敏数据）,bInhaled antibiotic: colistin 2 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,对产kpc酶的肺炎克雷伯治疗方案专家推荐（剂量调整推荐基于肾功能及体外药敏数据）,bInhaled antibiotic: colistin 2 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,对产kpc酶的肺炎克雷伯治疗方案专家推荐（剂量调整推荐基于肾功能及体外药敏数据）,bInhaled antibiotic: colistin 2 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,注意事项,厄他培南：维持剂量500mg q6 持续输注4小时内输注完美罗培南：负荷剂量 2g一小时内输注完，维持剂量持续输注2g q8h 6小时内输注完替加环素：负荷剂量200 mg ，维持剂量100 mg q12h多粘菌素：负荷剂量 9 MU, 维持剂量4.5MU q12h庆大霉素：一天一次，或可阿米卡星15-20 mgkgday 代替多尼培南：维持剂量500mg q8 1小时内输注完复方新诺明：总剂量不变情况下，每6小时服用一次药敏试验：多粘菌素：MIC 2mg/l 以及更小：继续使用多粘菌素。Mic大于2mgl， 考虑体外敏感的其它抗生素。替加环素：mic 1mgl 或更小：继续使用替加环素，如果超过1mgl 考虑其它敏感抗生素。磷霉素：MIC 32mg/l 或更小，考虑磷霉素，大于 32mgl 考虑其它敏感抗生素。氨基糖苷类：对于庆大霉素，妥布霉素，mic 2mg 或阿米卡星mic 4时，考虑使用氨基糖苷类；否则考虑其它敏感抗生素,药物信息,碳青霉烯：KPC-Kp的MIC8-16时，考虑高剂量且延长输注时间的联合治疗（联合药敏敏感药物）。KPC-Kp的MIC 8-16时，碳青霉烯不推荐再继续使用。但在多粘耐药或碳青霉烯MIC 8-16时，双碳青霉烯治疗方案也是一个可能的治疗方式。,药物信息,替加环素疗效确切且耐受性好的选择替加环素mic 1mgl时，可作为联合治疗的选择。高剂量（负荷剂量200mg ，维持剂量100mg q12）当 mic 1 mgl时，我们建议将替加环素替换为利福平（10mgkgday），因为其被报道和多粘菌素有协同作用。,药物信息,氨基糖苷类药物庆大霉素联合碳青霉烯或替加环素作为治疗方案在治疗KPC-Kp 中扮演重要角色。庆大霉素等氨基糖苷类药物应避免与多粘菌素同时使用，因为这样会带来巨大的肾毒性风险。,药物信息,磷霉素对KPC-Kp 有较高的体外敏感率与美罗培南联合有效（临床证据有限）单药治疗下磷霉素极易耐药（4g q6剂量容易导致耐药）24gday剂量可以考虑使用在重症患者身上，以及预防耐药发生的情况下。必须注意，使用静脉注射磷霉素可能引起低钾血症和高钠离子浓度。所以磷霉素应谨慎使用在肝硬化以及心衰的病人。强烈建议使用静脉注射磷霉素的联合用药方案治疗MDR的肠杆科耐药菌，特别是复杂尿路感染患者以及脓毒症（sepsis）的患者。4g q4应被考虑用于防止耐药。（监控副作用下）,药物信息,多粘菌素多粘菌素有很高的敏感率肾毒性需要关注伴同